張小玲 趙玉杰 劉敏龍 周麗 郭蕾 馬琪

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710004;2.西安大興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710016)

隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重,老年膿毒癥患者逐年增加。在美國(guó),超過(guò)65歲的老年人群占所有膿毒癥患者的58%～65%[1]。且老年膿毒癥治療的醫(yī)療支出呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]。人類免疫功能隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)衰退[3],表現(xiàn)晚期分化增多,T淋巴細(xì)胞增殖能力降低,免疫功能下降,稱為免疫衰退。研究[4]顯示,免疫衰退與人類免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒和結(jié)核菌等感染疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸有關(guān)。查閱文獻(xiàn),有關(guān)免疫衰退與老年膿毒癥的研究報(bào)道較少。CD28-及CD57+是T淋巴細(xì)胞免疫衰退的標(biāo)志[4],本研究檢測(cè)老年膿毒癥患者外周血CD8+T淋巴細(xì)胞的CD28和CD57表達(dá),分析其與老年膿毒癥患者病情及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015年2月—2016年8月收治的老年膿毒癥患者(年齡≥60歲)75例,行回顧性隊(duì)列研究。依據(jù)ICU結(jié)局將納入患者分為存活組(n=54)及死亡組(n=21)。納入標(biāo)準(zhǔn):①住院時(shí)間超過(guò)24 h。②膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年發(fā)表的國(guó)際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 排除標(biāo)準(zhǔn):①入院后24 h內(nèi)出院或死亡。②膿毒癥合并血液系統(tǒng)疾病、HIV感染、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、長(zhǎng)期服用激素和自身免疫系統(tǒng)疾病患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 記錄患者基本信息,高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥,臨床結(jié)局,診斷膿毒癥時(shí)急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(PACHE Ⅱ)評(píng)分及序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分。診斷膿毒癥當(dāng)天采集患者外周靜脈血4 mL,密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞,細(xì)胞凍存液保存,程序降溫,最終至液氮保存。

1.3 CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞檢測(cè) 采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。凍存細(xì)胞快速解凍后,調(diào)節(jié)細(xì)胞濃度2×106/L,加Fc阻滯劑 ,振蕩混勻,冰上避光孵育5 min。分別加入CD3、CD8、CD28和CD57流式熒光抗體,抗體冰上孵育30 min。加500 μL PBS液混勻,4 ℃避光1 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)。每次檢測(cè)均設(shè)陰性、同型和單染管對(duì)照。

1.4 血清TNF-a、IL-10水平檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息、評(píng)分及檢測(cè)值比較 兩組患者在性別構(gòu)成比、基礎(chǔ)合并疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 死亡組平均年齡大于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 死亡組較存活組有更高的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及休克比例,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)死亡組外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞、TNF-a、IL-10更高(P<0.05)。存活組的耐藥菌感染比例低于死亡組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表1。

表1 ICU存活組與死亡組患者一般信息及檢測(cè)值比較Table 1 The general information and detection values between the two groups

圖1 年齡與CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞的正態(tài)分布圖Figure 1 Normal distribution of age and CD8+CD28-CD57+T lymphocytes

2.2 外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞比例與ICU死亡率關(guān)系的Logistic回歸分析 外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞比例與ICU死亡率的單因素Logistic回歸分析顯示,較高的CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞比例與死亡率相關(guān)(OR, 1.21; 95%CI, 1.10～1.33),在對(duì)一系列協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整的多因素Logistic回歸分析中仍顯示出該相關(guān)性(OR, 1.30; 95%CI, 1.07～1.58)。見表2。

表2 外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞比例與ICU死亡率關(guān)系的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the relationship between the proportion of CD8+CD28-CD57+T lymphocytes in peripheral blood and ICU mortality

2.3 外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞與年齡及APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析顯示,外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞與年齡呈正相關(guān)(r=0.333,P=0.003),與APACHE Ⅱ評(píng)分亦呈正相關(guān)(r=0.359,P=0.002),見圖2。

圖2 外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞與年齡及APACHE Ⅱ 評(píng)分的相關(guān)性Figure 2 Correlation of peripheral blood CD8+CD28-CD57+T lymphocytes with age and APACHE Ⅱ score

2.4 各指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)分析 A-PACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)后預(yù)測(cè)的AUC為0.78(95 %CI,0.67～0.90),將最適診斷界點(diǎn)22.5分作為預(yù)測(cè)死亡可能的臨界點(diǎn),敏感性和特異性分別為61.9%和75.2%。SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)的AUC為0.80(95%CI,0.68～0.92),將最適診斷界點(diǎn)9.5分作為預(yù)測(cè)死亡可能的臨界點(diǎn),敏感性和特異性分別為71.4%和77.8%。外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞預(yù)后預(yù)測(cè)的AUC為0.91(95%CI,0.83～0.99),將最適診斷界點(diǎn)60.2%作為預(yù)測(cè)死亡可能的臨界點(diǎn),敏感性和特異性分別為81.0%和92.6%。見圖3。

圖3 各指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線Figure 3 ROC curve of prognostic prediction of elderly patients with sepsis

3 討論

膿毒癥的病情兇險(xiǎn),病死率高,全球每天約14,000人死于其并發(fā)癥,美國(guó)每年約21.5萬(wàn)人死亡[6]。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示,膿毒癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死,成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡的主要原因。近年來(lái),盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%[7]。老年患者受基礎(chǔ)臟器功能不全、免疫力低下等多種因素的影響[8],具有相對(duì)更高的膿毒癥易患性,且疾病進(jìn)程快預(yù)后差導(dǎo)致了老年膿毒癥患者死亡率的增高。因此尋找評(píng)估老年膿毒癥患者病情及預(yù)后不良的臨床指標(biāo)尤顯重要。

老年人伴隨著免疫反應(yīng)能力的失調(diào),醫(yī)學(xué)界稱為免疫衰退。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)免疫系統(tǒng)的每一環(huán)節(jié)都受到某種程度影響[9]。適應(yīng)性免疫應(yīng)答的T淋巴細(xì)胞免疫衰退受到老齡化的影響最大。T淋巴細(xì)胞的免疫發(fā)育過(guò)程經(jīng)歷幼稚淋巴細(xì)胞(Na?ve),中央記憶淋巴細(xì)胞(Central memory cells,CM),效應(yīng)記憶細(xì)胞(Effector memory cells,EM)和終末分化記憶細(xì)胞(Terminally differentiated memory cells,TEMRA)[10]。CD8+的TEMRA細(xì)胞表現(xiàn)為對(duì)外界刺激的細(xì)胞因子反應(yīng)失能和細(xì)胞毒媒介的失能,不僅如此,此類細(xì)胞無(wú)增殖能力。自然衰老過(guò)程中,機(jī)體內(nèi)存量的終末分化記憶細(xì)胞增多充填外周免疫空間,阻礙幼稚T淋巴細(xì)胞遷移到外周淋巴系統(tǒng),縮小了T淋巴細(xì)胞對(duì)外界刺激的反應(yīng)。研究指出,在大多數(shù)人類群體中,CD8+的TEMRA細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量和年齡呈正相關(guān),因此CD8+的TEMRA細(xì)胞數(shù)量增多被認(rèn)為是免疫衰退的特征之一[10]。研究指出,T淋巴細(xì)胞從幼稚淋巴細(xì)胞發(fā)育至TEMRA階段,CD28從最初強(qiáng)表達(dá)到TEMRA階段的無(wú)表達(dá),CD28-表達(dá)是TEMRA細(xì)胞的特有標(biāo)志[11]。T淋巴細(xì)胞CD28-表達(dá)提示免疫衰退[12],可能容易并發(fā)感染[13]。研究[4]指出,艾滋病人CD8+CD28-T淋巴細(xì)胞表達(dá)較健康人增多。除CD28外,CD57也是淋巴細(xì)胞免疫表型之一,CD57在淋巴細(xì)胞陽(yáng)性被認(rèn)為是細(xì)胞復(fù)制衰退表現(xiàn),CD57+淋巴細(xì)胞雖然能對(duì)外來(lái)抗原完成免疫應(yīng)答,分泌細(xì)胞因子,但不能進(jìn)行有絲分裂[14]。本研究中通過(guò)Spearman相關(guān)分析顯示,外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞與年齡呈正相關(guān),提示了老年患者隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的免疫衰退現(xiàn)象。

由于外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞的升高提示免疫衰退,因此越來(lái)越多的研究[4,11,15-17]表明,CD8+CD28-(CD8+CD57+)T細(xì)胞群在各種疾病或病癥中起著重要作用,如癌癥、慢性細(xì)胞內(nèi)感染、慢性酒精中毒、一些慢性肺部疾病、自身免疫性疾病、同種異體移植等。而目前尚無(wú)CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞與老年膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn),老年膿毒癥死亡組較存活組的外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞比例更高。

APACHE Ⅱ評(píng)分于1985年由Knausl提出,用于預(yù)測(cè)危重患者的嚴(yán)重程度和 預(yù)后,由于操作簡(jiǎn)便、設(shè)計(jì)合理、預(yù)測(cè)正確,臨床應(yīng)用廣泛。研究[18-19]表明APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)可以對(duì)患者病情做出定量的評(píng)價(jià),分值越高,病情越差,死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。目前已有較多研究[20-24]表明,APACHE Ⅱ評(píng)分與膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn),在兩組老年膿毒癥患者中,死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分較存活組更高,且APACHE Ⅱ評(píng)分可用于預(yù)測(cè)結(jié)局(AUC>0.7)。

SOFA評(píng)分于1994年由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的學(xué)者們?cè)诎屠杼岢觥Ｋ芤赃B續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙或衰竭,同時(shí)能評(píng)價(jià)從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度,在臨床研究中反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展。2016年全新的膿毒癥定義Sepsis 3.0[24]提出,使SOFA評(píng)分與膿毒癥有了更緊密地聯(lián)系。本研究中,患者SOFA評(píng)分越高,病情越重,預(yù)后也更差。SOFA評(píng)分的AUC為0.80(95% CI,0.68～0.92),將最適診斷界點(diǎn)9.5分作為預(yù)測(cè)死亡可能的臨界點(diǎn),敏感性和特異性分別為71.4%和77.8%。說(shuō)明 SOFA 評(píng)分與膿毒癥預(yù)后情況存在正相關(guān),與既往的研究[25]結(jié)果一致。

Spearman相關(guān)分析顯示外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān),結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn),老年膿毒癥死亡組較存活組的外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞比例更高。因此考慮外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞升高與老年膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),外周血CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.91(95%CI0.83～0.99),高于APACHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分,具有很好的敏感性和特異性。

4 結(jié)論

老年膿毒癥患者外周血高CD8+CD28-CD57+T淋巴細(xì)胞比例與ICU死亡率增加相關(guān),且預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC高于APACHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分,可用于老年膿毒癥患者病情的評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)。