李曉蕾 趙秀麗 董培琳 何麗娟 武晨瑞 和麗霞

作者單位：054200 邢臺,河北省內(nèi)丘縣中醫(yī)院針灸科(李曉蕾、和麗霞),內(nèi)分泌科(趙秀麗),重癥醫(yī)學(xué)科(董培琳),皮膚科(何麗娟),功能科(武晨瑞)

糖尿病是最常見的內(nèi)分泌病變,主要臨床特征為糖代謝紊亂,隨著生活水平的改善及老齡化加劇,糖尿病已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。中醫(yī)根據(jù)糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)的臨床特征將其歸為“消渴病胸痹”的病癥范疇,通常以正虛為本,瘀血、痰濁為主要標(biāo)實[2]。《諸病源侯論篇》中所述“消渴重則心中痛”,表明糖尿病與冠心病密切相關(guān),二者相互影響,消渴病日久可影響陰陽平衡,導(dǎo)致氣血津液受損累及心脈[3]。有醫(yī)者認(rèn)為糖尿病性冠心病的根本病機(jī)以消渴陰虛燥熱為本,造成氣血瘀滯、痰瘀互阻、氣陰兩虛、心脈痹阻,產(chǎn)生胸痹[4]。有學(xué)者認(rèn)為該病與陽虛寒性有關(guān),心陽虧虛,不御嚴(yán)寒,寒凝氣血,導(dǎo)致心脈痹阻[5]。針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段將,通過穴位刺激調(diào)控經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血,活血通絡(luò),健脾燥濕,舒筋通絡(luò),常與中藥聯(lián)合運(yùn)用,發(fā)揮協(xié)同作用[6]。筆者認(rèn)為該病的關(guān)鍵病因為氣陰兩虛,以瘀血為主要標(biāo)識,治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主,活血化瘀為輔。本研究對47例糖尿病性冠心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用芪黃滋陰益氣湯聯(lián)合調(diào)心健脾法針刺治療,獲得理想治療效果,結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年5月～2023年6月在河北省內(nèi)丘縣中醫(yī)院就診的101例糖尿病性冠心病氣陰兩虛證患者,參考隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組51例和治療組50例。對照組47例患者(1例主動要求退出,1例失訪,1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),1例發(fā)生急性病理改變,共脫落4例),分為男28例,女19例;年齡43～74歲,平均(55.09±9.24)歲;糖尿病病程6～13年,平均(7.62±2.31)年;冠心病病程1～5年,平均(2.78±0.59)年;空腹血糖(6.52±0.79)mmol/l,糖化血紅蛋白(6.31±0.72)%,體重指數(shù)(25.72±1.90)kg/m2,心絞痛分級分為Ⅰ級20例、Ⅱ級27例。治療組47例患者(1例未按醫(yī)囑服藥,2例失訪,共脫落3例),分為男30例,女17例;年齡44～76歲,平均(55.62±9.89)歲;糖尿病病程6～12年,平均(7.35±2.18)年;冠心病病程1～5年,平均(2.34±0.63)年;空腹血糖(6.70±0.68)mmol/L,糖化血紅蛋白(6.24±0.79)%,體重指數(shù)(25.35±1.72)kg/m2,心絞痛分級分為Ⅰ級22例、Ⅱ級25例。兩組資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過河北省內(nèi)丘縣中醫(yī)院理論委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:202103041號)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中國2型糖尿病診療指南的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)滿足2010版《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》中糖尿病性冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(3)符合2002版中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],主癥分為胸悶、胸痛、倦怠乏力、口干咽燥,次癥為失眠心悸、少氣懶言、五心煩熱、溲赤便秘,舌紅、苔白膩,脈細(xì)數(shù)無力;(4)臨床資料完整;(5)患者閱讀和簽署知情同意書;(6)近期血糖控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)原發(fā)性冠心病;(2)伴有其他心血管病變、或其他因素引起的胸痛;(3)心、肝、腎、肺等主要器官嚴(yán)重病變;(4)精神異常;(5)不接受中醫(yī)藥治療;(6)近期心肌梗死發(fā)作史;(7)其他急慢性感染病變;(8)近期糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重代謝紊亂;(9)其他糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因主動要求退出;(2)未按醫(yī)囑服藥;(3)發(fā)生急性病理改變,不宜繼續(xù)治療;(4)失訪;(5)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.5 治療方法

對照組:給予常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療,保持原有降糖方案,指導(dǎo)進(jìn)行飲食控制,聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,20 mg/片,生產(chǎn)批號:20210307、20220103、20230106),每日1次,每次20 mg,口服單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,20 mg/片,生產(chǎn)批號:20210403、20220301、20230107),每日3次,每次20 mg。治療組:在對照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用芪黃滋陰益氣湯聯(lián)合調(diào)心健脾法針刺治療,(1)芪黃滋陰益氣湯:黃芪30 g、生地黃30 g、丹參30 g、玄參30 g、益母草30 g、赤芍15 g、葛根15 g、蒼術(shù)15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g,由藥劑房統(tǒng)一煎制,每日1劑,每劑煎制250 mL,分為2袋患者于早晚飯后口服;調(diào)心健脾法針刺,選取內(nèi)關(guān)、太溪、神門、大陵、曲池、巨闕、心俞、太淵為主穴,患者取坐位,常規(guī)消毒和清潔局部皮膚,使用華佗牌一次性毫針(0.3 mm×40 mm)進(jìn)行針刺,內(nèi)關(guān)、太溪、大陵、曲池直刺20 mm,神門、太淵直刺10 mm,巨闕、心俞斜刺10 mm,所有腧穴行平補(bǔ)平瀉手法,以患者酸脹感為度,得氣后留針30分鐘,隔日治療1次。兩組在連續(xù)治療4周后分析治療效果。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 綜合療效評估標(biāo)準(zhǔn)[9]治療4周后統(tǒng)計療效,(1)顯效,癥狀基本消退,血糖、血脂正常,心電圖正常,心功能指標(biāo)恢復(fù)正常;(2)有效,癥狀顯著好轉(zhuǎn),血糖、血脂基本正常,心電圖顯著好轉(zhuǎn),心功能明顯好轉(zhuǎn);(3)無效,癥狀無明顯好轉(zhuǎn),心電圖、心功能未好轉(zhuǎn),或病情加重。

總有效率=(47-無效例數(shù))/47×100%

1.6.2 中醫(yī)評分 在就診時(治療前)和治療4周后(治療后),根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的中醫(yī)癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn),對氣陰兩虛證的主次癥進(jìn)行量化評分,各癥狀按照無、輕度、中度、重度進(jìn)行評分,主癥、次癥的分值分別為0、2、4、6和0、1、2、3分,由同一位5年以上臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師對患者治療前后的中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分,評分后由同一醫(yī)師進(jìn)行評分統(tǒng)計。

1.6.3 心絞痛病情 在就診時(治療前)和治療4周后(治療后),隨訪記錄患者治療前后的心絞痛癥狀變化情況,主要記錄發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間,指導(dǎo)患者記錄治療前后的心絞痛癥狀程度,全部患者均順利完成記錄。運(yùn)用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者治療前后最大的自覺心絞痛疼痛程度,選取10 cm的刻度尺,0端為完全無痛,10為劇烈疼痛,患者根據(jù)自覺疼痛標(biāo)記相應(yīng)位置,由同一位主治醫(yī)師讀取相應(yīng)評分并記錄。

1.6.4 心功能指標(biāo) 在就診時(治療前)和治療4周后(治療后),患者在我院的超聲檢驗科進(jìn)行心臟彩超檢測,由同組2位5年以上超聲檢測經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行檢測,選取3個完整的超聲心電圖進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取,以3次檢測的平均值作為最終數(shù)據(jù)。檢測指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、二尖瓣口舒張早期流速峰值/舒張晚期流速峰值(early diastolic peak velocity/late diastolic peak velocity,E/A)的水平。

1.6.5 冠脈病變程度 在就診時(治療前)和治療4周后(治療后),患者進(jìn)行冠脈造影檢查,由2位心血管主治醫(yī)師運(yùn)用Gensini積分的評估患者的冠脈病變程度,分值為病變部位細(xì)數(shù)(0.5～5.0)和狹窄程度(1～3分)的乘積總和,分值越小則病變越輕。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組在治療4周后,治療組的總有效率為95.74%,對照組為82.98%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者主次癥評分比較

治療前,兩組主次癥評分未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的主次癥評分低于治療前(P<0.05),治療組的主次癥評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病性冠心病患者的主次癥評分比較分)

2.3 兩組患者心絞痛癥狀比較

治療前,兩組的發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間及VAS無明顯差異(P<0.05).治療后,兩組的發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間、VAS顯著降低(P<0.05),治療組的發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間、VAS比對照組改善更顯明(P<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病性冠心病患者的發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間、VAS比較

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療前,兩組的左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、E/A未見明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組的左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量高于治療前(P<0.05),E/A低于治療前(P<0.05);治療組的左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量比對照組高(P<0.05),E/A比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病性冠心病患者的左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、E/A比較

2.5 兩組患者冠脈病變程度比較

治療前,兩組的Gensini積分無明顯差異(P<0.05)。治療后,兩組的Gensini積分顯著降低(P<0.05),且治療組降低程度優(yōu)于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組糖尿病性冠心病患者的Gensini積分比較分)

3 討論

糖尿病性冠心病是指由于糖尿病誘發(fā)或伴發(fā)的冠狀動脈硬化,造成血管管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧引起的臨床綜合癥,臨床表現(xiàn)除典型糖尿病癥狀外,還伴有胸痛、胸悶、氣短等癥狀,心電圖伴有心肌缺血的病理表現(xiàn)[10]。糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài),造成血紅蛋白輸血功能下降,影響血管內(nèi)皮細(xì)胞或心肌組織的代謝水平,導(dǎo)致心肌順應(yīng)性及收縮功能下降,同時可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,改變血管壁通透性,逐漸造成動脈血管粥樣硬化[11]。糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重危及患者身心健康,糖尿病患者誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險是非糖尿病人群的2～4倍,甚至有部分地區(qū)接近一半以上的糖尿病患者伴有冠心病[12]。糖尿病性冠心病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與遺傳、糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、纖溶系統(tǒng)失常等多種因素有關(guān),多種因素共同導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成[13]。

筆者認(rèn)為糖尿病合并冠心病的關(guān)鍵病因為陰虛致實,《靈樞·五變篇》中所述“五臟皆柔弱,善病消渴”,糖尿病發(fā)病初期臟腑柔弱,因虛致實,以燥熱為標(biāo),導(dǎo)致陰津虧虛,腎陰可累及氣虛,導(dǎo)致氣陰兩虛,形成胸痹的關(guān)鍵病機(jī);燥熱還能灼傷津液,津液虧虛,導(dǎo)致血液循經(jīng)脈絡(luò)失常,脈道不利,血液淤積形成瘀血;同時氣虛無法推動血行,促進(jìn)瘀血形成;糖尿病日久,陰虛及陽,陽虛溫熙能力下降,內(nèi)生寒凝,久病形成瘀血,血瘀主治心脈,導(dǎo)致胸痹[14]。

本文選用芪黃滋陰益氣湯,方中以黃芪、生地黃用做君藥,前者能健脾益氣、升陽舉陷,后者能滋陰補(bǔ)腎、涼血清熱,二者相配,使氣陰得補(bǔ),陰得陽升,泉源不竭。蒼術(shù)能健脾燥濕,與玄參相配,減輕燥熱之性,二藥共用為臣藥。葛根與丹參相配,可活血祛瘀、養(yǎng)陰生津;當(dāng)歸能活血補(bǔ)血;川芎能行氣活;益母草能涼血清熱祛瘀。全方合用,共同發(fā)揮養(yǎng)陰益氣、活血祛瘀、健脾燥濕之效,標(biāo)本兼治,以疏其氣血,令其調(diào)達(dá)。同時本研究聯(lián)合調(diào)心健脾法針刺治療,選取內(nèi)關(guān)、太溪、神門、大陵、曲池、巨闕、心俞、太淵為主穴,能調(diào)心健脾,調(diào)和氣血,調(diào)暢上焦氣機(jī),活血祛瘀,疏通經(jīng)氣,通絡(luò)止痛,主治胸痹、氣喘等癥。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療4周的總有效率明顯高于對照組,且主次癥評分及發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間、VAS的降低程度優(yōu)于對照組。提示芪黃滋陰益氣湯聯(lián)合調(diào)心健脾法針刺可顯著提高糖尿病性冠心病氣陰兩虛證的療效,進(jìn)一步減輕中醫(yī)癥狀及心絞痛癥狀。本研究還顯示,治療組患者在聯(lián)合芪黃滋陰益氣湯和調(diào)心健脾法針刺治療后,患者的主要心功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療。結(jié)果表明,芪黃滋陰益氣湯聯(lián)合調(diào)心健脾法針刺有助于改善糖尿病性冠心病氣陰兩虛證患者的心功能。

冠狀動脈病變程度與冠心病患者的預(yù)后關(guān)系密切,長期的高血糖可加重血管內(nèi)皮損傷,促進(jìn)血管粥樣硬化進(jìn)程[15]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后Gensini積分顯著降低,且降低程度明顯高于對照組。結(jié)果表明,芪黃滋陰益氣湯聯(lián)合調(diào)心健脾法針刺顯著降低糖尿病性冠心病氣陰兩虛證患者的冠脈病變程度,對改善患者預(yù)后具有積極意義。

綜上所述,芪黃滋陰益氣湯聯(lián)合調(diào)心健脾法針刺可進(jìn)一步提高糖尿病性冠心病氣陰兩虛證的療效,進(jìn)一步減輕心絞痛癥狀,改善心功能,降低冠脈病變程度。