張林林 黃 威 張賢祚 徐 澤 馬銳祥 朱 晨

牛津單髁是活動平臺設計，其存在脫位的風險和較長的學習曲線［1］。手術中假體的準確放置能顯著降低脫位的風險［2］。并且是維持膝關節(jié)運動的穩(wěn)定性，取得良好的中遠期臨床療效和長期的假體生存率的關鍵［3］。目前Oxford 第四代單髁假體采用股骨髓內定位法（intramedullary alignment guides，IM）引導股骨假體的放置，髓內定位開髓點在髁間窩內上緣0.5～1 cm［4］。為了使髓內定位桿順利插入髓腔則需要相對較長的手術切口，而且髓內定位方法存在髕骨阻擋定位桿正確放置、定位不準、髓腔內出血，甚至脂肪栓塞等問題［5］。為了避免IM 法的不足，并盡可能做到微創(chuàng)，筆者嘗試采用股骨髓外定位法（extramedullary alignment guides，EM）引導股骨假體的放置，研究股骨髓外定位相對髓內定位假體位置的準確性，探討EM 法的優(yōu)勢和早期的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022 年1～6 月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院因膝關節(jié)前內側骨關節(jié)炎接受牛津活動平臺單髁置換術治療的60 例患者資料。年齡52～72 歲，男性18 例，女性42 例。按治療方法不同分為EM 組（髓外定位組，30 例）和IM 組（常規(guī)髓內定位組，30 例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2023-RE-264）。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①有癥狀的前內側骨關節(jié)炎，內側骨磨骨；②內側副韌帶張力可復，磁共振顯示前交叉韌帶完好，外側全層軟骨；③內翻和屈曲畸形＜15°，活動度＞100°；④無明顯關節(jié)外畸形。排除標準：①膝關節(jié)炎性關節(jié)病；②患有影響關節(jié)功能恢復的嚴重內科疾病，對步態(tài)或負重造成不良影響的神經或骨骼肌肉疾??；③有明顯的關節(jié)外畸形，關節(jié)外畸形＞10°；④前交叉韌帶功能不全，有癥狀的外側脛股和髕股關節(jié)炎或過度磨損。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有膝關節(jié)單髁置換術（unicompartment knee arthroplasty，UKA）手術均由同1 名外科醫(yī)師使用牛津活動平臺UKA 設備（Oxford UKA，Zimmer Biomet）?；颊呷砺樽?，平臥位，術腿置于腿托架上懸掛體位。

IM 組：①切口長度：髕骨內上緣隆起處，向外下至脛骨結節(jié)上緣內側，屈10～12 cm，伸直7～9 cm。②顯露：切除部分髕下脂肪墊，及周圍部分遮擋的關節(jié)囊，探查髁間窩、外側髁軟骨情況。③去除骨贅：股骨髁間窩成形，去除斬首骨贅和砧狀骨贅，內側脛骨平臺前內緣骨贅，股骨髁內側緣骨贅及內側副韌帶腋下骨贅。④脛骨側操作：選擇合適大小測量勺，用4 mm G 形夾，脛骨3°左右內傾截骨，內旋6°左右垂直截骨。⑤股骨側操作：用6 mm 或7 mm 間隙測量器測量截骨后屈曲間隙大小，垂直插片在股骨內髁中心畫垂線；股骨髁間窩內上緣向上0.5～1 cm 處開髓，插入髓內定位桿，連接股骨定位導向器，4 mm、6 mm 鉆頭在畫線位置鉆孔，置入后髁截骨導向器行后髁截骨；0 號研磨栓初磨后，置入試模，屈曲110°測量屈曲間隙，屈曲20°稍加外翻測量伸直間隙，屈曲減伸直，再次研磨股骨遠端，做防撞擊，清除骨贅。⑥脛骨開槽：放置合適脛骨導板行牙刷鋸開槽，沖洗后裝入脛骨和股骨試模，測試穩(wěn)定性及力線。⑦股骨、脛骨表面鉆孔，生理鹽水沖洗后將骨水泥攪拌至合適程度，置入脛骨和股骨假體，再次測試間隙，置入相應聚乙烯墊，屈膝45°待干。⑧沖洗切口，嚴密止血，清點器械、紗巾無誤后，逐層縫合，皮膚行皮內縫合，無菌敷料覆蓋彈力繃帶加壓包扎。

EM 組：股骨EM 組與IM 組區(qū)別主要是在術前擺好體位后畫出解剖標記線，切口方向的不同，以及上述第⑤步的股骨側處理不同。見圖1。①擺好體位后，摸到膝關節(jié)股骨外側髁最高點和股骨大粗隆外側最突點稍偏前，畫出標記線（見圖1A）。②切口長度：髕骨內上緣起，從股內側肌肉止點下方開始，不切股內側肌肉，僅切開髕骨內側關節(jié)囊，縱行向下至脛骨結節(jié)上緣內側2 cm 左右，呈一縱行切口，非斜形切口，屈8～9 cm，伸直5～7 cm（見圖1B）。③股骨側操作：第一步確定股骨假體外翻角：脛骨側準確截骨，用6 mm 或7 mm間隙測量器檢查屈曲間隙，主要用于確保適當?shù)墓乔谐亢兔劰禽S向對齊正確。在進行了精確的脛骨截骨后，放入合適大小脛骨開槽的試模底板，膝關節(jié)完全伸直，并使用能插入股骨力線桿的間隙測量器（捷邁ZUK器械）6 mm、8 mm、10 mm 中的一個（見圖1C），使得插入關節(jié)間隙后，能恢復內側副韌帶的自然張力從而糾正內翻畸形模擬安裝假體后的肢體對線。在適當?shù)拈g隙填充后，插入垂直于間隙測量器的股骨側力線桿，并用此套Microplasty 器械中較長的髓內定位導桿在體外固定，確定其所指的方向即為股骨假體需要鉆孔的方向（見圖1D）。第二步確定股骨假體的俯仰角：在術前標記的股骨外側畫線處用此套Microplasty 器械中較短的髓內定位桿固定并確定方向。第三步：在股骨鉆孔導向器上原本與髓內定位桿連接的孔內插入一根直徑4 mm 的斯氏針，使其與外側短桿平行（見圖1E），因斯氏針阻擋4 mm 鉆頭鉆孔，先用6 mm 鉆頭與第一步前方固定的長桿平行對準其方向鉆入主洞，再用4 mm 鉆頭鉆入副洞（見圖1F）。④其余步驟與髓內定位組（IM）相同，直至縫合皮膚。

1.3.2 術后處理 兩組患者術后處理相同。切口周圍均使用雞尾酒鎮(zhèn)痛，關節(jié)腔內局部應用氨甲環(huán)酸［6］，應用抗生素至術后24 h，術后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、抗凝及物理方法預防深靜脈血栓。麻醉清醒后即囑患者進行股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉，術后第1 天下地活動，并行X 線檢查。術后第2 天行雙下肢靜脈彩超檢查，并且無特殊情況予以出院。

1.3.3 觀察指標 門診復查、電話及視頻隨訪，隨訪時間12 個月。①圍手術期觀察指標：切口長度，手術時間，失血量（血紅蛋白下降值）；②功能評估：術前及末次隨訪時患者牛津膝關節(jié)功能評分（Oxford knee score，OKS）［7］，末次隨訪時患者遺忘關節(jié)評分-12 項（Forgotten joint score-12，F(xiàn)JS-12）［8］；③影像學評估：術后兩組患者股骨假體冠狀位外翻角、矢狀位俯仰角。見圖2。

圖2 測量股骨假體冠狀位外翻角、矢狀位俯仰角

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 EM 組患者切口長度短于IM 組，失血量（血紅蛋白下降值）小于IM 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊咔锌诰黄谟希瑹o愈合不良和感染發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較()

表2 兩組患者圍手術期指標比較()

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2.2 兩組患者術后功能比較 兩組患者術前OKS 評分、末次隨訪OKS 評分、術前術后OKS 差值及末次隨訪FJS-12 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后功能比較(，分)

表3 兩組患者術后功能比較(，分)

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2.3 兩組患者術后影像學比較 兩組患者術后股骨假體的外翻角、股骨假體的俯仰角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后影像學比較(，°)

表4 兩組患者術后影像學比較(，°)

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3 討論

UKA 保留原有交叉韌帶，恢復側副韌帶張力，保留正常的軟骨，僅置換磨損的部分關節(jié)，因此能夠恢復原本自然膝關節(jié)的運動學、功能學及本體感覺［9］。UKA術包括活動平臺與固定平臺單髁置換，研究表明2 種假體均是治療膝關節(jié)內側單間室骨關節(jié)炎的有效手段［10］。下肢力線的恢復、假體的位置和大小、韌帶和軟組織的平衡、假體間匹配和原本關節(jié)線的維持是已被證明影響UKA 臨床結果及假體壽命的手術變量［11］。本文研究的是牛津活動平臺單髁假體位置及匹配間的關系，通過股骨側不同的定位方法，研究假體位置安放，假體的匹配情況及術后的功能等，來評估該髓外定位法的可行性以及療效。

牛津活動平臺單髁具有截骨量小、墊片磨損率低和重建膝關節(jié)運動學等方面的優(yōu)勢，已使許多患者受益［12］。其常規(guī)采用髓內定位，但是開髓增加創(chuàng)傷，并導致更多的出血甚至脂肪栓塞，因此國內涂意輝等［13］最早行牛津單髁股骨假體的EM，其研究顯示術后股骨假體位置滿意，患者術后功能恢復良好，認為股骨髓外定位是一種可供選擇的較好的辦法。郭萬首等［17］報道了一種新的牛津單髁股骨髓外定位方法，其是基于脛骨截骨優(yōu)先技術和整體對線的髓外技術來引導股骨假體的放置，研究顯示其與傳統(tǒng)技術一樣可靠和準確，并認為股骨髓外定位技術無需中斷髓腔，出血量少，手術時間短，恢復快。本人研究的髓外定位技術是以上兩位教授的研究方法的結合，股骨假體冠狀位的定位通過伸直位恢復內側副韌帶的張力后，放置指向近端的股骨定位力線桿，以此作為股骨的鉆孔方向，也是基于脛骨的準確截骨，此方法使得股骨假體的長軸基本與脛骨假體的金屬襯托垂直，保證了股骨假體與脛骨假體的良好匹配。該研究也顯示髓外定位組與髓內定位組術后股骨假體的外翻角與俯仰角無顯著差異。

本研究的髓外定位技術取得了與常規(guī)髓內定位同樣滿意的假體匹配，但髓內定位并非是百分百準確的，因其微創(chuàng)手術操作常使髕骨外移困難，髕骨的遮擋影響髓內定位桿的插入，使得定位點偏內而影響定位準確性，術中常需擴大手術切口來解決此干擾［14］。牛津單髁髓內定位點選擇偏前或偏后影響股骨假體的俯仰角，偏內或偏外影響股骨假體的外翻角［15］，而且髓內定位桿插入的方向也影響股骨假體的角度，大多數(shù)情況下插入髓內定位桿的方向與股骨的真實解剖軸并不一致，平均有3.2°屈曲和2.5°外翻［16］。

髓外定位技術在UKA 中的另一個優(yōu)勢是不需要破壞股骨髓腔，顯著減少了髓腔的失血量。在本研究中髓外手術組術后第二天的血紅蛋白下降值低于常規(guī)手術組。積極控制出血，減少失血，有利于減少手術并發(fā)癥，促進患者快速康復［18］。這種可靠的新技術也產生了與傳統(tǒng)技術相當?shù)呐R床結果，兩組患者手術時間、OKS 評分和FJS-12 評分差異均無統(tǒng)計學意義。

此外，本研究中髓外定位較大的益處是手術切口小，軟組織損傷少，基本不用切開股內側肌肌肉。因髓外定位無需開髓，不需要插入髓內定位桿，不擠壓髕骨，因而手術切口可以盡可能的小，只需按照標記線來打孔即可。本研究中EM 組的手術切口短于IM 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，且EM 組不損傷股內側肌肌纖維，對股四頭肌肌力無影響，術后第二天基本都可行直腿抬高鍛煉。

手術切口暴露作為手術的第一步，不僅在手術過程中起著至關重要的作用，而且在術后康復中也起著至關重要的作用［19］。傳統(tǒng)上，大多數(shù)膝關節(jié)置換外科醫(yī)師在TKA 和UKA 手術中都使用內側髕旁關節(jié)切開術切口，與傳統(tǒng)的內側髕旁入路相比，微創(chuàng)手術的優(yōu)點是減少了術后止痛藥的需要，更快地恢復膝關節(jié)屈伸和功能活動［20］。膝關節(jié)微創(chuàng)入路主要包括［21］：①股四頭肌保留技術，只進行內側髕旁關節(jié)切開術，不向股四頭肌近端延伸；②股中肌技術，將股內側肌切開2 cm，同時進行內側髕旁關節(jié)切開術；③股內側肌下入路，通過抬高股內側肌遠端而不進行任何肌肉腱狀切口，延長內側髕旁切口。Price 等［22］報道短切口UKA 后的平均恢復速度是標準切口UKA 的2 倍，而植入物位置沒有任何顯著差異。然而，一些研究提出了在使用微創(chuàng)方法治療UKA 時準確性下降的擔憂。例如，Muller等［23］比較了UKA 手術中的兩種技術，發(fā)現(xiàn)MIS 植入物的功能效果優(yōu)于傳統(tǒng)切口，但植入物的位置不如傳統(tǒng)切口，Hamilton 等［24］研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)UKA 與傳統(tǒng)UKA相比，翻修率更高，無菌松動更頻繁。因此，從以上來看，是否實施微創(chuàng)入路仍然不清楚，證據(jù)是相互矛盾的，但通過此項技術，在可以保證假體放置準確的前提下，盡可能的縮短切口，減少肌肉軟組織損傷，對患者來說無疑是最大的受益，而且能促進快速康復。

本研究的股骨EM 與常規(guī)IM 均可實現(xiàn)良好的假體對位對線，但該股骨髓外定位法可實現(xiàn)更微創(chuàng)的手術切口，減少肌肉組織的損傷，并且不干擾髓腔，減少出血，達到快速康復及功能鍛煉。其是利用自身的解剖標志和準確的脛骨截骨實現(xiàn)定位，更像是體外的定位導航，找準標記點，在恢復內側副韌帶張力時定位方向，假體位置可準確放置，誤差偏離概率與較細的髓內定位桿插入點及方向帶來的誤差比較相當。該技術是一種可靠的手術方法選擇，與傳統(tǒng)技術一樣準確，且具有切口短、髓內不中斷、出血量少、恢復快等優(yōu)點，技術可行。

本研究有一定不足之處，其僅限于術后早期臨床結果。需要進一步的研究，包括后續(xù)的臨床結果和翻修等報告，而且所有手術均由有UKA 經驗的外科醫(yī)師完成，在其他情況下結果可能有所不同。