劉應(yīng)生 張賢祚 馬銳祥 黃 威 李乾明 朱 晨 尚希福

1 病例資料

患者1，男性，67 歲，因左側(cè)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplastry，UKA）后紅腫流膿3 周入院。3 周前因左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在我科行UKA 治療，術(shù)后切口紅腫、滲出、流膿，再次入院。入院完善血常規(guī)、生化、血沉（erythrocyte sedimentation rate ，ESR）及C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等檢查，其中CRP 10.2 mg/L，ESR 26 MM/h，血常規(guī)白細(xì)胞3.97×109/L，空腹血糖4.32 mmol/L，切口滲出液的病原學(xué)培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。否認(rèn)糖尿病等病史，未使用藥物治療，但回顧前次UKA 后第1 天空腹血糖12.64 mmol/L，因否認(rèn)糖尿病病史，考慮術(shù)后應(yīng)激一過性升高，未予以使用藥物控制血糖。診斷為左側(cè)UKA 后假體周圍感染。排除手術(shù)禁忌后于2022 年10月4 日行保留假體清創(chuàng)術(shù)（debridement antibiotics and implant retention，DAIR），見圖1。術(shù)后第1 天血糖9.5 mmol/L，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果予以敏感抗生素抗感染治療，使用胰島素控制血糖并監(jiān)測(cè)血糖平穩(wěn)，痊愈出院，出院后隨訪12 月無異常。

圖1 病例1 DAIR

患者2，男性，75 歲，因“右側(cè)UKA 后紅腫流膿2 月”入院。2 月前因右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在我科行右側(cè)UKA 治療，術(shù)后切口紅腫、裂開、流膿，再次入院。入院完善血常規(guī)、生化、ESR及CRP 等檢查，其中CRP 60.5 mg/L，ESR 16 MM/h，血常規(guī)白細(xì)胞 8.94×109/L，空腹血糖3.22 mmol/L，糖化血紅蛋白提示平均血糖10.84 mmol/L，同時(shí)完善切口滲出液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏等檢查，其中病原學(xué)培養(yǎng)提示陰溝腸桿菌。既往合并存在2 型糖尿病病史多年，不規(guī)律口服降糖藥物治療。診斷為右側(cè)UKA 后假體周圍感染、2 型糖尿病。排除手術(shù)禁忌后于2022 年10 月4日行膝關(guān)節(jié)假體取出+骨水泥曠置術(shù)，見圖2。術(shù)后第1 天空腹血糖13.93 mmol/L，術(shù)后予以胰島素調(diào)整血糖，血糖控制平穩(wěn)，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果予以敏感抗生素抗感染治療。術(shù)后3 月復(fù)查ESR 及CRP 等炎癥指標(biāo)已正常，血糖控制平穩(wěn)，2023 年3 月2日行右側(cè)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予以抗感染治療。痊愈出院，出院后隨訪7 月無異常。

圖2 膝關(guān)節(jié)假體取出+骨水泥曠置術(shù)

2 討論

UKA 術(shù)后假體周圍感染（periprosthetic joint infection ，PJI）的發(fā)生率為0.1%～0.8% ，比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI（1%～2%）發(fā)生率低［1-4］，但術(shù)后PJI 依然是UKA 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且隨著UKA 置換數(shù)量的不斷增加，UKA 術(shù)后PJI 的病例數(shù)量也會(huì)持續(xù)增加［4-5］。UKA 術(shù)后PJI 的主要臨床表現(xiàn)是切口滲出、流膿或者竇道形成，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，部分患者術(shù)后切口紅腫、積液、疼痛明顯，經(jīng)穿刺培養(yǎng)提示細(xì)菌感染等，急性期多伴有血象、ESR 及CRP 等指標(biāo)的明顯異常，慢性期往往炎癥指標(biāo)升高不明顯。

目前UKA 術(shù)后PJI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)是參照全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后PJI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。2018 年在關(guān)于TKA 術(shù)后PJI 的國際共識(shí)會(huì)議（International Consensus Meeting，ICM ）上，發(fā)布了基于最新證據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，其中，主要標(biāo)準(zhǔn)有2 項(xiàng)，即2 個(gè)陽性培養(yǎng)標(biāo)本及存在與關(guān)節(jié)腔或假體相通的竇道，符合其中之一，PJI 診斷即可明確，次要診斷標(biāo)準(zhǔn)中，包括血檢ESR、CRP、D-二聚體，關(guān)節(jié)液檢查包括關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞酯酶、α-防御素、多型核白細(xì)胞分類及關(guān)節(jié)液CRP。關(guān)于UKA 術(shù)后PJI 的致病菌，與 TKA 感染的病原菌相似，其中以對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌（金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）、鏈球菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌為最常見的病原菌。Chalmers 等［7］報(bào)道了21 例UKA 術(shù)后PJI 中20 例（95%）微生物培養(yǎng)陽性。考慮到UKA 未進(jìn)行置換間室仍然存在軟骨組織、滑膜及韌帶等，細(xì)菌感染不僅限于假體，也存在于軟骨、滑膜和韌帶等，因此需要與化膿性關(guān)節(jié)炎等鑒別。

目前針對(duì)UKA 術(shù)后PJI 的治療主要是DAIR、I 期翻修及II期翻修。其中DAIR 和II 期翻修是目前主流的治療方案，II 期翻修也是關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI 治療的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。Barry 等［9］提出，應(yīng)該根據(jù)PJI 分型來確定，針對(duì)慢性PJI 或者局部有竇道形成的患者，建議采用II 期翻修，即徹底清創(chuàng)、抗生素占位器、II 期置入關(guān)節(jié)假體等，而對(duì)于急性期PJI，優(yōu)先采用DAIR 治療。近來，隨著TKA 術(shù)后PJI 進(jìn)行I 期翻修的病例不斷增加，有學(xué)者［10］對(duì)于UKA 術(shù)后PJI 同樣也采用I 期翻修，記錄膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI 的233 例患者，其中9 例為單髁置換術(shù)后PJI，經(jīng)I 期翻修，隨訪36～96 個(gè)月，無患者感染復(fù)發(fā)或因感染再次翻修等，所有患者均有明確的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，并且都在使用敏感抗生素。

針對(duì)我院近1 年收治的UKA 術(shù)后PJI 的2 例患者相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，針對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前需要將血糖控制平穩(wěn)，糖化血紅蛋白是反應(yīng)血糖水平的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)于平均血糖＞8.0 mmol/L 的患者，應(yīng)暫緩手術(shù)；此外，病原學(xué)培養(yǎng)在治療UKA 術(shù)后PJI 的治療中尤為關(guān)鍵，除了關(guān)節(jié)液培養(yǎng)以外，還可以術(shù)中取組織、假體超聲震蕩液送培養(yǎng)及二代測(cè)序等，做到有的放矢。要根據(jù)UKA 術(shù)后PJI 的臨床分期不同，確定個(gè)性化的治療方案。PJI 的分類目前廣泛采用Tsukayama 分類標(biāo)準(zhǔn)［11］，主要以感染發(fā)生的時(shí)間為界，將早期感染包括淺表和深部感染（術(shù)后4 周內(nèi)）以及急性血源性感染合稱為急性PJI，除此之外，均為慢性PJI。對(duì)于病程小于4 周的急性PJI，多選擇DAIR手術(shù)，而針對(duì)病程大于4 周的慢性PJI，則選擇II 期翻修更為穩(wěn)妥，同時(shí)筆者建議針對(duì)該類患者，需要根據(jù)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)及既往病史，術(shù)前充分準(zhǔn)備多種治療方案。以便術(shù)中根據(jù)情況決定是否更改原定的手術(shù)治療方案。