陳欽龍 耿猛 李愛華

作者單位：235100 濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科

中老年是腦卒中的高發(fā)人群,在腦卒中后患者常伴隨偏癱、失語、認知障礙等并發(fā)癥,其中偏癱的發(fā)病率最高[1]。中醫(yī)將痙攣性偏癱歸為“筋病”的病癥范疇,其主要病機特點為以陽虛為本,以風(fēng)、火、痰、瘀為標。風(fēng)邪侵入機體,可產(chǎn)生一系列筋脈攣急;火盛克金,肝木火盛則出現(xiàn)突然昏撲;痰濕彌漫,上擾腦竅,停滯于筋脈,阻礙氣機,郁化成熱,引發(fā)筋脈攣急;氣滯血瘀,瘀血阻絡(luò),導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)[2]。中風(fēng)后癱瘓通常以氣血陰陽虧虛為本,陽虛是中風(fēng)元氣虧損的根源,肝主藏血,依賴于肝陽溫熙推動,肝陽虧虛則無法溫熙血脈,血寒凝滯,肝血流通不暢,成痰成瘀,阻塞筋絡(luò),導(dǎo)致肢體伸縮不利[3]。本研究對35例腦卒中后痙攣性偏癱患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運用芍桂溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合解痙法針刺治療,分析臨床治療效果,結(jié)果顯示如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年2月～2023年5月在濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院就診的73例腦卒中后痙攣性偏癱患者,參考計算機隨機排列分為對照組36例和治療組37例。對照組剩余35例(1例失訪脫落),男性22例,女性13例;年齡46～78歲,平均(53.90±5.78)歲;病程2周～6個月,平均(1.83±0.52)個月;痙攣分級分為Ⅰ級16例,Ⅱ級19例;部位分為左側(cè)18例,右側(cè)17例。治療組剩余35例(1例主動要求退出,1例服用影響療效的藥物),男性20例,女性15例;年齡47～76歲,平均(53.08±5.23)歲;病程2周～6個月,平均(1.66±0.48)個月;痙攣分級分為Ⅰ級18例,Ⅱ級17例;部位分為左側(cè)19例,右側(cè)16例。兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:CL2012171)。

1.2 納入標準

(1)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中腦卒中的診斷標準[4];(2)符合中痙攣性偏癱的診斷標準[5],單側(cè)患病;(3)滿足痰瘀阻絡(luò)證的診斷標準[6],主癥為半身不遂、口舌歪斜、舌強言蹇、氣短懶言、感覺消失或減退,次癥為頭痛目眩、腹脹、便秘、痰多,舌紅、苔膩,脈弦滑;(4)精神正常,神志清晰;(5)閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)伴有其他嚴重并發(fā)癥;(2)腦卒中急性期;(3)不接受針刺治療或皮膚潰爛不宜針刺治療;(4)重要臟器功能衰竭;(5)痛風(fēng)、骨折、風(fēng)濕、神經(jīng)肌肉病等其他因素引起的運動功能異常;(6)其他因素導(dǎo)致的痙攣性偏癱;(7)腦部其他因素引起的平衡障礙;(8)腦卒中前存在運動功能障礙。

1.4 脫落標準

(1)失訪;(2)服用影響療效的藥物;(3)主動要求退出。

1.5 分組與治療

全部患者給予控制血壓、降糖、降脂、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。對照組:給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,由主治醫(yī)師指導(dǎo)患者進行靜息狀態(tài)配合訓(xùn)練、自動狀態(tài)平衡狀態(tài)、橋式運動、肌力訓(xùn)練、常規(guī)不太訓(xùn)練,每次訓(xùn)練30分鐘,每日訓(xùn)練2次,每周訓(xùn)練5天,連續(xù)治療6周。治療組:在對照組基礎(chǔ)上,口服芍桂溫經(jīng)通絡(luò)湯:桂枝15 g、茯神15 g、天麻15 g、白術(shù)15 g、鹽杜仲15 g、巴戟天15 g、白芍15 g、石菖蒲12 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、土鱉蟲6 g、半夏6 g、炙甘草6 g、吳茱萸3 g,每日一劑,由煎藥房統(tǒng)一煎制,每劑濃縮取汁300 mL,平均分裝成2袋,患者分為早晚各溫服一袋;聯(lián)合解痙法針刺治療,選取患側(cè)的委中、尺澤、照海、小海及百會、至陽為主穴,患者取側(cè)臥位,針刺前使用酒精對皮膚進行消毒,使用華佗牌一次性毫針(0.3×40 mm)進行針刺,委中、尺澤直刺1寸行捻轉(zhuǎn)補法,照海、小海直刺0.5寸行捻轉(zhuǎn)瀉法,至陽斜刺1寸行平補平瀉法、百會平刺1寸行平補平瀉法,每穴得氣后留針30分鐘,隔日治療,每周共治療3次。兩組在連續(xù)治療6周后統(tǒng)計治療效果。

1.6 觀察指標

1.6.1 治療效果[6]患者在治療6周后的第2天,由同一主治醫(yī)師進行療效評估,對痰瘀阻絡(luò)證進行癥狀評分,按照病情分級,主癥為0、2、4、6分,次癥為0、1、2、3分,擬定,治愈,癥狀體征均消退,證候總評分減少≥95%,肌力和運動功能基本恢復(fù);顯效,癥狀體征顯著減輕,95%>證候總評分減少≥70%,肌力和運動功能顯著提高;有效,癥狀體征減輕,70%>證候總評分減少≥30%,肌力和運動功能提高;無效,癥狀體征無改變,證候總評分減少<30%?？傆行蕿橹斡?、顯效、有效的病例總和占所有患者的比例。

1.6.2 平衡功能 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),由2名具有5年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師使用伯格平衡量表(Berg balance assessment,BBA)對患者的平衡能力進行評估[7],該量表包括轉(zhuǎn)移、無支持坐位、無支持站立、從坐位站起、轉(zhuǎn)身向后看、閉目站立、轉(zhuǎn)身360°等14項內(nèi)容,每項內(nèi)容分值0～4分,總分值0～56分,由同一醫(yī)師使用相同的話語對患者發(fā)出指令,另外一個醫(yī)師根據(jù)患者的執(zhí)行情況進行評分并統(tǒng)計。

1.6.3 上下肢運動功能 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),使用Fugl-meyer運動量表(Fugl meyer assessment,FMA)對患側(cè)的上下肢的肢體運動功能進行評估[8],上肢評估項目包括反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌、伴有協(xié)同運動活動、脫離協(xié)同運動活動、反射亢進、腕穩(wěn)定性、肘伸直、手指、協(xié)調(diào)能力共10個項目33個內(nèi)容,每個內(nèi)容0～2分,分值0～66分,下肢評估項目包括反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌、伴有協(xié)同運動活動、脫離協(xié)同運動活動、反射亢進、協(xié)調(diào)能力共7個項目17個內(nèi)容,每個內(nèi)容0～2分,分值0～34分,分值越高運動功能越好,由同一具有5年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師按照量表提示進行評估,醫(yī)師使用相同的術(shù)語指導(dǎo)患者完成測試,患者積極配合完成所有評分。

1.6.4 痙攣程度 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),使用臨床痙攣指數(shù)(clinical spasticity index,CSI)對患者肢體的痙攣程度進行評估[9],該量表分為肌張力、陣攣、腱反射三個項目,肌張力分為重度阻力8分、中度阻力6分、一般阻力4分、低阻力2分、軟癱0分,陣攣分為陣攣持續(xù)>30秒記4分、陣攣>2次記3分、陣攣1～2次記2分、無記1分;腱反射分為亢進記4分、活躍記3分、正常記2分、減弱記1分、無記0分,總分值1～16分,由同一主治醫(yī)師對患者的痙攣癥狀進行評估,全部患者配合醫(yī)師完成所有檢查,由同一統(tǒng)計醫(yī)師對評估后的數(shù)據(jù)進行記錄并統(tǒng)計。

1.6.5 行走能力 于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天)進行起立—行走計時測試(timed up and go test,TUGT),選取有扶手和靠背的椅子(座高45 cm),離椅子3米劃明顯出現(xiàn),指導(dǎo)患者從椅子站起,然后快步走向3米劃線處返回轉(zhuǎn)身坐下,靠近椅子靠背,計算上述過程所花的時間;同時進行10米步行測試(10-meter walk test,10 mWT),在樓道空曠的位置選取筆直10米的空地,由同一醫(yī)師指導(dǎo)患者完成測試并記錄,患者徒步或借助手杖以最大速度走完10米,計算10米長步道的最大速度=10(米)/所用時間(秒);數(shù)據(jù)均測定3次,以最佳數(shù)據(jù)作為最終數(shù)值。

1.6.6 血液流變學(xué) 患者于治療前(就診時)及治療后(治療6周后的第2天),在我院的血液檢驗科進行靜脈血標本采集,運用凝血分析儀(美國海倫娜ACTALYKE miniⅡ型)對血液流變學(xué)進行檢測,檢測紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原的水平,檢測由同組檢測醫(yī)師進行測定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療組患者經(jīng)6周治療后的總有效率明顯高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的療效對比(例數(shù))

2.2 兩組患者BBA比較

治療前,兩組的BBA無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的BBA高于治療前(P<0.05),且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的BBA比較分)

2.3 兩組患者FMA比較

治療前,兩組的FMA無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組患者上下肢的FMA評分比治療前高(P<0.05),治療組上下肢的FMA評分比對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的上下肢FMA比較分)

2.4 兩組患者痙攣程度比較

治療前,兩組的CSI各項評分無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的CSI各項評分低于治療前(P<0.05),且治療組CSI各項評分均比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的CSI各項評分比較分)

2.5 兩組患者行走能力比較

治療前,兩組的10 mWT、TUGT未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的10 mWT高于治療前、TUGT低于治療前(P<0.05),且治療組治療后的10 mWT高于對照組、TUGT低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的10mWT、TUGT比較

2.6 兩組患者血液流變學(xué)比較

治療前,兩組的紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原均明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原均顯著降低(P<0.05),且治療組紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者的紅細胞壓積、全血黏度、纖維蛋白原比較

3 討論

腦卒中痙攣性偏癱主要是由于腦部運動神經(jīng)元受損,無法正常支配肢體運動神經(jīng)元,導(dǎo)致肌張力升高和肌無力,平衡反應(yīng)控制能力降低,以導(dǎo)致患者運動功能下降[10]。近年來腦卒中存活率明顯提高,但約有80%的腦卒中患者伴有卒中后并發(fā)癥,其中以偏癱最為常見,可造成患者運動功能、平衡功能下降,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[11]。

朱震亨所述“半身不遂,多率于痰”,表明中風(fēng)者多偏胖多痰,過食肥甘厚味,或肝氣郁滯,可損傷脾胃,導(dǎo)致痰濁內(nèi)停,造成脈絡(luò)閉阻,影響氣血運行,筋脈、清竅失養(yǎng),導(dǎo)致筋脈痹阻,筋脈失去濡養(yǎng),出現(xiàn)四肢拘攣僵硬[12]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中所述“手屈不伸,其病在筋”,表明中風(fēng)后四肢痙攣的主要病位在于筋。肝病可導(dǎo)致筋脈病變,肝主藏血,血虛則筋脈失于濡養(yǎng),無法正常舒展伸縮;同時肝為風(fēng)之臟,諸暴強直,皆屬于風(fēng),陽氣可推動氣血津液運行,陽氣不足則氣血運行不暢,形成瘀血,津液無法輸布,內(nèi)生痰濕,痰瘀互結(jié),阻塞脈絡(luò),導(dǎo)致腦竅失養(yǎng),筋脈拘攣[13]。

筆者認為該病的總體病機特點為肝陽虧虛,痰瘀阻絡(luò);其中肝陽虧虛,導(dǎo)致氣血運行不暢,成痰成瘀;或情志不舒,導(dǎo)致氣機不暢,形成痰瘀;肝陽不足則肝血失去溫熙,血寒凝滯,內(nèi)生痰濁、瘀血,阻塞腦竅,導(dǎo)致肢體痙攣偏癱[14]。故本文選用芍桂溫經(jīng)通絡(luò)湯治療,以白芍、桂枝為君藥,能溫通助陽,柔肝養(yǎng)血,一升一降,調(diào)節(jié)全身氣血。以當(dāng)歸、土元、石菖蒲、清半夏、陳皮、吳茱萸為臣藥,土元能破瘀通絡(luò);石菖蒲、青半夏、陳皮相配,能增強祛痰化濕之效;當(dāng)歸能補血活血;半夏能燥濕祛痰;吳茱萸增強君藥溫經(jīng)通絡(luò)之效。以茯神、白術(shù)、天麻、川芎、鹽杜仲作為佐藥,川芎活血行氣;天麻能息風(fēng)止痙通絡(luò);白術(shù)能健脾益氣,燥濕助陽;茯神能利水安神;巴戟天能溫陽補腎,助陽補氣;鹽杜仲能強筋健骨,補腎助陽。炙甘草用作使藥,能緩急止痛,調(diào)中益氣。全方合用,共同發(fā)揮補肝益腎,助陽補氣,強筋壯骨,祛痰除瘀,活血通絡(luò)之效,全方陰陽并調(diào),升降并用,兼以祛痰逐瘀通絡(luò),使肝陽得補,痰瘀得祛,筋骨得養(yǎng),諸癥得解。中風(fēng)后機體陰陽失調(diào),元神受損,氣血逆亂,無法統(tǒng)攝肝血,導(dǎo)致肝血無法抵達筋肉血脈,使筋骨失養(yǎng),發(fā)為痙攣。肝血虧虛不能斂肝陽,導(dǎo)致肝陽化風(fēng),虛風(fēng)內(nèi)動導(dǎo)致筋肉攣急,半身不遂[15]。本研究同時聯(lián)合解痙法針刺治療,選取患側(cè)的委中、尺澤、照海、小海及百會、至陽為主穴,該針法以調(diào)神通督為核心,可發(fā)揮助陽補氣,舒筋通絡(luò),調(diào)理氣血陰陽、舒筋通絡(luò)、理氣止痛的功效。

本研究提示,芍桂溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合解痙法針刺可顯著提高腦卒中后痙攣性偏癱的臨床治療效果,進一步改善患者的運動功能及平衡功能,減輕患肢的痙攣程度。本研究亦提示,芍桂溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合解痙法針刺可有效增強腦卒中后痙攣性偏癱患者的行走功能,并可進一步改善腦卒中后痙攣性偏癱患者的血液流變學(xué)水平,其機制與芍桂溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合解痙法針刺可進一步糾正痰瘀癥狀有關(guān)。

綜上所述,芍桂溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合解痙法針刺可顯著提高腦卒中后痙攣性偏癱的臨床治療效果,進一步改善患者的運動功能及平衡功能,減輕患肢的痙攣程度,改善患者的血液流變學(xué)水平。