權祥菊 楊卓加 張生林 崔靈潔 安金芳

(青海大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科,青海 西寧 810000)

妊娠期高血壓疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)是妊娠20周后首次出現(xiàn)的孕產(chǎn)婦妊娠期特有疾病,常以高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀為主要特征[1-2]。HDCP產(chǎn)婦全身小血管痙攣,可出現(xiàn)全身各器官病理生理功能變化,其中腎小球毛細血管內(nèi)皮下纖維蛋白堆積、內(nèi)皮細胞腫脹、空泡等急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)表現(xiàn),嚴重時可造成腎衰竭,導致早產(chǎn)、低體重兒、圍產(chǎn)兒死亡等不良妊娠結局[3-4]。因此,尋求可靠的指標對HDCP產(chǎn)婦AKI嚴重程度進行快速判斷,有利于臨床及時對其制定實施有針對性的治療方案,對改善HDCP妊娠結局具有重要意義。血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及尿酸(UA)是經(jīng)腎臟排泄處體外的肌肉、血液代謝產(chǎn)物,可有效反映AKI[5-6]。既往有研究[7]報道上述指標對HDCP產(chǎn)婦并發(fā)AKI的診斷價值,但少見孕中期血清Scr、BUN及UA水平與HDCP產(chǎn)婦AKI程度關系的報道。本研究探討HDCP產(chǎn)婦孕中期血清Scr、BUN及UA水平變化及與AKI嚴重程度的相關性,旨在為HDCP產(chǎn)婦疾病進展評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2022年1月青海大學附屬醫(yī)院收治的104例HDCP產(chǎn)婦。根據(jù)急性透析質(zhì)量指導組(ADQI)推薦標準將納入的104例HDCP產(chǎn)婦分為AKI組(36例)和非AKI組(68例),另隨機選取同期于本院行常規(guī)產(chǎn)檢的52例健康妊娠女性納入健康對照(Healthy control,HC)組。HDCP并發(fā)AKI診斷標準[8]:48 h內(nèi)Scr較基礎值升高1.5倍以上,或排除其他因素導致的持續(xù)6 h尿量低于0.5 mL/kg·h。根據(jù)AKI的RIFLE(Risk,Injury,Failure,Loss,and End-stage kidney)標準將AKI組HDCP產(chǎn)婦分為輕度AKI組(21例)和中重度AKI組(15例)。RIFLE嚴重程度判斷標準[9]:根據(jù)血清Scr、腎小球濾過率和尿量分級:①輕度AKI:以48 h內(nèi)Scr較基礎值升高2倍以上,腎小球濾過率下降50%以上,排除其他因素導致的持續(xù)12 h尿量低于0.5 mL/kg·h。②中重度AKI:以48 h內(nèi)Scr較基礎值升高3倍以上,腎小球濾過率下降75%以上,排除其他因素導致的持續(xù)24 h尿量低于0.3 mL/kg·h或無尿時間超過12 h。納入標準:①符合HDCP診斷標準[10]。②孕21～28周。③均為自然受孕且為單胎妊娠。④臨床資料完整。排除標準:①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫相關性疾病。②原發(fā)性高血壓。③合并糖尿病、慢性腎炎;既往有尿路感染病史。④合并惡性腫瘤或心理精神疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》醫(yī)學研究的相關倫理準則?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 檢測方法 采集所有受檢者均于孕21～28周檢查空腹清晨靜脈血3 mL,加入EDTA抗凝管,離心后分離血清,置-80 ℃低溫冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩Ｊ褂萌詣由治鰞x檢測血清Scr、BUN及UA 水平。血清Scr 、BUN、UA正常參考值范圍:BUN為2.9～7.5 mmol/ L;Scr:成人男性53～106 μmol/L,成人女性44～97 μmol/L;UA:成人男性:266～422 μmol/L,成人女性178～340 μmol/L。試劑盒由試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司生產(chǎn),所有操作均嚴格按照使用說明書進行。

1.3 觀察指標 比較AKI組、非AKI組和HC組產(chǎn)婦血清Scr、BUN及UA 水平;不同AKI嚴重程度HDCP產(chǎn)婦血清Scr、BUN和UA水平。

2 結果

2.1 AKI組、非AKI組和HC組一般資料比較 一般資料中的AKI組年齡22～35歲,平均(26.64±2.91)歲,初產(chǎn)16例,經(jīng)產(chǎn)20例,孕周21～28周,平均(22.03±1.45)周。非AKI組年齡22～35歲,平均(26.53±2.86)歲,初產(chǎn)31例,經(jīng)產(chǎn)37例,孕周21～28周,平均(22.11±1.40)周。HC組年齡22～35歲,平均(26.51±2.85)歲,初產(chǎn)23例,經(jīng)產(chǎn)29例,孕周21～28周,平均(22.14±1.49)周。3組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)史、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 AKI組、非AKI組和HC組產(chǎn)婦血清Scr、BUN和UA水平比較 AKI組、非AKI組和HC組產(chǎn)婦血清Scr、BUN和UA水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);AKI組血清Scr、BUN和UA水平顯著高于非AKI組和HC組(P<0.05);非AKI組血清Scr、BUN和UA水平高于HC組(P<0.05)。見表1。

表1 AKI組、非AKI組和HC組產(chǎn)婦血清Scr、BUN和UA水平比較Table 1 Comparison of serum Scr, BUN and UA levels among AKI group, non-AKI group and HC group

2.3 血清Scr、BUN和UA水平對HDCP并發(fā)AKI的診斷價值 將血清Scr、BUN和UA設置為檢驗變量,以AKI和非AKI為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線分析血清Scr、BUN和UA對HDCP并發(fā)AKI的診斷價值。結果顯示,血清Scr、BUN和UA診斷HDCP并發(fā)AKI的曲線下面積(AUC)分別為0.843、0.755和0.847,截斷值分別為53.04 μmol/L、4.81 mmol/L和349.35 μmol/L,血清Scr、BUN和UA聯(lián)合檢測診斷HDCP并發(fā)AKI的AUC為0.876。見圖1、表2。

圖1 血清Scr、BUN和UA預測HDCP并發(fā)AKI的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum Scr, BUN and UA for predicting AKI

表2 血清Scr、BUN和UA預測HDCP并發(fā)AKI的ROC特征Table 2 ROC Characteristics of serum Scr, BUN and UA for predicting AKI

2.4 不同AKI嚴重程度HDCP產(chǎn)婦血清Scr、BUN和UA水平比較 中重度AKI組血清Scr、BUN和UA水平均明顯高于輕度AKI組(P<0.05),見表3。

表3 不同AKI嚴重程度HDCP產(chǎn)婦血清Scr、BUN和UA水平比較Table 3 Comparison of serum Scr, BUN and UA levels in HDCP puerperae with different severity of AKI

2.5 血清Scr、BUN和UA水平與HDCP產(chǎn)婦AKI程度的相關性Spearman相關性分析結果顯示,Scr、BUN、UA與HDCP產(chǎn)婦AKI程度呈正相關(r=0.312、0.425和0.356,P<0.05),見表4。

表4 血清Scr、BUN和UA水平與HDCP產(chǎn)婦AKI程度的相關性分析Table 4 Correlation between serum Scr, BUN, UA levels and AKI severity

3 討論

HDCP是妊娠中后期產(chǎn)婦常見的以廣泛血管損傷為特征的妊娠期并發(fā)癥,常由全身小動脈痙攣導致的血管狹窄和外周血管壓力增高引起,可導致產(chǎn)婦腎小管重吸收能力降低引起AKI,嚴重時甚至可造成腎衰竭[11-12]?？婈傻萚13]研究顯示,AKI的嚴重程度是影響產(chǎn)婦及胎兒安全的危險因素。因此,采取有效的指標對不同病情程度的HDCP產(chǎn)婦AKI程度進行監(jiān)測,有利于臨床診療方案的制定。

本研究中AKI合并HDCP為急驟進行性氮質(zhì)血癥伴少尿,結合相應臨床表現(xiàn)和實驗室檢查為主,占比34.62%。根據(jù)醫(yī)院產(chǎn)科患者管理制度方案進行分類管理,對未合并AKI的HDCP患者給予積極治療原發(fā)病、維持體液平衡、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等處理,及時控制高血壓和各種誘因。對AKI合并HDCP患者則在常規(guī)處理的基礎給予腎臟替代透析療法,期間密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì),必要時促進分娩,以減少母嬰死亡率。本研究結果顯示,AKI組HDC產(chǎn)婦孕中期血清Scr、BUN和UA水平顯著高于非AKI組和HC組,說明HDCP并發(fā)AKI產(chǎn)婦血清Scr、BUN和UA等腎功能指標水平呈現(xiàn)顯著增高趨勢。Scr、BUN和UA是臨床常見的腎功能指標,分別是肌肉組織、蛋白質(zhì)和嘌呤代謝的產(chǎn)物,主要通過腎臟排出體外[14-15]。正常妊娠時,腎血流量增加,腎小球濾過率增高,產(chǎn)婦可表現(xiàn)為血清Scr、BUN和UA等腎功能指標水平降低表現(xiàn)[16-17]。HDCP產(chǎn)婦常因收縮壓、舒張壓顯著升高,引起全身小血管痙攣,使腎血流量減少,導致腎功能異常,出現(xiàn)血清Scr、BUN和UA水平顯著升高[18-20]。ROC曲線分析結果顯示血清Scr、BUN和UA診斷HDCP并發(fā)AKI的AUC分別為0.843、0.755和0.847,截斷值分別為53.04 μmol/L、4.81 mmol/L和349.35 μmol/L,敏感度和特異度尚可。血清Scr、BUN和UA聯(lián)合檢測診斷HDCP并發(fā)AKI的AUC為0.876,特異度為75.89%,敏感度為92.65%,與血清Scr、BUN和UA三項單獨檢測比較,其敏感度明顯增高,而特異度明顯降低。以上結果提示血清Scr、BUN和UA聯(lián)合檢測對HDCP并發(fā)AKI具有較好的診斷敏感性和診斷價值,提示血清Scr、BUN和UA水平可作為HDCP并發(fā)AKI的敏感預測指標,對HDCP產(chǎn)婦并發(fā)AKI的評估防治具有重要意義。

本研究根據(jù)RIFLE分級標準評估并發(fā)AKI組產(chǎn)婦病情嚴重程度,對比不同AKI程度產(chǎn)婦孕中期血清Scr、BUN和UA水平變化情況。結果顯示中重度AKI組血清Scr、BUN和UA水平均明顯高于輕度AKI組,說明血清Scr、BUN、UA水平可隨HDCP產(chǎn)婦AKI嚴重程度呈現(xiàn)顯著升高趨勢。AKI嚴重程度的檢測指標常給予腎小球的濾過及腎小管的重吸收過程變化情況,表現(xiàn)為尿蛋白質(zhì)排出量增多。HDCP并發(fā)AKI可造成腎單位萎縮、腎小動脈硬化等表現(xiàn),進一步引起血壓升高,使腎衰竭的風險顯著增高,引起血清Scr、BUN和UA水平升高[21-23]。本研究采用Spearman相關性分析血清Scr、BUN、UA水平與HDCP產(chǎn)婦AKI嚴重程度的相關性,結果顯示Scr、BUN、UA與HDCP產(chǎn)婦AKI嚴重程度顯著正相關,提示臨床可根據(jù)上述指標血清含量變化情況對HDCP產(chǎn)婦AKI嚴重程度進行判斷,并及時采取有效干預措施,以改善產(chǎn)婦妊娠結局。肖雪等[24]發(fā)現(xiàn),血清Scr是危重癥孕產(chǎn)婦并發(fā)AKI的危險因素,周敏等[25]發(fā)現(xiàn),血清Scr與高血壓并發(fā)AKI嚴重程度有關,與本研究結果類似,說明高水平的BUN、Scr和UA于AKI嚴重程度相關,臨床應重點關注血清Scr、BUN和UA水平顯著升高的HDCP產(chǎn)婦。

本研究提示,HDCP并發(fā)AKI產(chǎn)婦孕中期血清Scr、BUN和UA水平升高,血清Scr、BUN和UA聯(lián)合檢測對HDCP產(chǎn)婦并發(fā)AKI具有一定的診斷價值。HDCP產(chǎn)婦孕中期血清Scr、BUN和UA水平變化與AKI病情嚴重程度有關。本研究不足之處在于未對血清Scr、BUN和UA水平與HDCP產(chǎn)婦妊娠結局相關性進行深入分析,后續(xù)仍需加大樣本量進一步研究驗證,但仍為基層醫(yī)院的HDCP產(chǎn)婦醫(yī)療診治服務提供了一定的借鑒經(jīng)驗,提示基層醫(yī)院將血清Scr、BUN和UA水平作為預測HDCP產(chǎn)婦AKI嚴重程度的重要指標,對基層醫(yī)院發(fā)展起到推動作用。

4 結論

本研究結果提示,HDCP并發(fā)AKI產(chǎn)婦孕中期血清Scr、BUN和UA水平升高與AKI病情嚴重程度呈正相關。