陳佳美, 季優(yōu)苗

南通市海門區(qū)人民醫(yī)院,江蘇南通 226000

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)高達三分之一的患者會發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration,END),并已證實END與患者死亡和功能障礙相關(guān)[1]。盡管利用MRI可以對AIS患者神經(jīng)功能損傷及預(yù)后進行評估[2],但仍難以完全實現(xiàn)對END的預(yù)測及評估。單核細(xì)胞(monocyte,MC)/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/high density lipoprotein cholesterol ratio,MHR)被認(rèn)為是心腦血管疾病,尤其是冠狀動脈疾病的一種新型炎癥標(biāo)志物[3]。研究顯示,MHR與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度密切相關(guān),對缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎及卒中后全因死亡有著良好的預(yù)測價值[4-5]。急性腦橋梗死占所有缺血性腦卒中7%,占所有后循環(huán)梗死15%[6],但對于急性腦橋梗死發(fā)生END的相關(guān)研究較少,臨床缺乏對急性腦橋梗死發(fā)生END的有效評估手段?；诖?本研究探索MHR對急性腦橋梗死發(fā)生END的預(yù)測價值,為進一步完善急性腦橋梗死的臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

回顧性選取本院2015年1月—2022年1月803例急性腦橋梗死患者,按是否發(fā)生END分為END組219例及非END組584例。納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)住院;②MRI顯示單側(cè)腦橋內(nèi)急性缺血性病變;③入院前改良Rankin量表(modified Rankin score,mRS)評分[7]<2分。排除標(biāo)準(zhǔn):①未在發(fā)病后72 h內(nèi)進行MRI;②MRI顯示前循環(huán)梗死和/或椎基底動脈系統(tǒng)等其他部位梗死;③因腦外疾病惡化,如感染、吸入性肺炎、低血壓、代謝紊亂、脫水、呼吸衰竭、心力衰竭。

1.2 臨床資料收集

回顧性收集患者臨床資料,比較兩組患者年齡、性別、吸煙飲酒情況、發(fā)病至入院時間、住院時長、單核細(xì)胞、血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDLC),以及合并糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動、腦卒中等情況。MHR為單核細(xì)胞與HDLC的比值。

1.3 END評估

在入院時MRI掃描前即刻、癥狀發(fā)作后第1周內(nèi),采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[8](national institute of health stroke scale,NIHSS)評估神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度。END定義為癥狀發(fā)作后第1周內(nèi)NIHSS評分升高≥2 分或NIHSS運動能力增加≥1分。

1.4 MRI檢查

入院后48 h內(nèi)進行MRI(飛利浦3.0-T)檢查。在軸向DWI上進行形態(tài)學(xué)測量,成像參數(shù)如下:重復(fù)時間2 800 ms,回波時間90 ms,層5 mm/間隙0.5 mm,體素1.0 mm×1.0 mm,視野230 mm×230 mm,掃描時間35 min,彌散敏感性系數(shù)B設(shè)定為0和1 000 s/mm2。在軸向DWI上測量每處梗死最大腹背長度和寬度,梗死面積(infarct size,IS)=長度×寬度[9]。腦橋梗死分為旁正中腦橋梗死(paramedian pontine infarction,PPI)和腔隙性腦橋梗死(lacunar pontine infarction,LPI),PPI為延伸至腦橋前表面的病灶,LPI為未延伸至腦橋基底表面的病灶[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者臨床資料對比,兩組患者年齡、發(fā)病至入院時間、住院時長、入院NIHSS評分及高血壓比例比較差異有顯著性(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組MHR、IS、梗死類型的比較和相關(guān)性分析

END組MHR、IS均高于非END組(P<0.05),END組PPI患者多于非END組(P<0.05;表2)。END組MHR與IS呈正相關(guān)(r=0.532,P<0.001)。

表2 兩組MHR、IS、梗死類型的比較

2.3 腦橋梗死后發(fā)生END的危險因素分析

以是否發(fā)生END為因變量,以上述有差異的因素為自變量進行多因素Logistic分析顯示,入院NIHSS評分、MHR、年齡、高血壓、IS及PPI是影響腦橋梗死患者發(fā)生END的危險因素(P<0.05;表3)。

表3 腦橋梗死患者發(fā)生END的多因素Logistic分析

2.4 MHR對腦橋梗死患者發(fā)生END的預(yù)測價值

ROC(圖1)分析顯示,MHR、IS、高血壓、PPI、年齡、入院NIHSS評分對腦橋梗死患者發(fā)生END有良好的預(yù)測價值(P<0.05;圖1)。

圖1 MHR和其他指標(biāo)預(yù)測腦橋梗死發(fā)生END的ROC圖

3 討 論

在腦缺血疾病引起的腦損傷中可觀察到炎癥反應(yīng)的發(fā)生,包括炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生、促炎性介質(zhì)的釋放和組織浸潤[11]。事實上,越來越多的證據(jù)表明炎癥在缺血性腦卒中的發(fā)病機制和進展中發(fā)揮了顯著作用[12]。腦卒中發(fā)生后數(shù)小時,循環(huán)中多形核中性粒細(xì)胞數(shù)量呈腦卒中嚴(yán)重程度依賴性方式增加,缺血發(fā)生后3～7天,來自血液的單核細(xì)胞到達損傷部位的數(shù)量最多[13]。腦損傷后早期,血液循環(huán)中的總單核細(xì)胞數(shù)量呈現(xiàn)增加趨勢。此外有研究報道,腦內(nèi)產(chǎn)生的不同免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子內(nèi)流,在缺血后炎癥中起到免疫調(diào)節(jié)作用[14]。高水平單核細(xì)胞計數(shù)對各種心血管疾病的預(yù)后有預(yù)測價值,單核細(xì)胞在動脈粥樣硬化過程的開始和進展中發(fā)揮關(guān)鍵作用,血液中的單核細(xì)胞遷移至內(nèi)膜,并在細(xì)胞因子作用下分化成巨噬細(xì)胞,參與動脈粥樣硬化的形成過程,易損斑塊周圍的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量增加也可導(dǎo)致外周血單核細(xì)胞計數(shù)增加,這種炎癥反應(yīng)發(fā)生在所有腦卒中亞型中,可部分解釋更關(guān)鍵神經(jīng)病學(xué)癥狀和更差結(jié)局的發(fā)生[15]。相反,HDLC能在抑制巨噬細(xì)胞遷移的同時控制單核細(xì)胞活化,保護內(nèi)皮細(xì)胞免受炎癥和氧化應(yīng)激,HDLC介導(dǎo)的膽固醇流出受損和HDLC水平較低引起單核細(xì)胞增殖,導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊進展[16]。

本研究分析803例急性腦橋梗死患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),在保持基線資料不變的情況下,END組患者相對于非END組具有更高的MHR及IS值,且更容易出現(xiàn)PPI傾向,且MHR與IS具有顯著相關(guān)性,強調(diào)了MHR在END進展中的潛在價值。隨后通過多因素分析提示,入院NIHSS評分、MHR、年齡、高血壓、IS及PPI是影響腦橋梗死患者發(fā)生END的關(guān)鍵因素,年齡、入院NIHSS評分、高血壓、IS、PPI均為當(dāng)前普遍認(rèn)可的與END發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的危險因素,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),MHR具有與上述指標(biāo)類似的臨床價值,作為炎癥和氧化應(yīng)激指標(biāo),MHR反映了HDLC抗炎和抗氧化作用,以及單核細(xì)胞促炎作用引起的炎癥和氧化應(yīng)激的平衡。隨后通過ROC分析進一步發(fā)現(xiàn),MHR對腦橋梗死患者發(fā)生END具有良好預(yù)測價值。

綜上所述,MHR對急性腦橋梗死發(fā)生END具有良好的預(yù)測價值,可為臨床提供參考。但本研究存在一些局限性,首先,這是一項單中心回顧性研究,此外,本研究中END發(fā)生率相對較低,限制了分析的穩(wěn)定性,有待后續(xù)多中心大樣本臨床研究的進一步驗證。