陳艷俏 楊翠 張成英 謝繼宏 陳少軍

心力衰竭在我國的發(fā)病率約為2%,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因之一,冠心病心力衰竭給中老年患者的生命健康造成嚴(yán)重影響[1]。中醫(yī)認(rèn)為冠心病心力衰竭的主要病位在心,與五臟關(guān)系密切,其根本病因以心氣、心陽虧虛為本,血瘀、水停為標(biāo)。魏陵博等[2]認(rèn)為冠心病遷延日久,導(dǎo)致心氣虛損,血行不暢進(jìn)而血瘀內(nèi)阻;同時陰津化生不足,導(dǎo)致氣陰兩虛、心脈瘀滯,發(fā)為心衰。冠心病心力衰竭為多種因素稽留于心,久患心疾,損陽耗氣,或情志不暢,氣血失和,導(dǎo)致心搏無力,氣血運行不暢,內(nèi)生痰濕、瘀血,發(fā)為心衰[3]。冠心病心力衰竭病理進(jìn)程可總結(jié)為心氣虛,發(fā)展為心血瘀,進(jìn)而心水腫,最終導(dǎo)致心厥脫,中醫(yī)治療主張以活血祛瘀、溫陽補(bǔ)氣、消腫利水為主要原則[4]。為提高冠心病心力衰竭的療效,本文運用附芪抗衰方聯(lián)合穴位貼敷法治療,療效總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年4月～2023年3月在北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的120例冠心病心力衰竭心腎陽虛證患者,參考隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組60例。研究組56例(脫落4例,1例自行退出,1例失訪,1例未按醫(yī)囑完成整個療程,1例發(fā)生嚴(yán)重不良事件),其中男37例,女19例;年齡46～78歲,平均(57.21±6.34)歲;冠心病病程6～19年,平均(12.07±3.15)年;心衰病程1～4年,平均(2.17±0.55)年;心功能分級分為Ⅱ級21例、Ⅲ級35例。對照組55例(脫落5例,2例自行退出,2例發(fā)生嚴(yán)重不良事件,1例新增其他疾患需治療),其中男39例,女16例;年齡45～76歲,平均(57.03±6.51)歲;冠心病病程6～18年,平均(12.42±3.28)年;心衰病程1～4年,平均(2.06±0.51)年;心功能分級分為Ⅱ級25例、Ⅲ級30例。兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:202102072)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)心腎陽虛證的主癥為氣短、心悸、畏寒肢涼、水腫、尿少,次癥為胸痛、神疲乏力、咳嗽、自汗,舌淡紅、苔白膩,脈沉細(xì)[7];(4)患者了解本研究內(nèi)容、風(fēng)險、目的,自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床資料不完整;(2)心肌梗死、心包積液、肺心病、肺栓塞等其他因素引起的心衰;(3)惡性高血壓、嚴(yán)重心律失常;(4)機(jī)體重要器官嚴(yán)重功能不全;(5)精神疾患;(6)過敏體質(zhì)。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)自行退出;(2)未按醫(yī)囑完成整個療程;(3)發(fā)生嚴(yán)重不良事件;(4)新增其他疾患需治療;(5)失訪。

1.5 分組與治療

對照組:根據(jù)慢性心衰的診療指南中給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括利尿、降壓、降脂、抗血小板聚集等,連續(xù)治療12周。研究組:在對照組基礎(chǔ)上,運用附芪抗衰方聯(lián)合穴位貼敷,附芪抗衰方,方中制附子10 g、生黃芪30 g、人參6 g、茯苓30 g、干姜10 g、白芍10 g、車前子30 g、白術(shù)30 g、丹參15、肉桂6 g、炙甘草6 g,水煎劑,由北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的煎藥室進(jìn)行統(tǒng)一煎制,每日一劑取汁250 mL藥液,平均分裝2袋后于早晚各1次口服;穴位貼敷,制定自擬護(hù)心方,以制附片、人參、茯苓、川芎按照1∶1∶3∶2的比例配制,藥物研磨成粉后過20目篩,使用白醋將藥粉調(diào)制成膏狀,取3 g藥物制作成圓球后壓扁粘貼于無菌紗布上,選取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞為主穴,將上述藥餅貼敷于上述穴位并固定,每次每穴貼敷6小時,隔日治療1次。連續(xù)治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效評價[7]治療12周后,同一主治醫(yī)師參考中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)對心腎陽虛證進(jìn)行量化評分,分為:(1)顯效,心腎陽虛證癥狀顯著減輕,心功能達(dá)I級或升高2級,證候積分減少不低于70%;(2)有效,心腎陽虛證癥狀減輕,心功能達(dá)升高1級,證候積分減少不低于30%;(3)無效,心腎陽虛證癥狀無減輕,心功能無改善,證候積分減少低于30%?？傆行蕿轱@效、有效的病例數(shù)占各組總例數(shù)的百分比。

1.6.2 心肺功能 在治療前(就診當(dāng)日)和治療后(治療12周后),由同一位主治醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行6分鐘步行試驗(6 minutes walking test,6MWD),選取院內(nèi)直線距離30米的平整走廊,指導(dǎo)患者在走廊來回往返行走,記錄6分鐘內(nèi)患者能行走的最大距離,給予相同的標(biāo)準(zhǔn)鼓勵性話語。

1.6.3 心衰程度 在治療前(就診當(dāng)日)和治療后(治療12周后),運用LEE氏心衰評分對患者的心衰病情進(jìn)行評估[7],包括呼吸困難(1～4分)、肺部啰音(1～3分)、浮腫(1～3分)、頸靜脈(1～2分)、肝大(1～3分)、胸片異常(1～3分),分值越小則癥狀越輕,由同組5年以上臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)師進(jìn)行綜合評分。

1.6.4 心絞痛程度 隨訪記錄患者的心絞痛發(fā)作頻率和每次持續(xù)時間,由同一主治醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪記錄。

1.6.5 超聲心電圖 患者分別于治療前后在我院的超聲檢驗科進(jìn)行超聲心動圖檢查,由同組2位檢測經(jīng)驗5年以上的超聲科醫(yī)師進(jìn)行,每個患者檢查取3個完整心動周期,選取3個數(shù)值的平均值作為最終數(shù)值,檢測患者的心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)、左室后壁厚度、左室舒張末內(nèi)徑的水平。

1.6.6 血漿指標(biāo) 在治療前(就診當(dāng)日)和治療后(治療12周后),獲取患者外周血標(biāo)本,經(jīng)離心操作后保留上層血漿,根據(jù)上海帛科生物公司的試劑盒中操作規(guī)范,由同組檢測人員在全自動酶標(biāo)儀(普睿博PORABIO型)上運用酶聯(lián)免疫法測定血漿中氨基端前腦鈉素(n-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart fatty acid binding protein,H-FABP)、纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1)的水平。

1.6.7 生活質(zhì)量 在治療前后,患者的生活質(zhì)量使用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)評估[7],該量表包括浮腫、步行或爬梯、性生活、夜間睡眠、氣喘、焦慮擔(dān)憂等共21個問題,各個問題按照無—很輕—很重分為6個級別,分別記為0～5分,MLHFQ評分為各問題評分總和。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

總有效率:研究組為94.64%,對照組為81.82%,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病心力衰竭患者的對比(例數(shù))

2.2 兩組患者心肺功能和心衰病情比較

治療前,兩組的6MWD、LEE評分未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的6MWD高于治療前、LEE評分少于治療前(P<0.05);研究組治療后的6MWD高于對照組,LEE評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病心力衰竭患者的6MWD、LEE評分比較

2.3 兩組患者心絞痛程度比較

治療前,兩組的心絞痛發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間無顯著差異(P<0.05)。治療后,兩組的心絞痛發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間比對照組少(P<0.05),且研究組較對照組更少(P<0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病心力衰竭患者的心絞痛發(fā)作頻率和每次持續(xù)時間比較

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療前,兩組的左室射血分?jǐn)?shù)、左室后壁厚度及左室舒張末內(nèi)徑無顯著差異(P<0.05)。兩組治療后的左室射血分?jǐn)?shù)比治療前高,左室后壁厚度、左室舒張末內(nèi)徑比治療前明顯改善(P<0.05)。治療后,研究組的左室射血分?jǐn)?shù)大于對照組(P<0.05),左室后壁厚度、左室舒張末內(nèi)徑小于對照組治療后(P<0.05)。見表4。

表4 兩組冠心病心力衰竭患者的左室射血分?jǐn)?shù)、左室后壁厚度、左室舒張末內(nèi)徑比較

2.5 兩組患者血漿指標(biāo)比較

治療前,兩組的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1顯著降低(P<0.05);研究組治療后的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組冠心病心力衰竭患者的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1比較

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前,兩組的MLHFQ無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的MLHFQ顯著降低(P<0.05),且研究組的MLHFQ低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組冠心病心力衰竭患者的MLHFQ比較分)

3 討論

中醫(yī)對冠心病心力衰竭無明確描述,根據(jù)其臨床特征可將其歸為“喘證”“心脹”的病癥范疇,病位在心,與脾腎等多臟器關(guān)系密切[8]?！毒霸廊珪分兴觥拔迮K陽氣非此不能發(fā)”,心陽心氣源于腎,腎陽旺盛上濟(jì)于心,陽盛則心陽溫熙有力,同時心陽充盛,下歸于腎,鼓動腎陽,營運全身,共同維持正常生命活動[9]。冠心病心力衰竭多發(fā)生于中老年人,患者心疾日久,損陽耗氣,導(dǎo)致心陽虧虛,血脈無主,加之腎陽日漸衰退,久病及陽,導(dǎo)致腎陽虧虛,無法溫熙心陽,心腎俱損,形成心腎陽虛之證,進(jìn)而內(nèi)生痰濕、瘀血,臟腑功能失調(diào),氣血運行不暢,心脈痹阻,導(dǎo)致心衰;心腎陽虛,可引起納氣失常,氣化失司,出現(xiàn)喘咳、尿少等癥;陽氣虧虛,無力推動血行,可見心悸怔忡、疲乏無力,中醫(yī)治療當(dāng)注重溫補(bǔ)心腎,強(qiáng)調(diào)心腎并重[10]。

本文選用附芪抗衰方治療,以制附子、生黃芪用作君藥,制附子能溫陽補(bǔ)腎、補(bǔ)益生火,生黃芪能升陽補(bǔ)氣、消腫利水;人參、茯苓用作臣藥,人參能大補(bǔ)元氣、復(fù)脈固脫,養(yǎng)血生精,健脾養(yǎng)肺,與附子相配,一柔一剛,引經(jīng)中之氣,茯苓能健脾燥濕、寧心利水;其余藥用作佐使藥,肉桂、干姜能補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通脈,丹參能活血祛瘀,白術(shù)健脾燥濕利水,車前子能通淋利尿、燥濕行水,白芍能行氣、利水、利尿,甘草調(diào)和諸藥,全方合用,共同發(fā)揮溫陽補(bǔ)氣、消腫利水、活血祛瘀、溫經(jīng)通脈之效,使心腎之陽氣得以補(bǔ)充,氣血運行得以通暢,溫補(bǔ)腎陽,使臟腑得以溫熙,氣血化生有力,正氣得以恢復(fù)。同時本研究聯(lián)合穴位貼敷治療,選取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞為主穴,藥物通過腧穴循經(jīng)直達(dá)病所,發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、益陽補(bǔ)氣之效,體現(xiàn)了藥物與腧穴的協(xié)同作用。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合附芪抗衰方和穴位貼敷治療的患者治療12周的療效明顯優(yōu)于單純常規(guī)基礎(chǔ)治療,且6MWD高于對照組,且LEE氏心衰評分、心絞痛發(fā)作頻率和每次持續(xù)時間的降低程度均比對照組高。結(jié)果表明,附芪抗衰方聯(lián)合穴位貼敷可提高冠心病心力衰竭心腎陽虛證的療效,進(jìn)而改善患者的心肺功能,減輕心衰和心絞痛的癥狀。

NT-proBNP與冠心病心力衰竭病情呈正相關(guān),隨著心力衰竭病情加重,心肌分泌的NT-proBNP進(jìn)入血清引起血清NT-proBNP水平升高[11]。H-FABP可調(diào)節(jié)心肌能量代謝水平,參與心肌脂肪酸代謝進(jìn)程,加快動脈粥樣硬化進(jìn)程,進(jìn)一步加重心肌缺血缺氧癥狀[12]。PAI-1可抑制纖溶系統(tǒng)功能,能促進(jìn)血管平滑肌移動,加重粥樣硬化斑塊的形成,促進(jìn)心力衰竭病情加重[13]。本文結(jié)果顯示,研究組治療后的NT-proBNP、H-FABP、PAI-1低于對照組。結(jié)果提示,冠心病心力衰竭心腎陽虛證患者經(jīng)附芪抗衰方聯(lián)合穴位貼敷治療后,患者心肌損傷程度進(jìn)一步降低,可能與抑制動脈粥樣硬化進(jìn)程有關(guān)。

超聲心電圖能檢測冠心病心力衰竭患者心臟功能及結(jié)構(gòu)改變,為患者的診斷提供可量化的指標(biāo)。本文顯示,研究組的治療后LVEF高于對照組,LVPWD、LVDD低于對照組。結(jié)果提示,附芪抗衰方聯(lián)合穴位貼敷有助于提高冠心病心力衰竭心腎陽虛證患者的心功能,有助于減輕心臟結(jié)構(gòu)變化。本文還發(fā)現(xiàn),研究組治療后MLHFQ評分顯著降低且降低程度比對照組高。結(jié)果表明,附芪抗衰方聯(lián)合穴位貼敷有助于改善冠心病心力衰竭心腎陽虛證患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,附芪抗衰方聯(lián)合穴位貼敷可提高冠心病心力衰竭心腎陽虛證的療效,減輕心衰和心絞痛的病情程度,提高心功能,改善患者生存質(zhì)量,可能與減輕動脈粥樣硬化有關(guān)。