邱紅艷 何謙 杜鎮(zhèn)鴻 劉飛 王治清

(1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610036;2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科超聲醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610036;3.三六三醫(yī)院胃腸胸外科,四川 成都 610041)

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)是指因甲狀腺激素合成分泌不足或其作用能力減弱,引起機(jī)體全身代謝性疾病,可分為亞臨床甲狀腺功能減退(Subclinical hypothyroidism,SH)與臨床甲狀腺功能減退[1]。SH通常表現(xiàn)較輕微甚至無特異性癥狀,在老年群體中有較高發(fā)病率,因其癥狀不典型、具有隱匿,容易出現(xiàn)漏診或誤診,但促甲狀腺激素(Thyroid-stimulating hormone,TSH)升高作為其典型的特征,導(dǎo)致其與患者的血脂代謝、血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈粥樣硬化等疾病關(guān)系密切[2-3]。心電圖是通過心電圖記錄受試者心臟在心動(dòng)周期電活動(dòng)變化技術(shù),不僅可以記錄心臟活動(dòng)變化,還可以輔助診斷心律失常、心肌梗死或缺血以及擴(kuò)張?jiān)龊竦燃膊?甲狀腺與心血管系統(tǒng)在胚胎發(fā)育時(shí)期就已存在密切關(guān)系,甲狀腺功能減退可能會(huì)促進(jìn)心血管疾病進(jìn)展[4];同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是含硫氨基酸,還是蛋氨酸的中間產(chǎn)物,對(duì)血管內(nèi)皮功能有直接作用,產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖以及血小板聚集,使機(jī)體的凝血狀態(tài)、纖維蛋白水平發(fā)生改變,增加栓塞、血管動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[5];25-羥維生素D[25-(OH)D]是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式,其水平紊亂可能參與各類心血管疾病的發(fā)生[6]。本研究探討老年SH患者血清Hcy、25-(OH)D以及心電圖變化,分析其與患者動(dòng)脈粥硬化的關(guān)系,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年6月核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的158例老年SH患者為研究對(duì)象。根據(jù)冠脈造影結(jié)果將患者分為動(dòng)脈粥樣硬化組(n=72)和動(dòng)脈正常組(n=86)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《成人甲狀腺功能減退癥狀診治指南》[7]中的SH診斷標(biāo)準(zhǔn):2～3個(gè)月重復(fù)測(cè)定血清TSH及FT4或TT4水平,TSH水平升高且FT4、TT4水平正常。②年齡>60歲。③初診且經(jīng)超聲排除結(jié)節(jié)、亞急性甲狀腺炎。④接受冠脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①腎、肝功能不全、惡性腫瘤以及其他代謝性疾病。②近1個(gè)月內(nèi)服用過利尿、降脂藥物者。③認(rèn)知功能障礙者。④腦卒中史。所有受試者均自愿參與本研究,簽署知情同意書,本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過醫(yī)院病例系統(tǒng)收集所有入組患者的性別、年齡、BMI、吸煙/飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、家族史等臨床資料。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)及方法 入院后抽取空腹靜脈血,一部分全血經(jīng)3 500 r/min離心,收集上清液并置于-20 ℃保存,血清指標(biāo)檢測(cè)在隨后6 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用日立7600-120型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、TG、HDL-C、LDL-C水平;采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)受試者甲狀腺功能指標(biāo)水平,使用儀器為德國(guó)羅氏生產(chǎn)COB AS-E601全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀,所用試劑盒購(gòu)于羅氏公司;采用電化學(xué)法檢測(cè)血清25-(OH)D水平,使用儀器為德國(guó)羅氏生產(chǎn)Cobas e411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀,所用試劑盒購(gòu)于羅氏公司;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Hcy水平,試劑盒購(gòu)于上海基免實(shí)業(yè)有限公司,所用儀器為南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HBS-1096C自動(dòng)酶標(biāo)儀。

1.2.3 心電圖檢查 采用FX-7402型12導(dǎo)聯(lián)同步自動(dòng)分析心電圖機(jī)檢測(cè)受試者心功能并記錄心電圖,根據(jù)《心電圖學(xué)》并由高資歷心電圖醫(yī)師對(duì)受試者心電圖結(jié)果進(jìn)行評(píng)估竇性心動(dòng)過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長(zhǎng)、ST-T改變、不完全性右束支阻滯、完全性右束支阻滯、I度房室傳導(dǎo)阻滯、II度房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 動(dòng)脈粥樣硬化組中年齡60～78歲,動(dòng)脈正常組年齡60～77歲。兩組受試者性別、年齡、吸煙/飲酒比例、高血壓比例、糖尿病、家族史比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);動(dòng)脈粥樣硬化組BMI、高脂血癥構(gòu)成率顯著高于動(dòng)脈正常組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of the two groups

2.2 兩組受試者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 兩組患者LDL-C、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);動(dòng)脈粥樣硬化組受試者的TC、TG、Hcy、TSH水平顯著高于動(dòng)脈正常組(P<0.05),HDL-C、25-(OH)D水平顯著低于動(dòng)脈正常組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組受試者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較Table 2 Comparison of laboratory index levels of the two groups

2.3 兩組患者心電圖異常結(jié)果比較 兩組患者心電圖異常結(jié)果比較顯示動(dòng)脈粥樣硬化組受試者中竇性心動(dòng)過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長(zhǎng)、ST-T改變、不完全性右束支阻滯構(gòu)成比例顯著高于動(dòng)脈正常組(P<0.05),見圖1、表3。

圖1 老年SH患者心電圖檢查結(jié)果Figure 1 ECG results of elderly SH patients注:A.病例1:不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;B.病例2:竇性心動(dòng)過緩、間歇性二度II型房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;C.病例3:竇性心動(dòng)過緩、左心室高電壓;D.病例4:竇性心律、I度房室傳導(dǎo)阻滯;E.病例5:竇性心律、完全性右束支阻滯;F.病例6:竇性心律、左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓;G.病例7:竇性心律、ST-T改變。

表3 兩組受試者心電圖異常結(jié)果比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of ECG abnormal results between the two groups

2.4 老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析 以老年SH是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(無=0;是=1)為因變量,Hcy(<12.16 μmol/L=0;≥12.16 μmol/L=1)、25-(OH)D(≥21.28 mg/mL=0;<21.28 mg/mL=1)、心電圖是否異常(無=0;是=1)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:Hcy≥12.16 μmol/L、25-(OH)D<21.28 mg/L、心電圖異常均為老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表4 老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of coronary atherosclerosis in elderly SH patients

2.5 血清Hcy、25-(OH)D水平診斷老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的ROC分析 以老年SH患者冠狀動(dòng)脈狀態(tài)(動(dòng)脈粥樣硬化=1、動(dòng)脈正常=0)作為ROC曲線分析的狀態(tài)變量,以血清Hcy、25-(OH)D為ROC曲線分析檢驗(yàn)變量,ROC結(jié)果顯示:血清Hcy、25-(OH)D評(píng)估患者動(dòng)脈粥樣硬化的曲線下面積分別為0.797、0.741,最佳臨界值分別為12.16 μmol/L、21.28 mg/mL,見表5、圖2。

圖2 Hcy、25-(OH)D水平診斷老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的ROC曲線Figure 2 ROC curve of Hcy and 25 - (OH) D levels in diagnosis of coronary atherosclerosis in elderly SH patients

表5 Hcy、25-(OH)D水平診斷老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的效能Table 5 Effectiveness of Hcy and 25 - (OH) D levels in diagnosing coronary atherosclerosis in elderly SH patients

3 討論

SH是以TSH水平顯著升高、FT3與FT4水平在正常范圍為主要特征的疾病,全球SH發(fā)生率約為1.3%～10.0%,其發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高,老年人群發(fā)病率為5.7%～20.0%[8-9]。隨著年齡增長(zhǎng),下丘腦-垂體-甲狀腺軸會(huì)發(fā)生改變,引起TSH對(duì)促甲狀腺激素釋放激素的反應(yīng)降低,導(dǎo)致TSH水平升高;此外,隨著年齡增長(zhǎng),甲狀腺產(chǎn)生T3、T4能力降低,引起T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3速度減慢,引起T3含量降低,削弱垂體TSH抑制作用,最終也會(huì)引起TSH含量升高[10-11]。既往研究[12]顯示,SH可促進(jìn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層的厚度增加與動(dòng)脈斑塊形成,還可以通過影響脂代謝異常、血管內(nèi)皮功能損傷、炎性反應(yīng)、Hcy水平升高,從而增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。由此推測(cè),SH并發(fā)不良心血管事件可能與TSH水平有關(guān)。

本研究通過比較兩組受試者心電圖異常情況,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化組患者中竇性心動(dòng)過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長(zhǎng)、ST-T改變、不完全性右束支阻滯構(gòu)成比例顯著高于動(dòng)脈正常組,這可能與此類患者機(jī)體甲狀腺激素分泌水平降低,減弱了心臟組織對(duì)兒茶酚胺的敏感性,降低兒茶酚胺的作用效應(yīng),使交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮性活性受到抑制,引起心肌收縮能力減低與心率減緩[13],從而引起老年SH患者竇性心動(dòng)過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長(zhǎng)等異常變化。由此推測(cè),部分老年SH患者出現(xiàn)心電圖異?？赡芘c甲狀腺激素分泌降低有關(guān)。Hcy是甲硫氨酸的含硫氨基酸代謝產(chǎn)物,可以介導(dǎo)氧自由基[14]、炎癥因子合成[15],可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮發(fā)生損害[16],引起慢性炎癥浸潤(rùn)。有研究[17]認(rèn)為Hcy水平升高是引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,急性缺血性腦卒中死亡患者血清Hcy水平顯著高于存活者,Hcy含量顯著升高在損傷內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí),還會(huì)阻礙血管平滑肌細(xì)胞中的鎂離子產(chǎn)生,增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。維生素D缺乏與多種免疫性疾病發(fā)生有關(guān),在體內(nèi)具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝與維持機(jī)體骨健康作用[18],對(duì)免疫系統(tǒng)[19]、細(xì)胞增殖與分化[20-21]、糖代謝[22]具有調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示動(dòng)脈粥樣硬化組TC、TG、Hcy水平與高脂血癥構(gòu)成比率、BMI水平顯著高于動(dòng)脈正常組,HDL-C、25-(OH)D水平顯著低于動(dòng)脈正常組。TSH水平升高會(huì)引起機(jī)體血脂代謝紊亂,誘導(dǎo)高凝血狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷,增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn),提高心電圖異常發(fā)生率[23-24]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),血清Hcy、25-(OH)D評(píng)估患者動(dòng)脈粥樣硬化的曲線下面積分別為0.797、0.741,最佳臨界值分別為12.16 μmol/L、21.28 mg/mL,而通過多因素Logistic回歸分析結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí),Hcy、25-(OH)D、心電圖異常均是老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[25]認(rèn)為SH者血清TSH與25-(OH)D水平呈負(fù)相關(guān),認(rèn)為SH者存在維生素D營(yíng)養(yǎng)異常與多種心血管疾病危險(xiǎn)因素異常。因此對(duì)于老年SH患者應(yīng)密切關(guān)注血清Hcy、25-(OH)D水平及心電圖異常狀況,有利于避免不良心血管事件的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示,老年SH患者存在血脂代謝異常與心電圖異常,并且合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者血清25-(OH)D水平呈現(xiàn)降低趨勢(shì),而血清Hcy水平呈升高趨勢(shì),血清Hcy、25-(OH)D水平、心電圖異常是老年SH患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可輔助臨床診斷,但本研究不足之處在于納入病例較少,且未對(duì)患者進(jìn)行隨訪進(jìn)一步探究Hcy、25-(OH)D及心電圖改變與老年SH患者不良心血管病的發(fā)生關(guān)系,還需要大樣本多中心來證實(shí)本研究結(jié)果。