劉尚瑾 高振華 汪唐順

拔罐療法(Cupping therapy)是指以各種材質(zhì)的罐為工具,利用燃燒、抽吸、蒸煮等方式制造罐內(nèi)負壓,使罐吸附于腧穴或體表的一定部位,以產(chǎn)生良性刺激,調(diào)整機體功能[1],從而治療一系列內(nèi)外科疾病的一種療法。其中在拔罐前后配合外用藥物的藥罐法由于同時發(fā)揮藥物和拔罐的雙重作用[2],相較于單純拔罐,治療的疾病譜更廣,對一些復(fù)雜疾病有較好的療效,在臨床上取得了較為廣泛的應(yīng)用,療效顯著。

拔罐療法古稱角法,即以動物的犄角作為吸拔工具[3]?，F(xiàn)存最早關(guān)于拔罐療法的文獻記錄是戰(zhàn)國時期的《五十二病方》,記錄了以角法治療牡痔。從隋唐開始,因南方盛產(chǎn)竹子,牲畜的犄角逐漸被竹筒所代替,這一時期的《外臺秘要》記載以此法治療結(jié)核病、蝎蜇傷[3]。至元代以后,醫(yī)家將竹筒與藥物同煮然后取出,乘熱吸附在施治部位上,治療瘡癰等局部疾患,這一方法也被稱為竹筒療法。自此拔罐前后配合外用藥物的藥罐法開始出現(xiàn)并逐漸發(fā)展,元代《瑞竹堂經(jīng)驗方》、明代《外科正宗》、清代《外科大成》及《醫(yī)宗金鑒》都有應(yīng)用藥罐療法的記載。近代以來藥罐療法的應(yīng)用不斷普及,治療的病種不斷擴大。

藥罐拔罐法的相關(guān)研究中,普遍提出藥物與拔罐雙重作用是藥罐療法發(fā)揮療效的關(guān)鍵機制[4],相關(guān)研究指出拔罐可以使藥物一定程度上經(jīng)皮吸收從而發(fā)揮療效,體現(xiàn)了拔罐療法的透皮吸收潛力。藥物透皮吸收是指藥物通過表皮,被毛細血管吸收入體循環(huán)的過程。人體皮膚的最外層是角質(zhì)層,角質(zhì)層具有“磚-砂漿”結(jié)構(gòu),其中角細胞代表磚塊,富含脂肪的細胞間基質(zhì)是水泥[5],它被認為是藥物經(jīng)皮吸收的最主要屏障,藥物在一般情況下很難透過皮膚角質(zhì)層完成經(jīng)皮吸收。本文基于拔罐后皮膚的負壓與閉合狀態(tài)的相關(guān)研究,論述拔罐療法的透皮吸收潛力與拔罐療法影響藥物透皮吸收的機制。

1 拔罐的閉合與負壓效應(yīng)

拔罐療法利用各種方式制造罐內(nèi)負壓,使罐吸附在體表一定部位。一般情況下,拔罐的負壓維持在-0.02～-0.05 MPa[6]。拔罐通過負壓對淺表組織產(chǎn)生一個向罐內(nèi)抽吸的張力,吸引罐下的組織向罐內(nèi)膨出,從而在罐內(nèi)皮膚形成了一個密閉良好的皮膚閉合與負壓環(huán)境。

研究表明,閉合與負壓會對皮膚結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)產(chǎn)生一系列復(fù)雜改變,從而影響皮膚的水合、溫度、血流灌注、屏障滲透性、表面脂質(zhì)、DNA合成、微生物菌群以及許多細胞和分子的過程[7]。皮膚的閉合環(huán)境通常會不同程度上促進藥物的透皮吸收,這種方式被臨床廣泛用于增加藥物透皮吸收。

2 拔罐療法影響透皮吸收的機制

2.1 提升皮膚溫度與增加血流灌注皮膚的一個重要功能是通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持體內(nèi)溫度平衡,出汗是人體皮膚一種關(guān)鍵的體溫調(diào)節(jié)機制。皮膚溫度對藥物的溶解度和擴散率有較大影響,皮膚溫度升高可能會增加局部經(jīng)皮吸收,據(jù)報道皮膚溫度升高大約10 ℃,藥物經(jīng)皮滲透吸收量可增加幾乎1倍[8]。

閉合可以使得皮膚溫度從32 ℃提升到37 ℃[7],這可能與閉合后空間內(nèi)濕度較高,皮膚水分不易流失,導(dǎo)致局部皮膚汗液的蒸發(fā)減少,排汗抑制,皮膚不能有效散熱有關(guān)。同時拔罐的負壓來源如通過燃燒、蒸煮等產(chǎn)生負壓的方式可能作為外源性的熱源參與了局部皮膚溫度的增高。局部皮膚溫度升高可以增加升溫部位的血流灌注。相關(guān)研究顯示,短時間的熱敷(43℃,60 s)可引起皮膚血流的明顯加快,皮膚灌注量增加2倍[8]。張莉[9]利用紅外攝像儀對拔罐的局部進行連續(xù)觀察,發(fā)現(xiàn)拔罐后皮膚溫度迅速升高(平均升高2.06 ℃),啟罐后溫度仍可維持一定時間(15 min以上)。

同時拔罐通過負壓對罐內(nèi)區(qū)域覆蓋下的淺表組織產(chǎn)生拉力,這種拉力可以作用到皮膚組織下肌肉層內(nèi)的血管。在局部負壓下,局部血管的通透性增加[10],從而引起血管擴張;若壓力較大克服血管平滑肌的收縮,動脈可出現(xiàn)持續(xù)性的擴張,表現(xiàn)為小動脈和毛細血管的擴張[11]。此外,拔罐可以通過罐邊緣壓力作用的張力,刺激血管內(nèi)皮,促進釋放一氧化氮(NO)等血管擴張因子,從而擴張毛細血管,增加血流灌注,降低血管阻力,并促進血液循環(huán)[12]。田宇瑛等[6]報道使用-0.02～-0.05 MPa的負壓均可以使拔罐部位血流量顯著增高。一般臨床所用的火罐負壓-0.04 MPa足以使皮膚血流量顯著升高,在-0.03～-0.05 MPa負壓中皮膚血流量增加均超過了100%。

2.2 皮膚水合皮膚能夠防止外來分子滲透到體內(nèi)以及體內(nèi)的水分流失,其中起到主要屏障作用的是角質(zhì)層。其屏障特性是由于其極性的脂質(zhì)成分和角質(zhì)細胞決定的[5]。閉合狀態(tài)下皮膚無法進行擴散性失水,據(jù)報道閉合可以使角質(zhì)層的水含量從正常的10%～20%增加到50%[7],閉合還可以增加皮膚表面濕度。皮膚溫度越高,角質(zhì)層水合程度越高。角質(zhì)層的過度水合使得角質(zhì)層結(jié)構(gòu)腫脹膨脹,在充分濕潤后,角化層的厚度甚至可從30 μm上升到40 μm[13]。這一過程可能會破壞角質(zhì)細胞細胞間脂質(zhì)的結(jié)構(gòu),使其成多孔狀態(tài),從而使得水?dāng)y帶著藥物可以進入細胞間脂質(zhì),促進細胞間脂質(zhì)對藥物的吸收,從而增加藥物對角質(zhì)層的滲透。如Tan等[14]發(fā)現(xiàn)在水合6 h后,豬皮角質(zhì)層的脂質(zhì)雙層發(fā)生分離,從而顯著改變了豬皮的滲透性。Paudel等[15]曾報道,使用閉合系統(tǒng)的皮膚水合作用可能會導(dǎo)致皮膚對外源性物質(zhì)的擴散阻力降低。

在拔罐的環(huán)境中,由于藥罐療法罐內(nèi)存在一定量的中藥液,這些中藥液也可以為外源性的水源增加皮膚的水合程度與罐內(nèi)濕度,相較于單純閉合,拔罐可能會取得更高的水合程度與濕度,從而對藥物的透皮吸收發(fā)揮更深刻的影響。即使是短時間(30 min)的閉合也會導(dǎo)致滲透性和角質(zhì)層含水量顯著增加[16]。

在拔罐的溫度和濕度增加與負壓的條件下,皮膚附屬器尤其是毛囊開口會明顯擴張,這也可能是拔罐影響藥物透皮吸收尤其是大分子透皮的機制之一。然而,與經(jīng)皮途徑相比,由于吸收面積較小(約占皮膚總面積的0.1%),該途徑的使用受到一定限制[17]。皮膚水合增加和汗水有助在皮膚表面形成一種溶液,可能會加速藥物溶解,增加藥物的釋放,從而促進透皮吸收。

2.3 損傷 修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu)角質(zhì)層是透皮吸收的主要障礙,通過各種物理化學(xué)方法對角質(zhì)層結(jié)構(gòu)進行損傷、修飾,使其增加藥物的滲透是透皮吸收促進劑的主要機制之一。物理方法可以起到很好的修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的效果,如通過在皮膚表面多次粘貼膠帶來去除表面角質(zhì)層以改善藥物對皮膚的滲透[18]。將皮膚角質(zhì)層剝離后,藥物的滲透性可增加數(shù)十倍甚至數(shù)百倍。

研究顯示,拔罐時的負壓可在表皮表面形成大量氣泡,增加了局部氣體的交換[19],這可能是由于拔罐的負壓張力在角質(zhì)層與下方真皮層之間形成了孔道。同時梁俊等[20]報道以-0.035 MPa的負壓強度在家兔表皮樣品上留罐10 min,拔罐組家兔表皮形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一系列變化:角質(zhì)層沿毛囊間隙拉裂,形成多條均勻、散在、龜裂樣裂紋,每條裂紋都向深部組織延伸。這些對角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的破壞可能會增加藥物對角質(zhì)層的滲透。此外罐斑的產(chǎn)生與顏色的加深似乎也提示了拔罐可以直接損傷修飾皮膚結(jié)構(gòu),使得在內(nèi)部的血液有到達皮膚表層的通路。趙喜新等[21]在研究時間和壓力對拔罐罐斑顏色影響的試驗中發(fā)現(xiàn),當(dāng)拔罐參數(shù)達到10 min×-0.04 MPa的刺激強度以上,毛細血管就會破裂,皮膚出現(xiàn)瘀斑,負壓越大,破裂越重,相應(yīng)出現(xiàn)的罐斑顏色也越深。

同時現(xiàn)有藥罐中藥液的溶劑一般是乙醇和水。藥罐中藥液中的乙醇溶劑對于皮膚角質(zhì)層也會產(chǎn)生影響,研究發(fā)現(xiàn)乙醇處理的皮膚角質(zhì)層類脂結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變,角質(zhì)層脂質(zhì)排列變得疏松,不僅能增加角質(zhì)層脂質(zhì)的無序排列,而且有強烈的脫脂作用,而皮膚的脂質(zhì)缺損后有可能形成新的孔道[22]。因此藥罐療法可以通過修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的方法來破壞皮膚角質(zhì)層對藥物吸收的屏障作用,從而影響藥物透皮吸收。

2.4 較高的藥物劑量中藥的許多成分如揮發(fā)油容易流失,從而減少了有效成分的含量,而在閉合環(huán)境中揮發(fā)油難以逃逸閉合環(huán)境,因此可以提高藥物的有效劑量,這也是閉合可能促進藥物透皮吸收的機制之一。

2.5 蓄水池效應(yīng)正常狀態(tài)下皮膚的不同分層上存在著不同的水分分布差異,水占角質(zhì)層總質(zhì)量的15%～20%,真皮層中,水占其質(zhì)量的70%,角膜層的頂部水分最少,且受外界因素對水分含量的影響較大[23]。由于水合作用,它對藥物的滲透速率具有儲集效應(yīng)[24]。

水?dāng)y帶著藥物在閉合狀態(tài)下進入過度水合的角質(zhì)層,在去除閉合狀態(tài)后,皮膚要恢復(fù)正常的水分梯度,角質(zhì)層頂部率先脫水蒸發(fā),水?dāng)y帶藥物很難在這種過程中離開角質(zhì)層進入環(huán)境。伴隨著皮膚恢復(fù)正常水分梯度與皮膚各層之間的水勢能差,在拔罐環(huán)境下進入角質(zhì)層的部分藥物會逐漸在水勢能的影響下透過角質(zhì)層的被吸收,角質(zhì)層沉穩(wěn)給藥物的儲庫,緩慢吸收剩余藥物,長時間維持相對較高的血藥濃度[24]。

3 討論

3.1 拔罐療法的透皮吸收潛力拔罐的負壓與閉合可以通過提升皮膚溫度,增加皮膚血流灌注,促進角質(zhì)層水合,直接損傷、修飾角質(zhì)層結(jié)構(gòu),保持藥物應(yīng)用劑量,發(fā)揮蓄水池效果等方面影響促進藥物的透皮吸收。此外,藥罐療法中外用藥液在罐內(nèi)形成的蒸汽同時可能發(fā)生藥物蒸汽的直接吸收也可能參與了拔罐對透皮吸收的影響。張永萍等[25]利用拔罐療法進行鹽酸維拉帕米的透皮吸收試驗,結(jié)果顯示罐療能顯著提高鹽酸維拉帕米的透皮率。同時也有研究顯示,拔罐可以顯著促進川芎嗪的透皮吸收,經(jīng)放射性同位素法測定在內(nèi)關(guān)處,可提高其透皮率3.8倍[26]。綜合上述分析,拔罐具有促進藥物透皮吸收的潛力,這為藥罐療法的藥物治療機制提供了潛在依據(jù)。

拔罐療法對透皮吸收的影響可能要更為復(fù)雜。拔罐的作用點是患者體表和局部腧穴,腧穴對于透皮吸收或有特殊的影響,研究表明經(jīng)穴對藥物具有敏感性、放大效應(yīng)、儲存性及整體調(diào)節(jié)性[27];與別處皮膚相比,穴位處皮膚阻抗低、電容大、電位低,有利于藥物透皮吸收[28]。尤其是在拔罐這一獨特環(huán)境中,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)穴位對于藥物特殊的吸收反饋作用值得進一步探究。此外部分中藥或天然植物本身就有一定的促滲作用[29],它們大多屬于芳香類且具有揮發(fā)性。研究發(fā)現(xiàn)某些芳香性藥物敷于局部,可使透皮能力提高8～10倍[28]。若在拔罐的中藥液中應(yīng)用這些有促進藥物透皮吸收效果的中藥,可能會對拔罐療法的透皮吸收效果產(chǎn)生影響。此外,在特定水合程度下,增強程度取決于滲透劑的物理化學(xué)性質(zhì)[16],拔罐對藥物透皮吸收的影響很可能也取決于藥物本身的分子大小、特性。這些因素在拔罐的透皮吸收中發(fā)揮的具體作用以及拔罐對藥物透皮吸收的定量影響仍有待進一步的離體拔罐透皮吸收試驗進行研究。

拔罐療法促進藥物透皮吸收的潛力是拔罐療法發(fā)揮療效的關(guān)鍵,在臨床中如何通過各種方法提升拔罐療法對藥物透皮吸收的促進作用,如選用具有促進透皮吸收作用的藥物等方法可能是進一步提高拔罐療法尤其是藥罐拔罐療法療效的核心因素。

3.2 藥罐療法的醫(yī)療前景中醫(yī)內(nèi)治法與外治法治療重心有所差別,如《素問·移精變氣論》曰:“微針治其外,湯液治其內(nèi)”;內(nèi)在的臟腑疾病宜用中藥治療,外在的經(jīng)絡(luò)疾病宜用外治法治療。但這2種療法存在一定的局限性。如治療寒熱錯雜等病機復(fù)雜的疾病,口服中藥由于無法直接到達病所,對全身都會產(chǎn)生影響,使得此時中藥方劑配伍的復(fù)雜性增加甚至有時候相互矛盾難以協(xié)調(diào)。相較于內(nèi)治法,拔罐等外治法雖然可以利用經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)直接刺激具體臟腑,打開穴位通路,在以通為用上具有獨到的優(yōu)勢,但很長一段時間中對于虛損性疾病治療有很大的局限性。這是因為拔罐、針灸等外治法雖能調(diào)整和激發(fā)機體功能,但因只是一種外在刺激,沒有外源性物質(zhì)的輸入。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“以形補形,以氣補氣”。對于正氣機體虛弱的疾病,需要加以藥物等物質(zhì)上的補益才能取得更好的效果。

藥罐療法是一種結(jié)合藥物治療的外治法,通過拔罐對于腧穴的作用,激發(fā)經(jīng)氣,直接引藥入經(jīng),較單純的拔罐或單獨的藥物治療可以取得更好的療效[30]。同時這一方法拓寬了拔罐的疾病譜,使得拔罐可以參與更多虛損性疾病的治療。同時通過皮膚經(jīng)皮吸收的內(nèi)病外治法具備一般經(jīng)皮吸收系統(tǒng)的優(yōu)勢,即避免了肝臟的首過效應(yīng)和胃腸道環(huán)境對藥效的干擾和作用,提高用藥的安全性、降低藥物毒性和不良作用[7]。此外這一療法可以顯著減少藥物用量,降低藥物毒副作用。《素問·五常政大論》言:“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,無毒治病,十去其九”。拔罐作用于經(jīng)絡(luò),而經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑,外絡(luò)肢節(jié),籠絡(luò)周身,故拔罐與藥物并用,可引藥歸經(jīng),使藥物快速循經(jīng)入臟,達到藥量少而藥效快的效果,還可激發(fā)人體自身調(diào)節(jié)功能,加快藥物的代謝、排泄,從而減少毒副作用[30]。

總的來說,拔罐是一種具有促進藥物透皮吸收潛力的物理方法,它可以暫時降低皮膚的滲透性而較少產(chǎn)生毒副作用,在醫(yī)療上具有較大的應(yīng)用價值。