于鑫, 趙俊杰, 劉峰, 常紅軍

阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院 1.超聲科,2.乳腺腫瘤外科,安徽阜陽(yáng) 236000

乳腺癌的發(fā)病部位為乳腺上皮細(xì)胞,因其亞型較多,故其癥狀、治療方案及預(yù)后差異較大[1]。由于大部分乳腺淋巴液進(jìn)入腋窩淋巴結(jié),因此乳腺癌患者通常伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,從而導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加,不利于預(yù)后和疾病恢復(fù),因此治療乳腺癌及判斷其預(yù)后的關(guān)鍵因素為是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。研究表明,臨床病理特征是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的關(guān)鍵因素[3]。剪切波彈性成像(shear wave elastic,SWE)可檢測(cè)出常規(guī)超聲無法檢測(cè)到的病變,對(duì)于隱匿型病灶以及良、惡性腫瘤的辨別有較好的臨床診斷效果[4]。本文分析臨床病理特征聯(lián)合SWE參數(shù)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為早期防治腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2023年1月本院收治的72例女性乳腺癌患者,年齡22～75歲,平均(50.25±11.44)歲。全部患者均行SWE檢查、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均滿足乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②術(shù)后病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;③術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)治療;④臨床數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②雙側(cè)乳腺癌;③具有乳腺腫瘤既往史;④對(duì)超聲造影劑過敏;⑤合并結(jié)核、淋巴瘤等疾病。本研究患者均簽署知情同意書。根據(jù)病理檢測(cè)結(jié)果,將發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者33例納入轉(zhuǎn)移組,未發(fā)生轉(zhuǎn)移的39例納入未轉(zhuǎn)移組。

1.2 資料收集

收集72例乳腺癌患者的臨床及病理資料,包括年齡、絕經(jīng)情況;病理指標(biāo)包括分子分型、組織學(xué)分級(jí)、是否發(fā)生淋巴管血管侵犯(指腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴管血管壁或彌漫于管腔內(nèi)形成癌栓)、病灶微鈣化情況以及孕激素受體(progesterone receptor,PR)、雌激素受體(estrogen receptor,ER)、Ki-67、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)表達(dá)水平。

1.3 臨床病理特征分析

標(biāo)本采用HE染色后,記錄標(biāo)本的病理分型、組織學(xué)分型等。采用免疫組化法(儀器為羅氏全自動(dòng)免疫組化儀)檢測(cè)ER、PR、HER2、Ki-67表達(dá)水平。ER、PR陽(yáng)性為癌細(xì)胞核內(nèi)可見棕褐色顆粒;HER2陽(yáng)性為(+++)、可疑陽(yáng)性為(++),陰性為(+)或(-)。Ki-67高表達(dá)為癌細(xì)胞核內(nèi)可見棕褐色顆粒細(xì)胞占比>14%,低表達(dá)為≤14%[6]。

1.4 SWE檢查

SWE檢查儀器為Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞昆侖)?；颊呷⊙雠P位,外旋、外展患肢,腋窩充分暴露,經(jīng)皮前哨淋巴結(jié)超聲造影;隨后行超聲檢查,觀察病灶位置、聲像圖特征,記錄淋巴結(jié)最大橫徑、淋巴結(jié)最大縱徑、淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度;將L14-5WU探頭輕放于受檢病灶前哨淋巴結(jié)體表投影處,切換至SWE模式,在探頭不施壓的前提下囑患者屏氣數(shù)秒,獲取取樣框內(nèi)顏色充填良好時(shí)的橫切、縱切面彈性圖像,在穩(wěn)定且重復(fù)性高處凍結(jié)圖像。SWE視覺模式分類選擇Q-BOX trace手動(dòng)不規(guī)則描記法測(cè)定彈性模量最大值(elastography maximum value,Emax)、彈性模量最小值(elastography minimum value,Emin)、彈性模量平均值(elastography mean value,Emean)以及彌散度(standard deviation,SD),圖1為1例典型乳腺癌病例的SWE腋窩淋巴結(jié)圖像。

圖1 典型乳腺癌病例的SWE腋窩淋巴結(jié)圖像SWE圖像顯示患者淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚,淋巴門結(jié)構(gòu)消失,彈性指數(shù)上升,硬度增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。ROC曲線評(píng)估臨床病理特征聯(lián)合SWE對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床病理特征和SWE參數(shù)的比較

兩組患者組織學(xué)分級(jí)、淋巴管血管侵犯、病灶微鈣化、Ki-67、淋巴結(jié)最大橫徑、淋巴結(jié)最大縱徑、淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、Emean、Emax及SD比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為因變量,賦值1=轉(zhuǎn)移,0=未轉(zhuǎn)移。以表1中P<0.05的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,Emax、SD、組織學(xué)分級(jí)(Ⅲ級(jí))、淋巴管血管侵犯為乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05;表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC預(yù)測(cè)效能

ROC結(jié)果顯示,組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)、存在淋巴管血管侵犯、Emax≥45.635 kPa、SD≥8.450聯(lián)合預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)效能(表3)。

表3 ROC預(yù)測(cè)效能

3 討 論

腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是乳腺癌治療及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)之一,術(shù)前評(píng)估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài),了解患者腫瘤發(fā)展情況,從而選擇合適的手術(shù)方案,避免因過度淋巴結(jié)清掃而引起并發(fā)癥,有利于患者身體恢復(fù)[1,7]。目前,超聲影像學(xué)檢查能夠觀測(cè)腫瘤及周圍淋巴結(jié)的大小、形態(tài)以及血流情況,結(jié)合臨床病理指標(biāo)能夠有效判斷患者淋巴結(jié)狀態(tài)[8]。SWE作為超聲彈性成像的全新技術(shù),常被用于乳腺、前列腺、甲狀腺等疾病的臨床診斷,但其與臨床病理特征相結(jié)合用于乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況預(yù)測(cè)的相關(guān)研究較少。

本文結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者的組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)最大橫徑、血管淋巴管浸犯、Ki-67、淋巴結(jié)最大縱徑、淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、病灶微鈣化、Emean、Emax及SD比較,差異有顯著性。多因素Logistic回歸分析顯示,組織學(xué)分級(jí)(Ⅲ級(jí))、淋巴管血管侵犯、Emax及SD為乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。分析原因可能如下:乳腺癌患者的組織學(xué)分級(jí)與病灶轉(zhuǎn)移密切相關(guān),組織學(xué)分級(jí)高的乳腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、死亡率及復(fù)發(fā)率均明顯高于分級(jí)低的患者。國(guó)外研究則指出,組織學(xué)分級(jí)越高的腫瘤患者病情越嚴(yán)重,病灶轉(zhuǎn)移率亦越高[9]。陳潔文等[10]研究表明,組織學(xué)分級(jí)是浸潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)論一致。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫瘤周邊血管浸潤(rùn)程度更高,從而更易發(fā)生淋巴血管侵犯,而新生淋巴管血管侵犯與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。Wang等[11]研究結(jié)果顯示,淋巴管血管侵犯患者的占比在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中較高,多因素Logistic分析結(jié)果顯示,淋巴管血管侵犯是患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本文結(jié)論一致。同時(shí),由于腫瘤生長(zhǎng)過程中會(huì)誘使炎癥因子過度表達(dá),導(dǎo)致間質(zhì)成分增加,組織質(zhì)地逐步變硬,與正常乳腺組織及脂肪組織有明顯硬度差異。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腋窩淋巴結(jié)邊緣在SWE圖像上觀察到有明顯特征性的局部彩色局域呈硬環(huán)狀[12]。而SWE參數(shù)中的Emean、Emax、SD能反映淋巴結(jié)硬度及異質(zhì)程度,Emean、Emax、SD值越高代表淋巴結(jié)硬度及異質(zhì)程度越高[13]。陳佳等[14]研究發(fā)現(xiàn),腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者Emax、Emean明顯高于未轉(zhuǎn)移組,而本研究亦得到相同結(jié)論。

本文ROC曲線結(jié)果顯示,組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)、存在淋巴管血管侵犯、Emax≥45.635 kPa、SD≥8.450的聯(lián)合預(yù)測(cè)效能高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)效能。

綜上所述,臨床病理特征聯(lián)合SWE參數(shù)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,值得在臨床中推廣應(yīng)用。