劉尚瑾 高振華 汪唐順

拔罐療法(Cupping therapy)是指以各種材質(zhì)的罐為工具,利用燃燒、抽吸、蒸煮等方式制造罐內(nèi)負(fù)壓,使罐吸附于腧穴或體表的一定部位,以產(chǎn)生良性刺激,調(diào)整機(jī)體功能[1],從而治療一系列內(nèi)外科疾病的一種療法。其中在拔罐前后配合外用藥物的藥罐法由于同時(shí)發(fā)揮藥物和拔罐的雙重作用[2],相較于單純拔罐,治療的疾病譜更廣,對(duì)一些復(fù)雜疾病有較好的療效,在臨床上取得了較為廣泛的應(yīng)用,療效顯著。

拔罐療法古稱角法,即以動(dòng)物的犄角作為吸拔工具[3]。現(xiàn)存最早關(guān)于拔罐療法的文獻(xiàn)記錄是戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《五十二病方》,記錄了以角法治療牡痔。從隋唐開始,因南方盛產(chǎn)竹子,牲畜的犄角逐漸被竹筒所代替,這一時(shí)期的《外臺(tái)秘要》記載以此法治療結(jié)核病、蝎蜇傷[3]。至元代以后,醫(yī)家將竹筒與藥物同煮然后取出,乘熱吸附在施治部位上,治療瘡癰等局部疾患,這一方法也被稱為竹筒療法。自此拔罐前后配合外用藥物的藥罐法開始出現(xiàn)并逐漸發(fā)展,元代《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》、明代《外科正宗》、清代《外科大成》及《醫(yī)宗金鑒》都有應(yīng)用藥罐療法的記載。近代以來藥罐療法的應(yīng)用不斷普及,治療的病種不斷擴(kuò)大。

藥罐拔罐法的相關(guān)研究中,普遍提出藥物與拔罐雙重作用是藥罐療法發(fā)揮療效的關(guān)鍵機(jī)制[4],相關(guān)研究指出拔罐可以使藥物一定程度上經(jīng)皮吸收從而發(fā)揮療效,體現(xiàn)了拔罐療法的透皮吸收潛力。藥物透皮吸收是指藥物通過表皮,被毛細(xì)血管吸收入體循環(huán)的過程。人體皮膚的最外層是角質(zhì)層,角質(zhì)層具有“磚-砂漿”結(jié)構(gòu),其中角細(xì)胞代表磚塊,富含脂肪的細(xì)胞間基質(zhì)是水泥[5],它被認(rèn)為是藥物經(jīng)皮吸收的最主要屏障,藥物在一般情況下很難透過皮膚角質(zhì)層完成經(jīng)皮吸收。本文基于拔罐后皮膚的負(fù)壓與閉合狀態(tài)的相關(guān)研究,論述拔罐療法的透皮吸收潛力與拔罐療法影響藥物透皮吸收的機(jī)制。

1 拔罐的閉合與負(fù)壓效應(yīng)

拔罐療法利用各種方式制造罐內(nèi)負(fù)壓,使罐吸附在體表一定部位。一般情況下,拔罐的負(fù)壓維持在-0.02～-0.05 MPa[6]。拔罐通過負(fù)壓對(duì)淺表組織產(chǎn)生一個(gè)向罐內(nèi)抽吸的張力,吸引罐下的組織向罐內(nèi)膨出,從而在罐內(nèi)皮膚形成了一個(gè)密閉良好的皮膚閉合與負(fù)壓環(huán)境。

研究表明,閉合與負(fù)壓會(huì)對(duì)皮膚結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)產(chǎn)生一系列復(fù)雜改變,從而影響皮膚的水合、溫度、血流灌注、屏障滲透性、表面脂質(zhì)、DNA合成、微生物菌群以及許多細(xì)胞和分子的過程[7]。皮膚的閉合環(huán)境通常會(huì)不同程度上促進(jìn)藥物的透皮吸收,這種方式被臨床廣泛用于增加藥物透皮吸收。

2 拔罐療法影響透皮吸收的機(jī)制

2.1 提升皮膚溫度與增加血流灌注皮膚的一個(gè)重要功能是通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持體內(nèi)溫度平衡,出汗是人體皮膚一種關(guān)鍵的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制。皮膚溫度對(duì)藥物的溶解度和擴(kuò)散率有較大影響,皮膚溫度升高可能會(huì)增加局部經(jīng)皮吸收,據(jù)報(bào)道皮膚溫度升高大約10 ℃,藥物經(jīng)皮滲透吸收量可增加幾乎1倍[8]。

閉合可以使得皮膚溫度從32 ℃提升到37 ℃[7],這可能與閉合后空間內(nèi)濕度較高,皮膚水分不易流失,導(dǎo)致局部皮膚汗液的蒸發(fā)減少,排汗抑制,皮膚不能有效散熱有關(guān)。同時(shí)拔罐的負(fù)壓來源如通過燃燒、蒸煮等產(chǎn)生負(fù)壓的方式可能作為外源性的熱源參與了局部皮膚溫度的增高。局部皮膚溫度升高可以增加升溫部位的血流灌注。相關(guān)研究顯示,短時(shí)間的熱敷(43℃,60 s)可引起皮膚血流的明顯加快,皮膚灌注量增加2倍[8]。張莉[9]利用紅外攝像儀對(duì)拔罐的局部進(jìn)行連續(xù)觀察,發(fā)現(xiàn)拔罐后皮膚溫度迅速升高(平均升高2.06 ℃),啟罐后溫度仍可維持一定時(shí)間(15 min以上)。

同時(shí)拔罐通過負(fù)壓對(duì)罐內(nèi)區(qū)域覆蓋下的淺表組織產(chǎn)生拉力,這種拉力可以作用到皮膚組織下肌肉層內(nèi)的血管。在局部負(fù)壓下,局部血管的通透性增加[10],從而引起血管擴(kuò)張;若壓力較大克服血管平滑肌的收縮,動(dòng)脈可出現(xiàn)持續(xù)性的擴(kuò)張,表現(xiàn)為小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的擴(kuò)張[11]。此外,拔罐可以通過罐邊緣壓力作用的張力,刺激血管內(nèi)皮,促進(jìn)釋放一氧化氮(NO)等血管擴(kuò)張因子,從而擴(kuò)張毛細(xì)血管,增加血流灌注,降低血管阻力,并促進(jìn)血液循環(huán)[12]。田宇瑛等[6]報(bào)道使用-0.02～-0.05 MPa的負(fù)壓均可以使拔罐部位血流量顯著增高。一般臨床所用的火罐負(fù)壓-0.04 MPa足以使皮膚血流量顯著升高,在-0.03～-0.05 MPa負(fù)壓中皮膚血流量增加均超過了100%。

2.2 皮膚水合皮膚能夠防止外來分子滲透到體內(nèi)以及體內(nèi)的水分流失,其中起到主要屏障作用的是角質(zhì)層。其屏障特性是由于其極性的脂質(zhì)成分和角質(zhì)細(xì)胞決定的[5]。閉合狀態(tài)下皮膚無法進(jìn)行擴(kuò)散性失水,據(jù)報(bào)道閉合可以使角質(zhì)層的水含量從正常的10%～20%增加到50%[7],閉合還可以增加皮膚表面濕度。皮膚溫度越高,角質(zhì)層水合程度越高。角質(zhì)層的過度水合使得角質(zhì)層結(jié)構(gòu)腫脹膨脹,在充分濕潤(rùn)后,角化層的厚度甚至可從30 μm上升到40 μm[13]。這一過程可能會(huì)破壞角質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞間脂質(zhì)的結(jié)構(gòu),使其成多孔狀態(tài),從而使得水?dāng)y帶著藥物可以進(jìn)入細(xì)胞間脂質(zhì),促進(jìn)細(xì)胞間脂質(zhì)對(duì)藥物的吸收,從而增加藥物對(duì)角質(zhì)層的滲透。如Tan等[14]發(fā)現(xiàn)在水合6 h后,豬皮角質(zhì)層的脂質(zhì)雙層發(fā)生分離,從而顯著改變了豬皮的滲透性。Paudel等[15]曾報(bào)道,使用閉合系統(tǒng)的皮膚水合作用可能會(huì)導(dǎo)致皮膚對(duì)外源性物質(zhì)的擴(kuò)散阻力降低。

在拔罐的環(huán)境中,由于藥罐療法罐內(nèi)存在一定量的中藥液,這些中藥液也可以為外源性的水源增加皮膚的水合程度與罐內(nèi)濕度,相較于單純閉合,拔罐可能會(huì)取得更高的水合程度與濕度,從而對(duì)藥物的透皮吸收發(fā)揮更深刻的影響。即使是短時(shí)間(30 min)的閉合也會(huì)導(dǎo)致滲透性和角質(zhì)層含水量顯著增加[16]。

在拔罐的溫度和濕度增加與負(fù)壓的條件下,皮膚附屬器尤其是毛囊開口會(huì)明顯擴(kuò)張,這也可能是拔罐影響藥物透皮吸收尤其是大分子透皮的機(jī)制之一。然而,與經(jīng)皮途徑相比,由于吸收面積較小(約占皮膚總面積的0.1%),該途徑的使用受到一定限制[17]。皮膚水合增加和汗水有助在皮膚表面形成一種溶液,可能會(huì)加速藥物溶解,增加藥物的釋放,從而促進(jìn)透皮吸收。

2.3 損傷 修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu)角質(zhì)層是透皮吸收的主要障礙,通過各種物理化學(xué)方法對(duì)角質(zhì)層結(jié)構(gòu)進(jìn)行損傷、修飾,使其增加藥物的滲透是透皮吸收促進(jìn)劑的主要機(jī)制之一。物理方法可以起到很好的修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的效果,如通過在皮膚表面多次粘貼膠帶來去除表面角質(zhì)層以改善藥物對(duì)皮膚的滲透[18]。將皮膚角質(zhì)層剝離后,藥物的滲透性可增加數(shù)十倍甚至數(shù)百倍。

研究顯示,拔罐時(shí)的負(fù)壓可在表皮表面形成大量氣泡,增加了局部氣體的交換[19],這可能是由于拔罐的負(fù)壓張力在角質(zhì)層與下方真皮層之間形成了孔道。同時(shí)梁俊等[20]報(bào)道以-0.035 MPa的負(fù)壓強(qiáng)度在家兔表皮樣品上留罐10 min,拔罐組家兔表皮形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一系列變化:角質(zhì)層沿毛囊間隙拉裂,形成多條均勻、散在、龜裂樣裂紋,每條裂紋都向深部組織延伸。這些對(duì)角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的破壞可能會(huì)增加藥物對(duì)角質(zhì)層的滲透。此外罐斑的產(chǎn)生與顏色的加深似乎也提示了拔罐可以直接損傷修飾皮膚結(jié)構(gòu),使得在內(nèi)部的血液有到達(dá)皮膚表層的通路。趙喜新等[21]在研究時(shí)間和壓力對(duì)拔罐罐斑顏色影響的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),當(dāng)拔罐參數(shù)達(dá)到10 min×-0.04 MPa的刺激強(qiáng)度以上,毛細(xì)血管就會(huì)破裂,皮膚出現(xiàn)瘀斑,負(fù)壓越大,破裂越重,相應(yīng)出現(xiàn)的罐斑顏色也越深。

同時(shí)現(xiàn)有藥罐中藥液的溶劑一般是乙醇和水。藥罐中藥液中的乙醇溶劑對(duì)于皮膚角質(zhì)層也會(huì)產(chǎn)生影響,研究發(fā)現(xiàn)乙醇處理的皮膚角質(zhì)層類脂結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變,角質(zhì)層脂質(zhì)排列變得疏松,不僅能增加角質(zhì)層脂質(zhì)的無序排列,而且有強(qiáng)烈的脫脂作用,而皮膚的脂質(zhì)缺損后有可能形成新的孔道[22]。因此藥罐療法可以通過修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的方法來破壞皮膚角質(zhì)層對(duì)藥物吸收的屏障作用,從而影響藥物透皮吸收。

2.4 較高的藥物劑量中藥的許多成分如揮發(fā)油容易流失,從而減少了有效成分的含量,而在閉合環(huán)境中揮發(fā)油難以逃逸閉合環(huán)境,因此可以提高藥物的有效劑量,這也是閉合可能促進(jìn)藥物透皮吸收的機(jī)制之一。

2.5 蓄水池效應(yīng)正常狀態(tài)下皮膚的不同分層上存在著不同的水分分布差異,水占角質(zhì)層總質(zhì)量的15%～20%,真皮層中,水占其質(zhì)量的70%,角膜層的頂部水分最少,且受外界因素對(duì)水分含量的影響較大[23]。由于水合作用,它對(duì)藥物的滲透速率具有儲(chǔ)集效應(yīng)[24]。

水?dāng)y帶著藥物在閉合狀態(tài)下進(jìn)入過度水合的角質(zhì)層,在去除閉合狀態(tài)后,皮膚要恢復(fù)正常的水分梯度,角質(zhì)層頂部率先脫水蒸發(fā),水?dāng)y帶藥物很難在這種過程中離開角質(zhì)層進(jìn)入環(huán)境。伴隨著皮膚恢復(fù)正常水分梯度與皮膚各層之間的水勢(shì)能差,在拔罐環(huán)境下進(jìn)入角質(zhì)層的部分藥物會(huì)逐漸在水勢(shì)能的影響下透過角質(zhì)層的被吸收,角質(zhì)層沉穩(wěn)給藥物的儲(chǔ)庫(kù),緩慢吸收剩余藥物,長(zhǎng)時(shí)間維持相對(duì)較高的血藥濃度[24]。

3 討論

3.1 拔罐療法的透皮吸收潛力拔罐的負(fù)壓與閉合可以通過提升皮膚溫度,增加皮膚血流灌注,促進(jìn)角質(zhì)層水合,直接損傷、修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu),保持藥物應(yīng)用劑量,發(fā)揮蓄水池效果等方面影響促進(jìn)藥物的透皮吸收。此外,藥罐療法中外用藥液在罐內(nèi)形成的蒸汽同時(shí)可能發(fā)生藥物蒸汽的直接吸收也可能參與了拔罐對(duì)透皮吸收的影響。張永萍等[25]利用拔罐療法進(jìn)行鹽酸維拉帕米的透皮吸收試驗(yàn),結(jié)果顯示罐療能顯著提高鹽酸維拉帕米的透皮率。同時(shí)也有研究顯示,拔罐可以顯著促進(jìn)川芎嗪的透皮吸收,經(jīng)放射性同位素法測(cè)定在內(nèi)關(guān)處,可提高其透皮率3.8倍[26]。綜合上述分析,拔罐具有促進(jìn)藥物透皮吸收的潛力,這為藥罐療法的藥物治療機(jī)制提供了潛在依據(jù)。

拔罐療法對(duì)透皮吸收的影響可能要更為復(fù)雜。拔罐的作用點(diǎn)是患者體表和局部腧穴,腧穴對(duì)于透皮吸收或有特殊的影響,研究表明經(jīng)穴對(duì)藥物具有敏感性、放大效應(yīng)、儲(chǔ)存性及整體調(diào)節(jié)性[27];與別處皮膚相比,穴位處皮膚阻抗低、電容大、電位低,有利于藥物透皮吸收[28]。尤其是在拔罐這一獨(dú)特環(huán)境中,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)穴位對(duì)于藥物特殊的吸收反饋?zhàn)饔弥档眠M(jìn)一步探究。此外部分中藥或天然植物本身就有一定的促滲作用[29],它們大多屬于芳香類且具有揮發(fā)性。研究發(fā)現(xiàn)某些芳香性藥物敷于局部,可使透皮能力提高8～10倍[28]。若在拔罐的中藥液中應(yīng)用這些有促進(jìn)藥物透皮吸收效果的中藥,可能會(huì)對(duì)拔罐療法的透皮吸收效果產(chǎn)生影響。此外,在特定水合程度下,增強(qiáng)程度取決于滲透劑的物理化學(xué)性質(zhì)[16],拔罐對(duì)藥物透皮吸收的影響很可能也取決于藥物本身的分子大小、特性。這些因素在拔罐的透皮吸收中發(fā)揮的具體作用以及拔罐對(duì)藥物透皮吸收的定量影響仍有待進(jìn)一步的離體拔罐透皮吸收試驗(yàn)進(jìn)行研究。

拔罐療法促進(jìn)藥物透皮吸收的潛力是拔罐療法發(fā)揮療效的關(guān)鍵,在臨床中如何通過各種方法提升拔罐療法對(duì)藥物透皮吸收的促進(jìn)作用,如選用具有促進(jìn)透皮吸收作用的藥物等方法可能是進(jìn)一步提高拔罐療法尤其是藥罐拔罐療法療效的核心因素。

3.2 藥罐療法的醫(yī)療前景中醫(yī)內(nèi)治法與外治法治療重心有所差別,如《素問·移精變氣論》曰:“微針治其外,湯液治其內(nèi)”;內(nèi)在的臟腑疾病宜用中藥治療,外在的經(jīng)絡(luò)疾病宜用外治法治療。但這2種療法存在一定的局限性。如治療寒熱錯(cuò)雜等病機(jī)復(fù)雜的疾病,口服中藥由于無法直接到達(dá)病所,對(duì)全身都會(huì)產(chǎn)生影響,使得此時(shí)中藥方劑配伍的復(fù)雜性增加甚至有時(shí)候相互矛盾難以協(xié)調(diào)。相較于內(nèi)治法,拔罐等外治法雖然可以利用經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)直接刺激具體臟腑,打開穴位通路,在以通為用上具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì),但很長(zhǎng)一段時(shí)間中對(duì)于虛損性疾病治療有很大的局限性。這是因?yàn)榘喂?、針灸等外治法雖能調(diào)整和激發(fā)機(jī)體功能,但因只是一種外在刺激,沒有外源性物質(zhì)的輸入?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“以形補(bǔ)形,以氣補(bǔ)氣”。對(duì)于正氣機(jī)體虛弱的疾病,需要加以藥物等物質(zhì)上的補(bǔ)益才能取得更好的效果。

藥罐療法是一種結(jié)合藥物治療的外治法,通過拔罐對(duì)于腧穴的作用,激發(fā)經(jīng)氣,直接引藥入經(jīng),較單純的拔罐或單獨(dú)的藥物治療可以取得更好的療效[30]。同時(shí)這一方法拓寬了拔罐的疾病譜,使得拔罐可以參與更多虛損性疾病的治療。同時(shí)通過皮膚經(jīng)皮吸收的內(nèi)病外治法具備一般經(jīng)皮吸收系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì),即避免了肝臟的首過效應(yīng)和胃腸道環(huán)境對(duì)藥效的干擾和作用,提高用藥的安全性、降低藥物毒性和不良作用[7]。此外這一療法可以顯著減少藥物用量,降低藥物毒副作用?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费?“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,無毒治病,十去其九”。拔罐作用于經(jīng)絡(luò),而經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑,外絡(luò)肢節(jié),籠絡(luò)周身,故拔罐與藥物并用,可引藥歸經(jīng),使藥物快速循經(jīng)入臟,達(dá)到藥量少而藥效快的效果,還可激發(fā)人體自身調(diào)節(jié)功能,加快藥物的代謝、排泄,從而減少毒副作用[30]。

總的來說,拔罐是一種具有促進(jìn)藥物透皮吸收潛力的物理方法,它可以暫時(shí)降低皮膚的滲透性而較少產(chǎn)生毒副作用,在醫(yī)療上具有較大的應(yīng)用價(jià)值。