李 俐 陸興龍 劉 昕

骨性Ⅲ類錯(cuò)合畸形是一種與遺傳因素和環(huán)境因素均有關(guān)的多基因遺傳病，是較為常見的口腔頜面部生長發(fā)育錯(cuò)合畸形［1］，通常表現(xiàn)為前牙反合，上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度，下頜骨位于上頜骨的前方［2-3］，對患者口腔功能、面部美觀、心理健康等都有較嚴(yán)重的影響，特別是對于青少年患者，會隨著生長發(fā)育出現(xiàn)下頜前突加重的變化趨勢［4］。對于乳牙期和替牙期患者，通?？梢酝ㄟ^頜墊推簧矯治器、前方牽引矯治器、功能性矯治器等［5-8］快速解除前牙反合，而對于恒牙初期的患者，輕中度骨性Ⅲ類錯(cuò)合畸形可以采用單純正畸掩飾性矯治，而重度者建議等待18 歲后行正畸-正頜聯(lián)合治療［9-10］，但部分患者因正頜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和手術(shù)費(fèi)用高不愿接受正頜手術(shù)治療，更愿意選擇相對安全的單純正畸掩飾性矯治。合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)正畸科2018年1 月至2023 年1 月在單純正畸掩飾性矯治的前提下，分別采用了不同的托槽粘接方法以解除患者前牙反合，取得了較好的臨床矯治效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2023 年1月來合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)正畸科就診的輕中度骨性前牙反合患者32 例，其中男性14 例，女性18 例，年齡10～22 歲，平均（13.33±2.78）歲 。根據(jù)托槽粘接的不同方式分成觀察組（托槽倒置粘接）和對照組（托槽正常粘接），每組16 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①前牙反合［11］；②骨性Ⅲ類，-4≤ANB≤0°［12］；③恒牙列；④兩側(cè)磨牙關(guān)系為近中；⑤下頜不可后退至前牙切對切；⑥牙列有散在間隙或輕度擁擠；⑦就診前未曾做過正畸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① ANB＜-4°或ANB ＞0°；②有先天性疾病的患者；③有顳下頜關(guān)節(jié)病的患者；④代謝或系統(tǒng)性疾病的患者；⑤牙周病患者。

1.2 矯治方法 矯治前，所有患者均拍攝全景曲面斷層片和頭顱側(cè)位片，醫(yī)師制取工作模并測量頭顱側(cè)位片。所有患者均采用0.022×0.028 英寸的直絲弓低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽（Ormoc 公司，美國）進(jìn)行非拔牙矯治。

對照組患者的下切牙托槽正常粘接（轉(zhuǎn)矩為-11°），觀察組患者的下切牙托槽倒置粘接（轉(zhuǎn)矩由-11°變成+11°），粘貼全口矯治器，按照從細(xì)到粗的順序依次替換弓絲，逐步排齊整平上下牙列，上頜配戴后牙頜墊，打開前牙咬合，唇展上前牙，同時(shí)配合輕力Ⅲ類頜間牽引，調(diào)整頜間關(guān)系，牽引力約60 g，囑患者除吃飯、刷牙時(shí)間外均按要求牽引。每次復(fù)診逐步降低上頜頜墊高度，讓下頜后牙升高，同時(shí)有利于整平Spee曲線，解除上下前牙反合后停止Ⅲ類牽引。關(guān)閉上下牙列間存在的微小間隙，調(diào)整前牙和磨牙的咬合關(guān)系，維持牙列穩(wěn)定后拆除矯治器，制作保持器。矯治后，所有患者均拍攝全景曲面斷層片和頭顱側(cè)位片，制取寄存模型。

1.3 測量指標(biāo) 調(diào)查患者矯治開始和矯治結(jié)束時(shí)拍攝的頭顱側(cè)位片，并測量以下指標(biāo)做矯治前后的對比，每項(xiàng)指標(biāo)測量3 次，取均值。

1.3.1 硬組織 SNA：由上齒槽座點(diǎn)（A）、鼻根點(diǎn)（N）及蝶鞍中心（S）所形成的角，反映上頜與顱部的前后位置關(guān)系；SNB：由下齒槽座點(diǎn)（B）、鼻根點(diǎn)（N）及蝶鞍中心（S）所形成的角，反映下頜與顱部的前后位置關(guān)系；ANB：由上齒槽座點(diǎn)（A）、鼻根點(diǎn)（N）及下齒槽座點(diǎn)（B）所構(gòu)成的角；MP-FH：下頜平面（mandibula plane，MP）與眼耳平面（frankfort horizontal plane，F(xiàn)H）形成的交角；U1-SN： 上中切牙與SN 所成的下內(nèi)角； U1-NA： 上中切牙與NA 連線形成的交角；L1-MP： 下中切牙與MP所成的上內(nèi)角；L1-NB： 下中切牙與NB 連線形成的交角。

1.3.2 軟組織 UL-EP： 上唇至審美線的距離；LLEP： 下唇至審美線的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，干預(yù)前后的比較采用配對t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硬組織比較 32 例患者經(jīng)矯治后，前牙反合均解除，覆合覆蓋正常。兩組患者矯治前的硬組織比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；矯治后兩組患者的SNB角、ANB 角均增大，但觀察組矯治前后SNB 角的差值小于對照組，ANB 角的差值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯治后兩組患者的L1-MP 角、L1-NB角均減小，且觀察組矯治前后L1-MP 角、L1-NB 角差值均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者矯正前后骨性指標(biāo)比較（°）

表2 兩組患者矯治前后牙性指標(biāo)比較（°）

2.2 軟組織比較 矯治前，兩組患者的UL-EP 距、LL-EP 距比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；矯治后兩組患者的UL-EP 距、LL-EP 距均減小，但觀察組矯治前后UL-EP 距、LL-EP 距的差值大于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 典型病例

患者，女性，22 歲。主訴：地包天求治。臨床檢查：恒牙列，骨性Ⅲ類前牙反合，雙側(cè)磨牙關(guān)系為完全近中，下牙散在間隙，雙側(cè)關(guān)節(jié)無明顯異常。診斷：骨性Ⅲ類伴前牙反合畸形。矯治方案：選用直絲弓自鎖托槽，非拔牙矯正，下切牙托槽倒置粘接，內(nèi)收下前牙，解除前牙反合。治療過程：選用低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽，上頜托槽常規(guī)粘接，下切牙托槽倒置粘接，排齊整平上下牙列，利用后牙頜墊打開前牙咬合，關(guān)閉下牙間隙，配合輕力Ⅲ類牽引，糾正前牙反合，精細(xì)調(diào)整前牙及磨牙關(guān)系，以透明壓膜保持器保持（圖1、2）。該患者經(jīng)過矯治后，前牙反合得到解除，SNA 角由81.0°變成83.0°，ANB 由-4.0°變成-1.0°，骨性Ⅲ類面型得到改善，側(cè)貌由凹面型變成直面型。L1-MP 角由88.0°變成86.0°，L1-NB 角由28.5°變成25.0°，下前牙沒有發(fā)生過多的舌向傾斜。見圖1～3。

圖1 口內(nèi)像

圖2 面像

4 討論

4.1 矯正機(jī)制 本研究應(yīng)用直絲弓自鎖托槽矯治技術(shù)來矯正骨性Ⅲ類錯(cuò)合畸形，這種技術(shù)原理類似Begg矯治技術(shù)，它的特點(diǎn)是牙齒可以做傾斜移動，矯治力輕柔而持續(xù)，60～70 g，接近生理性牙移動的力［13-14］。在矯治過程中牙齒發(fā)生了傾斜移動，傾斜移動比整體移動相對容易，因此牙齒移動范圍更大一些。筆者使用細(xì)圓絲讓牙齒傾斜移動到所需位置后，可以直立或旋轉(zhuǎn)到適當(dāng)?shù)奈恢茫儆梅浇z做牙齒的控根移動，從而接近整體移動。 兩組患者矯治前后的下頜平面角幾乎沒有明顯變化，這可能是因?yàn)樵?.018×0.025 英寸的不銹鋼上，使用輕力Ⅲ類牽引對上頜磨牙的垂直分量很小的原因。本研究顯示，兩組患者的SNA 角均增大了2.50°，這可能是因?yàn)榇蟛糠只颊咛幱谏L發(fā)育期，在打開前牙咬合后上頜可以自由的向前生長發(fā)育，帶動A 點(diǎn)的前移。本研究觀察組患者的SNB 角增加1.00°，對照組SNB 角增加1.50°，兩組患者矯治前后的SNB角差值差異顯著，可能是因?yàn)橄虑醒赖怪灭そ涌梢宰屜虑醒姥栏a(chǎn)生更多的舌側(cè)移動，從而讓B 點(diǎn)產(chǎn)生后移。這點(diǎn)與Elnagar 等［15］研究結(jié)果相符，牙根的移動可以有效帶動牙槽骨的改建。兩組患者矯治前后的ULEP 線距、LL-EP 線距差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但側(cè)貌面型突度均有明顯改變，提示兩種不同粘接下前牙托槽的方法，均可以使面部軟組織在硬組織之后發(fā)生相應(yīng)的變化，從而改善患者的側(cè)貌面型，這點(diǎn)和Lim 等［16］研究結(jié)果一致。

4.2 矯治器的選擇 本次研究中使用的自鎖托槽矯治器，其自帶滑動托槽蓋或鎖片結(jié)構(gòu)，可借助托槽上的滑蓋或鎖片將弓絲鎖?。?7］。這種特殊結(jié)構(gòu)減小了弓絲與托槽槽溝之間的摩擦阻力，在矯治中所產(chǎn)生的正畸力更加柔和，在牙列初步排齊階段更加具有安全性。在早期排齊牙齒階段，充分利用其特殊結(jié)構(gòu)和低摩擦力特性，在使用輕力的條件下就可以讓牙齒產(chǎn)生移動，排齊效果更佳，同時(shí)也提高了牙齒移動效率［18］。此前已有研究報(bào)道上頜切牙托槽倒置粘接矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)合，可減少上前牙的代償性唇傾［19］。本研究中，兩組患者使用的低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽，可以防止上前牙過度唇傾，控制上前牙的唇傾度。對照組下切牙托槽正常黏接，L1-MP 角、L1-NB 角分別減小了6.50°、3.50°，矯治前后差值差異顯著（P＜0.05），說明矯治后的下切牙發(fā)生了較多的舌向傾斜；觀察組下切牙托槽倒置粘接變成高轉(zhuǎn)矩托槽，由負(fù)11°變成正11°（正轉(zhuǎn)矩托槽會使牙齒產(chǎn)生冠向唇側(cè)、根向舌側(cè)的傾斜移動），增加了下切牙根舌向的移動，帶動下切牙唇側(cè)的牙槽骨B 點(diǎn)的后移，同時(shí)還防止下前牙過度舌向傾斜導(dǎo)致牙根外露，避免造成唇側(cè)牙槽骨骨開窗骨開裂的情況。對比觀察組患者矯治前的下前牙唇傾度，矯治后的L1-MP、L1-NB 分別減小了1.50°、2.30°，矯治前后差值差異不顯著（P＞0.05），說明下切牙托槽倒置粘接可以在一定程度上維持下前牙初始的唇傾度，不會發(fā)生過度舌向傾斜的情況，這一點(diǎn)對于掩飾性治療此類患者具有積極意義［20］。

綜上所述，通過臨床仔細(xì)檢查，制定詳細(xì)的矯治方案，選用低轉(zhuǎn)矩自鎖托槽，配合輕力Ⅲ類牽引，可以有效地矯治輕中度骨性Ⅲ類前牙反合，改善患者的咬合功能與側(cè)貌美觀；將下切牙托槽倒置粘接，可以較好地控制下切牙的唇傾度，防止其過度舌向傾斜，預(yù)防唇側(cè)牙齦退縮。同時(shí)，這種方法臨床操作比較簡單，可行性高，在臨床實(shí)踐中容易推廣與應(yīng)用。本次研究發(fā)現(xiàn)部分患者在解除前牙反合后上頜骨有少量的生長發(fā)育，提示應(yīng)該盡早干預(yù)此類患者，盡可能地釋放上頜骨的生長空間，幫助患者恢復(fù)正常面容。