郝運兵 孔建軍

1 病例資料

患者，男性，60 歲。因“彎腰搬重物后出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛1 周”，于2022 年5 月入院治療。入院后追溯病史，3 年前因輕微扭傷后出現(xiàn)腰背部疼痛，于本院行腰椎MR 示L3/5椎體壓縮變形伴骨髓水腫，診斷骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。住院行L3單側(cè)、L5雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）。術(shù)后腰背部疼痛得到明顯緩解，佩戴腰圍可自主下地活動。出院后抗骨質(zhì)疏松藥物治療2 個月后自行停藥。本次住院前1 周再次出現(xiàn)劇烈腰背部疼痛，門診行腰椎MR，壓脂相示L3椎體右半部分骨髓高信號，T1WI 呈低信號，見圖1。發(fā)病以來患者一般情況可，精神、飲食欠佳，睡眠一般，大小便正常。既往高血壓病20 年，糖尿病11 年，藥物控制滿意，無長期使用激素史。入院查體：體溫36.7 ℃ 脈搏76 次/分 呼吸18 次/分 血壓150/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，雙肺叩診呈輕音，呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心臟律齊，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。專科情況：腰椎曲度可，活動受限，L3椎體棘突偏右側(cè)叩痛明顯，會陰部及雙下肢皮膚感覺正常，雙下肢肌力正常，各關(guān)節(jié)活動度可。膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。完善入院檢查：早空腹血糖4.61 mmol/L，白細胞5.19×109/L，C 反應(yīng)蛋白7.57 mg/L，血沉 45 mm/H，降鈣素原0.13 ng/mL，總膽固醇9.04 mmol/L，低密度脂蛋白6.08 mmol/L，腫瘤標記物均陰性，骨密度=-1.0 SD。入院診斷：L3椎體骨水泥強化術(shù)后再骨折。

圖1 術(shù)前腰椎MR

患者于2022 年5 月10 日于介入室局麻下行L3椎體右側(cè)椎弓根穿刺PVP 治療，見圖2。術(shù)中注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），約3.5 mL，術(shù)后疼痛較前明顯改善，VAS 評分由術(shù)前6 分降至1 分，術(shù)后第2 天，佩戴腰圍下地活動，無明顯不適后出院。出院醫(yī)囑：予鮭降鈣素鼻噴劑（金爾力），每日噴鼻1次；口服仙靈骨葆膠囊，0.75 g，3 次/天；口服阿侖膦酸鈉片 70 mg ，每周1 次，抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3、5 個月電話隨訪，患者無明顯腰背部不適癥狀，日?；顒踊菊?。囑其避免彎腰搬抬重物、摔倒，規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后1 個月門診復(fù)查無明顯腰背部疼痛加重情況，骨水泥彌散均勻。見圖3。

圖2 術(shù)中穿刺

圖3 術(shù)后1個月腰椎X線

2 討論

骨水泥強化椎術(shù)后再骨折是指骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者行椎體成形術(shù)后，再次出現(xiàn)疼痛或疼痛緩解后突然加重，影像學診斷主要依據(jù)核磁骨髓信號改變。對于骨水泥強化椎術(shù)后再骨折，相關(guān)文獻報道較少，其病因及發(fā)病機制與多種因素相關(guān)［1］。Chen［2］在一項包含1 800 例患者的隨訪研究中，只觀察到10 例患者在PVP 術(shù)后出現(xiàn)相同椎體再次骨折，發(fā)生率0.56%。相關(guān)研究認為，骨水泥注入量不足是首次PVP 術(shù)后傷椎再骨折的危險因素［3-4］。本例患者L3椎體首次骨折僅行左側(cè)椎弓根入路PVP 治療，骨水泥注入量約3.5 mL。L3椎體X 線正位及CT 軸位顯示骨水泥剛及中線，椎體內(nèi)分布不均，椎體右側(cè)強化不足，在抵抗側(cè)方應(yīng)力時，易出現(xiàn)非骨水泥區(qū)骨折。

Xiong 等［5］發(fā)現(xiàn)，PVP 術(shù)后強化椎再骨折相關(guān)的獨立危險因素包括椎體內(nèi)裂隙、非骨水泥端-板接觸（non-PMMA-endplatecontact，NPEC）。骨質(zhì)疏松可引起骨小梁反復(fù)微骨折，局部發(fā)生缺血性骨壞死，形成裂隙。骨水泥在注入過程中會首先進入裂隙內(nèi)，易呈團塊狀分布，與周圍骨小梁無法形成良好的嵌插連接，與周圍骨質(zhì)間形成應(yīng)力屏蔽，倘若骨質(zhì)疏松進一步加重，不斷出現(xiàn)微骨折，導(dǎo)致骨水泥界面失效，易出現(xiàn)水泥松動，甚至椎體塌陷［6-7］。白杰等［8］認為“團塊型”水泥分布是強化椎再次骨折的危險因素。本例患者L3椎體首次PVP 術(shù)前CT 上終板下區(qū)域可見裂隙征，見圖4。骨水泥與上、下終板相接觸，可以在垂直方向上提供更好的力學支撐。當NPEC 時，載荷沒有通過骨水泥區(qū)域傳遞，而是集中在骨水泥周圍疏松的骨質(zhì)，易出現(xiàn)再骨折［7］。L3椎體水泥分布不均，右半部分無強化支撐，當受到較大側(cè)方應(yīng)力時，易出現(xiàn)骨折。見圖5。

圖4 L3首次PVP術(shù)前腰椎CT

圖5 術(shù)前腰椎X線

本例患者L3椎體PVP 術(shù)后再次骨折，可能原因：①L3椎體首次PVP，僅行單側(cè)椎弓根穿刺，骨水泥注入量不足，未充分彌散，僅在椎體左半側(cè)呈“團塊”狀分布，椎體右側(cè)上下終板之間未形成有效支撐；②L3椎體上終板下存在裂隙征，骨水泥與周圍骨小梁未形成良好的嵌插連接，骨水泥易松動，造成椎體進一步塌陷骨折；③患者術(shù)后未堅持抗骨質(zhì)疏松治療及定期復(fù)查。

綜上所述，胸腰段及腰椎單節(jié)段骨折，建議首選雙側(cè)椎弓根穿刺PVP 術(shù)，有利于形成對稱式分布，骨水泥端-板接觸能夠形成有效支撐，降低術(shù)椎再次塌陷骨折風險。若行單側(cè)穿刺，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥分布不均，對側(cè)彌散差，應(yīng)及時行雙側(cè)穿刺，注入足量骨水泥。術(shù)后規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療，進行嚴密隨訪和監(jiān)督［9］。