劉 俊 楊霞蘭 萬(wàn) 浪

慢性萎縮性胃炎(CAG)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,是一種以腺體、胃黏膜上皮萎縮、腸腺不典型增生、黏膜肌層增厚、胃黏膜變薄為主要特征的慢性疾病[1]。大多數(shù)CAG患者可有上腹部灼痛、痞悶、脹痛、脹滿(mǎn)、鈍痛感,尤以食后為甚,還伴隨噯氣、惡心、食欲不振、便秘或腹瀉等癥狀,嚴(yán)重者可伴隨貧血、舌炎、脆甲、消瘦、舌乳頭萎縮[2,3]。目前,西醫(yī)臨床主要采用抗幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜等方式治療CAG,但Hp對(duì)抗生素極易產(chǎn)生耐藥性,整體療效欠佳[4]。中醫(yī)認(rèn)為CAG的發(fā)病與患者飲食不調(diào)、情志失和、外邪侵襲,致使肝郁氣滯、肝火郁結(jié)、脾胃升降失常密切相關(guān)[5]。本次所用加味小柴胡湯具有疏肝解郁、健脾和胃、清熱燥濕的功效,故本研究旨在觀察加味小柴胡湯治療CAG的臨床療效。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3月—2023年1月黎川縣人民醫(yī)院收治的CAG患者76例,所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組38例,女性17例,男性21例;年齡32～63歲,平均(46.53±6.15)歲;病程1～9年,平均(5.26±1.32)年;胃黏膜萎縮程度:輕度13例、中度19例、重度6例。觀察組38例,女性16例,男性22例;年齡31～64歲,平均(47.21±6.52)歲;病程1～10年,平均(5.42±1.45)年;胃黏膜萎縮程度:輕度11例、中度20例、重度7例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2017年,上海)》[6]中CAG診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[7],辨證分型為肝胃郁熱證,主癥:胃脘饑嘈不適,胃脘灼痛;次癥:泛酸,噯氣,心煩易怒,口干口苦,大便干燥;舌脈:舌質(zhì)紅苔黃,脈弦或弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);13C呼氣試驗(yàn)證實(shí)為Hp陽(yáng)性;依從性良好;近2周內(nèi)未給予CAG藥物治療者;年齡30～65歲;患者及家屬簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤、免疫缺陷、凝血功能障礙、全身感染性疾病者;精神障礙者;合并心、肝、腎功能不全者;妊娠期或哺乳期婦女;合并胃腸出血、糜爛性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等其他消化系統(tǒng)疾病者;無(wú)法耐受胃鏡檢查者;有上消化道手術(shù)史者;焦慮癥、抑郁癥患者;對(duì)本次所有藥物過(guò)敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療,蘭索拉唑腸溶片(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067606,規(guī)格:15 mg)每日1次,每次30 mg,清晨空腹口服;枸櫞酸鉍鉀片(石家莊華諾制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20043817,規(guī)格:0.3 g)每日2次,每次0.6 g,飯前口服;阿莫西林膠囊(深圳高卓藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H44021345,規(guī)格:0.25 g)每日3次,每次0.5 g,飯后口服;克拉霉素膠囊(國(guó)藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H19991164,規(guī)格:0.25 g)每日2次,每次0.25 g,飯后口服。上述藥物連續(xù)治療2周后,再單獨(dú)服用枸櫞酸鉍鉀片繼續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味小柴胡湯治療,方藥組成:柴胡15 g,黃芩12 g,黨參15 g,茯苓15 g,郁金12 g,人參10 g,清半夏12 g,炙甘草10 g,生姜12 g,大棗(擘)12枚。反酸燒心者加吳茱萸10 g,煅瓦楞子9 g;噯氣頻發(fā)者加赭石15 g,旋覆花10 g;食積腹脹者加炒山楂15 g,炒神曲10 g。藥物由黎川縣人民醫(yī)院中藥制劑室煎制,每日1劑,每劑煎取400 ml,分早、晚2次飯后溫服,連續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①胃鏡下征象評(píng)分:治療前后給予患者胃鏡檢查,檢查部位為胃竇小彎、胃竇大彎和胃角,采用4級(jí)評(píng)分法對(duì)胃鏡下黏膜征象進(jìn)行評(píng)分,胃鏡下黏膜無(wú)癥狀,計(jì)為0分;以胃鏡下單發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié),血管部分透見(jiàn),顆粒為細(xì)顆粒,計(jì)為1分;以胃鏡下多發(fā)灰色腸上皮化結(jié)節(jié),血管連續(xù)均勻透見(jiàn),顆粒為中等顆粒,計(jì)2分;以胃鏡下有彌漫灰色腸上皮化結(jié)節(jié),皺襞小時(shí)表層可見(jiàn)血管,顆粒為粗大顆粒,計(jì)為3分。②在治療結(jié)束后1個(gè)月采用13C呼氣試驗(yàn)復(fù)查Hp陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)陰情況,并計(jì)算2組Hp轉(zhuǎn)陰率。Hp轉(zhuǎn)陰率= Hp轉(zhuǎn)陰例數(shù)/總例數(shù)×100%。③治療前后取患者5 ml空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-32 (IL-32)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、Toll樣受體4(TLR4)水平,采用放射免疫分析法檢測(cè)血清胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、 生長(zhǎng)抑素(SS)水平。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)患者胃脘灼痛、噯氣等臨床癥狀消失,胃鏡下檢查黏膜征象恢復(fù)正常,計(jì)為臨床痊愈;患者臨床癥狀明顯改善,胃鏡下檢查黏膜征象改善2級(jí),記為顯效;患者臨床癥狀減輕,胃鏡下檢查黏膜征象改善1級(jí),計(jì)為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化,計(jì)為無(wú)效[8]。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及Hp轉(zhuǎn)陰率觀察組患者總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效及Hp轉(zhuǎn)陰率比較 (例,%)

2.2 胃鏡下征象評(píng)分治療后,2組患者胃鏡下胃竇小彎、胃竇大彎、胃角處征象評(píng)分較治療前降低(P<0.05),且觀察組胃鏡下征象評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者胃鏡下征象評(píng)分比較 (分,

2.3 MTL GAS SS水平治療后,2組患者GAS、SS水平較治療前升高(P<0.05),MTL水平較治療前降低(P<0.05),且觀察組MTL、GAS、SS水平較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者M(jìn)TL GAS SS水平比較 (例,

2.4 IL-32 TNF-α TLR4水平治療后,2組患者IL-32、TNF-α、TLR4水平較治療前降低(P<0.05),且觀察組IL-32、TNF-α、TLR4水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者IL-32 TNF-α TLR4水平比較 (例,

3 討論

CAG的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,其主要病因是Hp感染,Hp的致病機(jī)制包括Hp分解尿素產(chǎn)生氨的毒性作用、本身具有的黏附作用、自由基的損傷作用、Hp的多種酶、感染產(chǎn)生免疫功能缺陷、感染引起維生素C缺乏等因素有關(guān)[9]。膽汁反流也是產(chǎn)生CAG的重要因素,是獨(dú)立的致病因素之一,膽汁反流可損害胃黏膜屏障,H+通過(guò)受損的屏障散入胃黏膜內(nèi),增加組胺分泌,進(jìn)而增加胃酸分泌水平,對(duì)血管H1、H2受體產(chǎn)生刺激引起血管擴(kuò)張,增強(qiáng)血管滲透性,減少胃黏膜有效血流量,誘發(fā)CAG[10]。此外,CAG的產(chǎn)生還與宿主的遺傳因素、血管活性因子的改變、胃黏膜微循環(huán)的改變、維生素缺乏、黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、自身免疫密切相關(guān)[11]。

在中醫(yī)中CAG屬“虛痞、胃脘痛、胃痞”等范疇,多由患者素體虛弱,加上飲食失調(diào),損傷脾胃,脾胃為后天之本,脾胃虛弱則受納運(yùn)化功能失健,致使水谷精微運(yùn)化失常,水濕內(nèi)停,日久生痰,痰、濕之邪影響氣機(jī)運(yùn)行,血液運(yùn)行不暢,瘀滯胃絡(luò),胃絡(luò)長(zhǎng)期不榮則胃腺體萎縮,黏膜變薄;患者思慮過(guò)度,情志失和,產(chǎn)生肝氣郁結(jié),日久郁而化熱,橫逆犯胃,胃失和降,以致胃脘灼痛或脹滿(mǎn)不適[12]。小柴胡湯源自漢代張仲景《傷寒論》,本次根據(jù)臨床需求在此方基礎(chǔ)上加味進(jìn)行治療,方中柴胡疏散退熱、疏肝解郁,黃芩清熱燥濕、瀉火解毒,清半夏燥濕化痰、降逆止嘔,黨參健脾益氣,茯苓健脾和胃、利水化濕,郁金行氣解郁、祛瘀止痛,人參補(bǔ)氣生津、安神,生姜和胃止嘔,大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神,炙甘草健脾和胃、益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥。全方共達(dá)疏肝解郁、健脾和胃、清熱燥濕之功效。研究表明,柴胡中含有揮發(fā)油類(lèi)、柴胡皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)等活性成分,可調(diào)節(jié)免疫,抑制機(jī)體炎癥[13]。黃芩中活性成分黃芩素可阻斷慢性炎癥對(duì)胃黏膜的損傷,起到預(yù)防和治療CAG的作用[14]。本次研究結(jié)果表明,觀察組患者總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組高,胃鏡下征象評(píng)分較對(duì)照組低,說(shuō)明加味小柴胡湯治療CAG患者,可有效清除Hp,改善胃黏膜病理狀態(tài),提升臨床療效。

GAS、MTL、SS等胃腸激素是評(píng)估患者胃功能狀態(tài)的重要指標(biāo),其中GAS能促進(jìn)胃竇、下食管括約肌收縮,刺激胃、膽囊及胰腺分泌,當(dāng)胃黏膜固有腺體萎縮時(shí),胃竇黏膜G細(xì)胞數(shù)目減少,GAS分泌量減少;MTL的主要生理功能是影響胃腸運(yùn)動(dòng),與胃腸功能障礙疾病發(fā)病機(jī)制有關(guān),MTL異常增高時(shí),胃壁平滑肌持續(xù)強(qiáng)烈收縮,胃黏膜血流受阻,微循環(huán)灌注不足,減弱胃黏膜的防御機(jī)制,導(dǎo)致胃黏膜萎縮、腸化;SS由胃竇黏膜產(chǎn)生,具有廣泛的生物活性,可負(fù)反饋調(diào)節(jié)胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和黏膜細(xì)胞的增生,還能夠抑制胃黏膜脂質(zhì)過(guò)氧化,促進(jìn)胃黏膜修復(fù)[15,16]。本研究中,觀察組患者GAS、SS水平較對(duì)照組高,MTL水平較對(duì)照組低,說(shuō)明加味小柴胡湯治療CAG患者,可改善胃腸激素指標(biāo),減輕胃黏膜損傷。

Hp感染是CAG常見(jiàn)的誘發(fā)因素,可引起胃黏膜慢性炎癥反應(yīng),加重患者的胃黏膜損傷,在CAG的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。IL-32主要由自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞分泌,在胃黏膜的炎癥反應(yīng)中起促進(jìn)作用,可損傷胃黏膜上皮細(xì)胞,導(dǎo)致胃黏膜組織萎縮[17];TNF-α是典型的促炎因子,可維持慢性炎癥,促進(jìn)其他炎性因子異常表達(dá),加重炎癥反應(yīng);TLR4是一種Toll樣受體蛋白,主要在淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞、上皮細(xì)胞中參與宿主防御,能識(shí)別透明質(zhì)酸鹽、外源性病原體、內(nèi)源性酶的級(jí)聯(lián)活化反應(yīng),高表達(dá)于CAG患者[18]。本研究中,觀察組患者IL-32、TNF-α、TLR4水平較對(duì)照組低,說(shuō)明加味小柴胡湯治療CAG患者,可抑制胃黏膜炎癥反應(yīng)。

綜上所述,加味小柴胡湯治療肝胃郁熱型CAG患者,可提高Hp轉(zhuǎn)陰率,抑制胃黏膜炎癥反應(yīng),改善胃腸激素水平,減輕胃黏膜損傷,提升臨床療效。