商永光,夏天一,蔣心瑞,賴宗強,孔旭東,張 鐳#

(1.中日友好醫(yī)院藥學部,北京 100029; 2.解放軍總醫(yī)院藥劑科,北京 100853; 3.南充市中心醫(yī)院藥學部,四川 南充 637003; 4.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院藥學部,南寧 530007)

我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.7%～31.0%,營養(yǎng)不良導致住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高[1]。對存在營養(yǎng)風險的患者進行適當?shù)臓I養(yǎng)支持,可改善其預后,在不增加醫(yī)療成本的前提下降低患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間[2]。規(guī)范的營養(yǎng)支持包括營養(yǎng)風險篩查與評估,個體化選擇適宜的營養(yǎng)支持路徑,滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的需求。一項對我國15 098例住院患者的調(diào)研結(jié)果表明,1/3的住院患者存在營養(yǎng)風險需要制定營養(yǎng)支持計劃,只有1/3的患者得到了營養(yǎng)支持,有15.3%的無營養(yǎng)風險住院患者接受了營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持不足與過度應用同時存在[3]。另一項納入了37 9584條營養(yǎng)支持醫(yī)囑的調(diào)研結(jié)果表明,腸外營養(yǎng)(PN)應用比例約為63.2%,該比例存在不合理問題[4]。通過規(guī)范的營養(yǎng)支持診療流程,規(guī)范計算營養(yǎng)素攝入,可滿足患者蛋白質(zhì)和能量的需求并改善臨床結(jié)局[5];相比于營養(yǎng)支持過度及不足,可以顯著降低病死率[6]。不合理的營養(yǎng)支持無法糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài),同時增加代謝相關風險[7]。醫(yī)療機構(gòu)應加強院級營養(yǎng)篩查、評估及診斷管理,并列入醫(yī)院醫(yī)療管理內(nèi)容以進行監(jiān)管,制定相應的工作制度和流程,促進醫(yī)院內(nèi)營養(yǎng)支持標準化、規(guī)范化[1]。本研究對住院患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持現(xiàn)狀進行調(diào)研,評價營養(yǎng)支持的合理性,旨在為進一步規(guī)范住院患者營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2023年3月1—15日入住中日友好醫(yī)院(以下簡稱“我院”),并在住院期間應用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑患者的基礎信息,對患者進行營養(yǎng)風險篩查及評估,對本次住院期間患者營養(yǎng)支持過程及臨床數(shù)據(jù)進行觀察記錄。排除標準:年齡≤18歲;患者或家屬不配合營養(yǎng)風險篩查、評估;住院患者轉(zhuǎn)科室;住院時間>40 d或死亡的患者。

1.2 方法

本項橫斷面研究涵蓋我院各臨床科室,由4名營養(yǎng)支持專業(yè)臨床藥師經(jīng)培訓后使用營養(yǎng)風險篩查量表2002(NRS2002)及全面主觀評價法(SGA)對患者進行營養(yǎng)風險篩查與評估,對營養(yǎng)支持過程進行數(shù)據(jù)收集。參考《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用指南(2023版)》[1]制定患者目標能量及蛋白需求,危重癥患者能量為30 kcal/(kg·d)(1 cal=4.184 J),其他患者為25 kcal/(kg·d);危重癥、腫瘤患者蛋白需求為1.2 g/(kg·d),慢性腎功能不全患者(臨床診斷)為0.8 g/(kg·d),普通患者為1.0 g/(kg·d);對于體重指數(shù)(BMI)>24 kg/m2的肥胖患者,其目標能量依照Mifflin-St Jeor(MSJ)公式計算[8]。以是否達到60%目標能量及蛋白需求作為標準分為能力蛋白達標組與能力蛋白不達標組,比較兩組患者營養(yǎng)支持過程對血清蛋白水平、住院時間、住院費用的影響,并按病種(危重癥、圍手術期、消化道系統(tǒng)疾病、其他)及營養(yǎng)支持指征合理性進行分層比較。

1.3 觀察指標

收集患者的年齡、性別、身高、體重等人口特征數(shù)據(jù),收集患者出入院日期、科室、臨床診斷等信息,記錄營養(yǎng)支持前7(3)日內(nèi)最后一次及營養(yǎng)支持后7(3)日內(nèi)最早一次血清白蛋白(前白蛋白)實驗室檢查數(shù)據(jù)。記錄患者營養(yǎng)支持相關數(shù)據(jù):初始營養(yǎng)支持路徑,包括口服營養(yǎng)補充(ONS),每日至少2餐普通膳食攝入,同時應用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑補充;全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN),每日少于2餐普通膳食,以經(jīng)口或管飼EN制劑為主;補充性腸外營養(yǎng)(SPN),應用EN制劑聯(lián)合PN補充;全腸外營養(yǎng)(TPN),患者所需的基本營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑輸入[9]。研究者對ONS患者進行24 h正餐回顧并記錄攝入情況,參照《中國食物成分表》(標準版第6版)對能量及蛋白攝入進行量化計算,同時記錄營養(yǎng)支持起始時間、持續(xù)時間、能量及蛋白攝入、微量營養(yǎng)素攝入等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標

2023年3月1—15日,我院收住患者6 066例,其中應用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)相關藥品的患者為682例(占11.2%)。排除年齡≤18歲的患者8例,住院患者轉(zhuǎn)科室住院43例,住院時間>40 d或死亡患者29例,共80例,最終納入觀察的患者602例。其中,能量蛋白達標組患者290例(占48.2%),能量蛋白不達標組患者312例(占51.8%)。能量蛋白達標組患者平均能量攝入(20.7±5.0)kcal/kg,平均蛋白攝入(1.0±0.2)g/kg,能量蛋白不達標組分別為(12.8±5.6)kcal/kg、(0.6±0.9)g/kg,兩組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者住院時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與能量蛋白不達標組比較,能量蛋白達標組患者的營養(yǎng)支持費用及住院費用顯著增加,血清前白蛋白水平在營養(yǎng)支持前后提升顯著,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 橫斷面觀察指標特征

2.2 分層比較

有營養(yǎng)風險組患者(n=349)相比于無營養(yǎng)風險組患者(n=253)的住院時間更長[10(6,15)dvs. 8(3.5,14)d,P=0.008],住院總費用增加[3.3(1.5,8.2)萬元vs. 2.6(0.9,7.3)萬元,P=0.001],差異均有統(tǒng)計學意義。按病種分組比較能量蛋白達標對患者住院時間及總費用的影響,有營養(yǎng)風險的圍手術期患者:達標組住院時間較不達標組縮短(P=0.041);無營養(yǎng)風險的圍手術期患者,達標組住院總費用較不達標組增加(P=0.006);無營養(yǎng)風險的消化道系統(tǒng)疾病患者,達標組住院時間較不達標組延長(P=0.000)、住院總費用較不達標組增加(P=0.005),上述差異均有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 住院時間及總費用的分層比較

2.3 營養(yǎng)支持方案合理性分析

對我院患者進行營養(yǎng)支持的前期第(1—2日)、中期(第3—7日)、后期(第7日以后)三個不同階段能量及蛋白的達標情況進行統(tǒng)計分析,比較三個階段滿足60%以上目標能量占比(54.8%vs.70.1%vs.64.6%),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.221);比較三個階段滿足60%以上目標蛋白占比(64.9%vs. 63.9%vs. 60.7%),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.555),表明在營養(yǎng)支持的不同階段,能量及蛋白攝入量未發(fā)生明顯變化。圖1描述了對我院患者進行營養(yǎng)支持不同階段的能量及蛋白攝入情況,以滿足目標需求0～40%、>40%～60%、>60%～80%及>80%的占比情況表示。對322例接受TPN的患者進行調(diào)研,明確PN支持適應證,其中腹部相關癥狀導致EN不耐受的患者占23.9%(77例),腹部大手術后患者占21.7%(70例),有18.3%(59例)接受TPN的患者無明顯指征,見圖2。

圖1 不同階段能量及蛋白達標情況的構(gòu)成比

圖2 322例患者的TPN應用原因分布

3 討論

依據(jù)國家醫(yī)保政策關于營養(yǎng)相關藥品管理要求,本研究應用NRS2002量表進行營養(yǎng)風險篩查,以評價營養(yǎng)支持應用指征,該篩查量表包括營養(yǎng)受損情況、疾病情況、年齡等評分,可由包括醫(yī)師、護師、藥師、營養(yǎng)師的營養(yǎng)支持小組成員獨立或合作完成,目的在于明確患者是否存在營養(yǎng)風險[11]。大規(guī)模調(diào)研結(jié)果表明,我國老年住院患者入院時營養(yǎng)風險發(fā)生率為46.42%[12]。而我院應用營養(yǎng)制劑的住院患者僅占11.2%(682/6 066),營養(yǎng)支持整體不足。同時,由于我院尚未開展全面的住院患者營養(yǎng)風險篩查工作,臨床醫(yī)師主要根據(jù)主觀經(jīng)驗及科室診療習慣對患者進行營養(yǎng)支持,導致研究期內(nèi)接受營養(yǎng)支持的患者中有42.0%(253/602)的患者NRS2002評分<3分,不存在營養(yǎng)風險;62.0%(373/602)的患者SGA評分為A級,營養(yǎng)狀態(tài)良好;近50%的接受營養(yǎng)支持的患者應用指征不足。以上數(shù)據(jù)表明,我院營養(yǎng)支持整體不足與部分過度應用情況同時存在,亟待開展全面規(guī)范的營養(yǎng)篩查及評估,完善營養(yǎng)支持診療流程。

對于接受營養(yǎng)支持的患者,如果EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于目標需要量的60%時,可通過SPN增加攝入量[13]。本研究以滿足60%目標能量蛋白需求作為依據(jù)判斷營養(yǎng)支持是否達標,并進行分組比較。兩組患者在年齡、性別、體重、營養(yǎng)風險篩查及評估等方面均存在顯著性差異,能量蛋白達標組患者年齡更大、女性占比更多、體重均值更低、營養(yǎng)風險更高。由于我院營養(yǎng)支持個體化方案制定不足,科室多采用統(tǒng)一的營養(yǎng)支持方案,使得低體重患者更容易達到目標需求,導致兩組患者基本特征存在差異。模塊化的營養(yǎng)支持方案有助于快速決策,節(jié)省醫(yī)師的時間及精力,但必須基于患者的年齡、身高、體重、疾病進展等基本情況建立規(guī)則,而不是簡單復制替換,完全統(tǒng)一的方案容易造成患者喂養(yǎng)不足或支持過度,無法改善患者營養(yǎng)狀況,反而容易出現(xiàn)代謝相關并發(fā)癥。本研究中,能量蛋白攝入達標的患者占48.2%,能量蛋白攝入達標對住院時間沒有顯著影響,卻導致營養(yǎng)支持費用及住院總費用增加,這可能與能量蛋白達標組患者的營養(yǎng)風險更高相關。按營養(yǎng)風險進行分層分析,發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險的患者住院總費用增加,住院時間延長。對于圍手術期存在營養(yǎng)風險的患者,規(guī)范化的營養(yǎng)支持可以在不增加住院費用的前提下縮短住院時間;而對于沒有營養(yǎng)風險的患者,營養(yǎng)支持會增加患者的住院費用,對住院時間沒有影響甚至延長住院時間。進一步表明營養(yǎng)支持是“雙刃劍”,必須建立在規(guī)范的營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)狀態(tài)評估的基礎上。

本研究對不同階段的能量蛋白達標比例進行了統(tǒng)計分析,沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的差異,表明患者營養(yǎng)支持過程管理不足,沒有根據(jù)患者的疾病進展情況、營養(yǎng)支持不同階段及耐受情況進行調(diào)整。由于重癥患者急性疾病早期(第1—2日)、急性疾病晚期(第3—7日)及恢復期(第7日以后)體內(nèi)代謝水平顯著變化,導致營養(yǎng)需求發(fā)生變化[14];同時,為避免再喂養(yǎng)綜合征的風險,長期攝入不足患者進行營養(yǎng)支持時應在第3—7日緩慢增加,達到目標能量及蛋白需求[15];應根據(jù)患者疾病進展及營養(yǎng)支持不同階段,制定個體化營養(yǎng)支持方案。

我院PN與EN應用比例存在不合理情況,營養(yǎng)支持過程中PN應用比例為68.6%,與國內(nèi)其他調(diào)研結(jié)果(57.4%～91.53%)基本一致[16-17]。隨著人們對EN重要性的認識,在20世紀90年代國外PN的應用比例已經(jīng)降至約10%[18]。進一步對322例應用TPN的患者進行調(diào)研分析發(fā)現(xiàn),約50%的患者TPN應用指征明確,包括腹部大手術、腸梗阻、消化道出血及明確的EN不耐受;約30%的患者TPN應用指征不明確,包括“非消化道創(chuàng)傷手術”以及“消化道內(nèi)鏡下手術”等;約20%的患者無任何原因應用了TPN,無指征應用PN會造成醫(yī)療資源浪費,同時增加患者感染及代謝相關風險[19]。因此,應積極開展PN處方審核及藥學干預,進一步規(guī)范PN的臨床應用[20]。

本研究存在一定的局限性:(1)由于橫斷面觀察研究的特點,本研究無法確定營養(yǎng)支持情況與觀測指標的因果關系,但發(fā)現(xiàn)對于圍手術期高營養(yǎng)風險的患者給予充足的能量蛋白進行營養(yǎng)支持與縮短住院時間相關。(2)沒有對研究期內(nèi)的所有住院患者進行營養(yǎng)風險篩查與評估,未對同期沒有接受營養(yǎng)支持的患者進行觀察研究。然而,本研究收集的患者數(shù)量及相關信息可以反映出當前營養(yǎng)支持治療在臨床中的應用情況。

綜上所述,適宜的能量蛋白攝入與患者血清前白蛋白水平改善相關;對于圍手術期存在營養(yǎng)風險的患者,合理的營養(yǎng)支持可在不增加住院費用的前提下縮短住院時間;對于無營養(yǎng)風險的患者,營養(yǎng)支持可能增加住院費用,甚至延長住院時間。我院存在住院患者營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)不良相關診斷不完善、營養(yǎng)支持方案不合理等問題,需要進一步完善的營養(yǎng)支持臨床路徑,促進營養(yǎng)支持規(guī)范化。