解本香 程韻英 劉 俊

跌倒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見(jiàn)且嚴(yán)重的不良事件，跌倒所致的挫傷、骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重威脅患者生命健康，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)［1］。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，約有2%的住院患者發(fā)生過(guò)跌倒，其中四分之一的患者會(huì)導(dǎo)致受傷，約10%的患者會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重受傷［2］；國(guó)內(nèi)資料發(fā)現(xiàn)：我國(guó)住院患者跌倒發(fā)生率逐年上升，跌倒致傷害發(fā)生率達(dá)73.68%［3］。高危跌倒患者指經(jīng)Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分［4］＞45 分的患者?？祻?fù)科患者因疾病特點(diǎn)導(dǎo)致的機(jī)體平衡失調(diào)、肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，高危跌倒患者居多，跌倒發(fā)生率及傷害發(fā)生率均高于其他住院患者［5］。在臨床上，防止跌倒事件發(fā)生，降低跌倒致傷害發(fā)生率一直是醫(yī)護(hù)工作的重點(diǎn)［6-7］。本研究將結(jié)合案例情景模擬應(yīng)用于康復(fù)科住院高危跌倒患者，取得了較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的高危跌倒患者70例為研究對(duì)象，采用抽簽法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)orse 評(píng)分＞45 分者；②言語(yǔ)溝通無(wú)障礙者或會(huì)使用手寫(xiě)板交流者；③能配合研究且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重精神障礙者；②正在參與其他研究的患者。兩組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：WNMC-AME-2020143）。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予住院患者及陪護(hù)常規(guī)預(yù)防跌倒教育，具體方法：每周一、三、五下午進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及防跌倒安全講座，播放預(yù)防跌倒視頻，時(shí)長(zhǎng)約1 小時(shí)。具體內(nèi)容：指導(dǎo)床護(hù)欄使用，穿適宜的衣褲及防滑鞋，保持地面干燥，夜間開(kāi)地?zé)簦コ》空系K物，教會(huì)患者起床“三步曲”；正確使用助行器；床頭懸掛“高危跌倒”醒目警示標(biāo)識(shí)；常用物品置于易取處，發(fā)放高危跌倒告知書(shū)。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施案例情景模擬教育方案，結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)［8］實(shí)施以下干預(yù)措施：①組建防跌倒案例情景模擬小組，由護(hù)士長(zhǎng)1 名、康復(fù)治療師1 名、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師1 名、康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士2 名和護(hù)師2 名共7 人組成，所有人員均在本專(zhuān)科工作≥5 年，并經(jīng)過(guò)統(tǒng)一防跌倒知識(shí)和技能培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織整個(gè)活動(dòng)，所有小組成員參與活動(dòng)方案和計(jì)劃擬定，醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情判斷及治療方案調(diào)整，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者和陪護(hù)康復(fù)專(zhuān)業(yè)技能指導(dǎo)，康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)情景模擬的編排；護(hù)師負(fù)責(zé)問(wèn)卷的收集和數(shù)據(jù)分析。②案例情景模擬編排：梳理康復(fù)科近1～2 年內(nèi)發(fā)生的跌倒不良事件，分別從疾病、環(huán)境、心理、人員等方面篩選6 個(gè)跌倒典型案例，小組成員進(jìn)行集體討論，每個(gè)案例設(shè)計(jì)2～3個(gè)情景模擬的場(chǎng)景（如環(huán)境布置場(chǎng)景、患者跌倒過(guò)程場(chǎng)景、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理場(chǎng)景等），由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士記錄并整理、編排、撰寫(xiě)劇本。③情景模擬防跌倒具體動(dòng)作要領(lǐng)［9-10］。a：使用助行器，身體保持正立，雙手緊握兩旁扶手站穩(wěn)，患者雙足站在助行器入口連線中心，助行器向前移動(dòng)20 cm，患側(cè)腿先邁出20 cm，雙手支撐助行器的同時(shí)再向前邁出健側(cè)腿至雙腿平行，再重復(fù)以上動(dòng)作緩慢向前移動(dòng)；b：起床防跌倒三部曲，起床前睜眼平臥30 s，緩緩坐起30 s，緩慢移至床邊站立30 s 再行走；c：床至輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)，輪椅置于患者健側(cè)與床尾30°～45°角并制動(dòng)，抬高踏板，協(xié)助患者坐床沿，照護(hù)者雙膝抵住患者雙膝，雙手臂環(huán)抱患者腰部，患者身體前傾靠在照護(hù)者肩部，照護(hù)者以自身為軸轉(zhuǎn)動(dòng)將患者移至輪椅上；d：減少傷害保護(hù)措施，雙下肢乏力患者，可常規(guī)穿護(hù)膝、護(hù)腕以防跌倒時(shí)關(guān)節(jié)受損，向后跌倒時(shí)，盡量低頭，避免頭先著地，可順小臂、大臂、肩部倒地，盡量靠墻順勢(shì)倒下或慢慢坐下，跌倒后勿移動(dòng)，及時(shí)求救。④情景模擬組織實(shí)施：護(hù)士長(zhǎng)組織3～4 名小組成員參與，時(shí)間安排為每周一、三、五下午3 點(diǎn)康復(fù)治療結(jié)束后進(jìn)行，每次模擬1 個(gè)案例，6 個(gè)典型案例在兩周進(jìn)行1 個(gè)輪回，共模擬6 次，每次時(shí)長(zhǎng)為1 小時(shí)，地點(diǎn)選擇寬敞的康復(fù)治療區(qū)，參加對(duì)象為本科室高危跌倒患者及照護(hù)者。每次邀請(qǐng)1 名患者和1 名陪護(hù)參與情景模擬，肢體功能障礙或偏癱患者必須有照護(hù)者協(xié)助，以保證患者安全。a：先根據(jù)案例要求布置好場(chǎng)景，由專(zhuān)科護(hù)士A 介紹案例發(fā)生的背景，包括患者信息、跌倒發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程及導(dǎo)致的傷害，護(hù)士B 模擬患者跌倒發(fā)生情況，還原跌倒發(fā)生過(guò)程；b：康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士A 根據(jù)整個(gè)案例模擬過(guò)程，分析跌倒發(fā)生的主要原因，梳理防跌倒的動(dòng)作要點(diǎn)；c：護(hù)士C 協(xié)助患者及陪護(hù)與護(hù)士B 再次進(jìn)行情景模擬，康復(fù)治療師對(duì)患者及陪護(hù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能指導(dǎo)如糾正不良步態(tài)，指導(dǎo)助行器使用等，并鼓勵(lì)現(xiàn)場(chǎng)的所有患者和陪護(hù)進(jìn)行防跌倒技能訓(xùn)練，以掌握動(dòng)作要領(lǐng)。⑤每次情景模擬結(jié)束后，由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士A 對(duì)案例模擬涉及的重點(diǎn)內(nèi)容和關(guān)鍵步驟如跌倒發(fā)生的原因和防跌倒的動(dòng)作技巧進(jìn)行總結(jié)，以增強(qiáng)患者及陪護(hù)對(duì)知識(shí)和技能的掌握。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)防跌倒知識(shí)和行為 預(yù)防跌倒知識(shí)量表和預(yù)防跌倒行為量表由仵三娟等［11］修訂而得，知識(shí)量表由護(hù)士根據(jù)各條目?jī)?nèi)容逐條詢(xún)問(wèn)患者，根據(jù)回答內(nèi)容由護(hù)士進(jìn)行填寫(xiě)，患者有言語(yǔ)溝通障礙者，可用書(shū)手寫(xiě)板協(xié)助回答，共20 項(xiàng)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別為“無(wú)”到“廣泛”，滿(mǎn)分100 分，得分與知識(shí)水平成正比，內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.754。行為量表以護(hù)士觀察患者行為的形式進(jìn)行填寫(xiě)，共19 項(xiàng)，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1～5 分分別為“從未顯示”到“始終顯示”，滿(mǎn)分95 分，得分與技能水平成正比，內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.812?；颊呷朐簳r(shí)評(píng)估一次，6 次情景模擬結(jié)束后再評(píng)估一次。

1.3.2 跌倒發(fā)生率［12］跌倒發(fā)生率=同期患者跌倒發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者實(shí)際占用床日數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者實(shí)際占用床日數(shù)為組內(nèi)所有患者從入院到出院實(shí)際住院日的總和。

1.3.3 2 級(jí)及以上傷害發(fā)生率 2 級(jí)及以上傷害發(fā)生率=同期患者2 級(jí)及以上傷害發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者跌倒發(fā)生例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者跌倒發(fā)生例數(shù)為組內(nèi)所有患者從入院到出院發(fā)生跌倒例數(shù)的總和。跌倒傷害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)［12］將跌倒傷害分為①無(wú)：沒(méi)有傷害；②1 級(jí)傷害：不需或只需簡(jiǎn)單的治療與觀察；③2 級(jí)傷害：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置；④3 級(jí)傷害： 需要醫(yī)療處置及會(huì)診； ⑤死亡：導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表評(píng)分比較 兩組干預(yù)前預(yù)防跌倒知識(shí)和行為得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組預(yù)防跌倒知識(shí)得分、行為得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)組干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識(shí)差值、行為差值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識(shí)和行為得分比較[M（P25，P75）,分]

2.2 跌倒及傷害發(fā)生情況比較 干預(yù)后，患者跌倒發(fā)生率從1.18% 降至0.146%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 級(jí)以上傷害發(fā)生率從75%降至0。見(jiàn)表3。

3 討論

情景模擬是一種新穎的互動(dòng)式實(shí)踐教學(xué)方法，目前結(jié)合案例情景模擬教育方法已廣泛應(yīng)用于臨床患者宣教中［13-14］，在提升患者及照護(hù)者知識(shí)和技能水平方面均取得較滿(mǎn)意效果。本研究是將結(jié)合臨床跌倒案例進(jìn)行情景模擬應(yīng)用于康復(fù)科高危跌倒患者，結(jié)果顯示干預(yù)組患者預(yù)防跌倒知識(shí)和行為的掌握情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與以往的研究［15］結(jié)果基本一致?？赡苁且?yàn)楸狙芯繉?duì)象為康復(fù)專(zhuān)科患者，而此類(lèi)患者發(fā)生跌倒通常涉及到患者病情、服飾、環(huán)境、用藥等多方面因素［16］，對(duì)跌倒知識(shí)和行為的掌握顯得尤為重要，需要患者掌握跌倒相關(guān)的知識(shí)、技巧和方法也較繁多，而康復(fù)科腦血管疾病患者居多，大多數(shù)患者存在頭暈、乏力等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀并伴有理解力、記憶力等不同程度認(rèn)知能力下降，康復(fù)科患者與普通患者相比接受新知識(shí)和技能的能力相對(duì)低下［17-18］。

本研究是根據(jù)康復(fù)專(zhuān)科既往發(fā)生的跌倒真實(shí)案例設(shè)計(jì)制定情景，更符合本科室環(huán)境特點(diǎn)及專(zhuān)科實(shí)際情況，護(hù)士、患者和陪護(hù)參與實(shí)際案例模擬角色的扮演，3者在演練中互動(dòng)，同時(shí)將預(yù)防跌倒知識(shí)和技巧穿插于情景模擬中，通過(guò)“寓教于樂(lè)”的方式，促進(jìn)患者在活動(dòng)中輕松愉快地掌握預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)及實(shí)用技能，患者的參與度和接受度均較高，增加了趣味性和實(shí)踐性，有效彌補(bǔ)當(dāng)前傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的防跌倒教育中重理論而輕實(shí)踐的不足。另外，多數(shù)康復(fù)科患者均存在不同程度的肢體功能障礙或偏癱等疾病所造成的殘障狀態(tài)，尤其是患者的肌力、平衡協(xié)調(diào)能力均有不同受損，患者也因長(zhǎng)期需要家人的照護(hù)而產(chǎn)生怕麻煩別人的心理，以上諸多因素導(dǎo)致患者極易發(fā)生跌倒，情景模擬可以讓患者親身體驗(yàn)跌倒事件，感受日?；顒?dòng)可能面臨的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在情景模擬過(guò)程中，有專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師和專(zhuān)科護(hù)士給予相關(guān)的技能指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者不良步態(tài)、行為，教育方式更具有實(shí)用性和針對(duì)性，也增強(qiáng)了患者防跌倒意識(shí)和能力。

本研究干預(yù)后，干預(yù)組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，2級(jí)及以上傷害發(fā)生率為0，低于對(duì)照組，與李世群等［19］研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)榻Y(jié)合案例情景模擬是防跌倒事件的實(shí)戰(zhàn)演練，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)的是患者目前的病情和具體現(xiàn)狀及可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)情況，有針對(duì)性地進(jìn)行模擬，更加直觀、清晰、形象地向患者及陪護(hù)展現(xiàn)患者在日?；顒?dòng)和生活中怎樣避免跌倒的危險(xiǎn)因素，預(yù)防跌倒的有效措施，以及跌倒可能導(dǎo)致的不良后果［20］；讓患者和照護(hù)者身臨其境并感受深刻，有助于在日?；顒?dòng)中增強(qiáng)其防跌倒意識(shí)，更積極主動(dòng)學(xué)習(xí)并掌握防止跌倒應(yīng)對(duì)技巧而防止跌倒的發(fā)生，同時(shí)有效地訓(xùn)練了患者和家屬發(fā)生跌倒時(shí)如何避免傷害或減輕傷害程度的技巧，最大限度地保證患者的安全，從而減少了傷害的發(fā)生率。但對(duì)兩組患者傷害發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)槿虢M的樣本量偏少，患者發(fā)生跌倒以及跌倒傷害的數(shù)據(jù)均偏少有關(guān)。

綜上所述，康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期而漫長(zhǎng)的過(guò)程，保障患者安全也是康復(fù)過(guò)程中需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，結(jié)合案例情景模擬促進(jìn)了康復(fù)科高危跌倒患者及陪護(hù)知識(shí)和技能的提高，減少跌倒發(fā)生率及傷害的發(fā)生率，對(duì)高危跌倒患者跌倒管理具有積極的指導(dǎo)意義，同時(shí)情景模擬是通過(guò)醫(yī)、護(hù)、治療師、患者共同合作協(xié)調(diào)完成的活動(dòng)，增加了相互溝通交流機(jī)會(huì)，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)、護(hù)患等關(guān)系的和諧發(fā)展，能夠更好地提高患者的綜合康復(fù)效果，值得臨床推廣使用。本研究也存在一定局限性，入組樣本量偏少，觀察周期過(guò)短；在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)觀察周期，繼續(xù)追溯患者出院后居家期間的跌倒發(fā)生情況。