周柳青 周計(jì)雪 柳毅

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)[1],多繼發(fā)在既往有長期臥床、骨折、惡性腫瘤、下肢深靜脈血栓等基礎(chǔ)疾病的病人中[2]。目前抗抑郁藥與PTE的關(guān)系鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將2例長期服用抗抑郁藥、既往無PTE典型高危因素、第一次發(fā)生PTE后給予抗凝治療好轉(zhuǎn),停抗凝藥后再次復(fù)發(fā)PTE的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 病人女性,64歲,無業(yè)在家。既往有高血壓病史10余年,長期每天1次服用倍他樂克緩釋片47.5 mg治療,血壓控制在(108～126)/(68～80) mmHg之間。有抑郁癥病史20余年,長期每天1次服用帕羅西汀50 mg。1年半前因“暈厥”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“PTE”,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予華法林抗凝治療,治療6個(gè)月后復(fù)查CT肺動脈造影(CTPA),提示血栓吸收完全。半年前停用華法林抗凝治療。此次因“黑矇伴胸悶半天”入院,發(fā)病時(shí)無胸痛、咯血、呼吸困難,無外傷、骨折及長期臥床史。入院查體血壓:118/70 mmHg,神志清楚,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,雙下肢無水腫。心電圖:竇性心律,房性早搏。D-二聚體:4.26 mg/L;B型鈉尿肽前體:111.9 ng/L;血?dú)夥治?pH為7.405,二氧化碳分壓為40.9 mmHg,氧分壓為79.2 mmHg,氧飽和度為96.4%?？剐牧字贵w陰性。CTPA檢查:兩肺動脈段主干及雙側(cè)分支動脈多發(fā)肺栓塞。雙下肢血管超聲未見靜脈血栓。診斷:肺栓塞(復(fù)發(fā))低危組,抑郁癥。繼續(xù)予以抗抑郁癥治療,同時(shí)給予低分子肝素序貫華法林抗凝治療,根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整華法林使用劑量;抗凝治療中無咯血、消化道出血或顱內(nèi)出血等。3個(gè)月后復(fù)查CTPA提示血栓吸收完全,目前持續(xù)服用華法林抗凝治療。隨訪5年未見 PTE 復(fù)發(fā),且抑郁癥控制良好。

1.2 病例2 病人女性,79歲。既往有高血壓病史10余年,長期每天1次服用氨氯地平片 5 mg降血壓治療,血壓控制在(110～130)/(72～90) mmHg之間。抑郁癥病史10余年,長期每天1次服用舍曲林片50 mg。2年前外院診斷PTE,給予利伐沙班抗凝治療,6個(gè)月后復(fù)查CTPA提示血栓吸收完全,1年前停用利伐沙班抗凝治療。此次因“間斷頭暈、乏力1周,加重半天”入院,發(fā)病時(shí)無咳嗽及咯血,無胸痛及呼吸困難;無外傷、骨折及長期臥床史。入院查體血壓:124/76 mmHg,神志清,口唇無紫紺,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,雙下肢無水腫。D-二聚體:4.89 mg/L;B型鈉尿肽前體:83.62 ng/L?？剐牧字贵w陰性。雙下肢血管超聲未見靜脈血栓。CTPA檢查示:右側(cè)上、下肺動脈主干及分支多發(fā)充盈缺損,考慮肺栓塞。診斷:肺栓塞(復(fù)發(fā))低危組,抑郁癥。繼續(xù)給予抗抑郁藥物治療,同時(shí)給予利伐沙班抗凝治療,治療中無咯血、消化道出血或顱內(nèi)出血等。6個(gè)月后復(fù)查CTPA提示血栓吸收完全,目前持續(xù)每天1次服用利伐沙班 20 mg抗凝治療。隨訪4年未見PTE復(fù)發(fā),且抑郁癥控制良好。

2 討論

本組2例復(fù)發(fā)PTE病人年齡>60歲,無免疫相關(guān)疾病及易栓癥家族史,未發(fā)現(xiàn)PTE常見繼發(fā)性因素如骨折、近期手術(shù)、腫瘤、下肢深靜脈血栓(VTE)等,無慢性肝、腎、心功能不全,故不考慮常見繼發(fā)性PTE。有文獻(xiàn)指出,高血壓是肺栓塞發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3]。長期控制不達(dá)標(biāo)的血壓會使動脈血管彈性減低,血管內(nèi)皮功能障礙,內(nèi)皮下膠原纖維暴露,激活血管內(nèi)凝血途徑,血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),可能誘發(fā)血栓形成。本組2例病人既往血壓控制平穩(wěn),入院時(shí)測得血壓正常,考慮由高血壓原因引起的PTE可能性相對較低。2 例病人均患有抑郁癥病史數(shù)年,長期給予帕羅西汀、舍曲林等抗抑郁類藥物控制病情,而帕羅西汀、舍曲林屬于5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑,國外有個(gè)案報(bào)道顯示,5-HT再攝取抑制劑與深靜脈血栓形成(DVT)及靜脈血栓導(dǎo)致的血栓栓塞事件具有相關(guān)性[4]。Wu 等[5]發(fā)現(xiàn),5-HT 再攝取抑制劑有明顯的增加VTE的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)使用2種或更多種抗抑郁藥也會增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。并且有研究表明,使用抗精神病藥物可顯著增加VTE及PTE風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此,我們不能排除PTE的發(fā)生可能與長期口服抗抑郁類藥物有關(guān)。

本組病人在抗抑郁藥物治療中出現(xiàn)PTE復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn),PTE病人1年、2年P(guān)TE復(fù)發(fā)率分別為4.5%、7.3%[8];也有研究發(fā)現(xiàn),男性、高齡、高BMI、近端DVT、持續(xù)右心功能不全、抗凝療程不足、基礎(chǔ)心肺疾病、特發(fā)性PTE等可能使得PTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。另外有研究發(fā)現(xiàn),活動性腫瘤、抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是PTE復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10],但目前尚無與PTE復(fù)發(fā)相關(guān)的明確定論。本組病人無上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在停用抗凝藥物后出現(xiàn)PTE復(fù)發(fā)是否與抗抑郁藥物有關(guān),尚不明確。

2例病人均為老年人。研究顯示,年齡是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增長,VTE的發(fā)病率逐漸增高[11]。2例病人均為女性,可能因?yàn)榕圆∪巳菀壮霈F(xiàn)體內(nèi)激素水平異常,加上抗精神類藥物會增加垂體催乳素的分泌,導(dǎo)致高催乳素血癥。催乳素是血小板的激動劑,因而容易誘發(fā)血栓形成[12]。2例病人血D-二聚體水平均升高,D-二聚體是血栓中交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)志物[13]。一般認(rèn)為,D-二聚體陰性基本可以排除PTE,升高時(shí)須警惕PTE的發(fā)生[14-15]。本組2例病人均因D-二聚體水平升高行CTPA明確PTE。

因目前無應(yīng)用抗抑郁藥物出現(xiàn)PTE的后續(xù)治療方案的相關(guān)報(bào)道。對于抑郁癥病人抗抑郁藥物治療中發(fā)生PTE,是停用抗抑郁藥物還是更換抗抑郁藥物治療?抑或繼續(xù)原方案抗抑郁治療,同時(shí)給予長期口服抗凝藥物治療?我們綜合評估病人臨床表現(xiàn),選擇繼續(xù)原抗抑郁治療方案,同時(shí)給予長期口服抗凝藥物治療,隨訪4～5年,未發(fā)現(xiàn)血栓復(fù)發(fā),未見致命性顱內(nèi)出血或消化道出血等。因此,對于這類病人,我們認(rèn)為繼續(xù)原抗抑郁藥物治療方案,選擇長期抗凝藥物治療方案是可行的。

因抑郁癥臨床表現(xiàn)及抗抑郁藥物不良反應(yīng)等導(dǎo)致病人對外界事物反應(yīng)緩慢,病人不主動表達(dá)各種臨床癥狀,容易出現(xiàn)PTE誤診或漏診,故預(yù)防PTE的發(fā)生非常重要。病人家屬及臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉PTE的危險(xiǎn)因素,采取預(yù)防措施,包括鼓勵(lì)病人肢體鍛煉、穿彈性長筒襪等,對于高危病人給予預(yù)防性使用抗凝藥物治療。

綜上所述,目前對抗抑郁藥物與PTE關(guān)系的機(jī)制尚不清楚,有待進(jìn)一步研究。對于需要行長期抗抑郁藥物治療的老年抑郁癥病人,給予原抗抑郁藥物治療的同時(shí)給予長期抗凝藥物的治療方案是可行的。