鄭楠, 管濤, 曲毅

青海省心腦血管病專科醫(yī)院胸心外科,青海西寧810000

房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是房間隔缺損外科手術(shù)治療的一種術(shù)式,最早是在全麻狀態(tài)下行胸骨正中切口。近年來(lái),隨著腔鏡器械與技術(shù)不斷改革升級(jí),胸腔鏡下微創(chuàng)心臟直視手術(shù)趨向成熟,在保障安全情況下實(shí)施微創(chuàng)治療已成為心臟外科重要部分,其中胸部不同部位小切口成為心臟外科研究重點(diǎn)[1-2]。自20世紀(jì)末開(kāi)展以來(lái),臨床上采用右外側(cè)切口完成多項(xiàng)先天性心臟手術(shù),且近期療效顯著,但其療效在房間隔缺損上、下緣離下腔靜脈較近顯露不全及在合并二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)爭(zhēng)議較大[3-4]。左房微小切口是基于右外側(cè)切口改良而來(lái),目前臨床研究報(bào)道較少,且對(duì)于何種切口優(yōu)勢(shì)更突出未有明確規(guī)范。因此,本研究比較左房微小切口、右外側(cè)切口和正中切口等3個(gè)不同入路房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后患者心臟結(jié)構(gòu)的近期改變,旨在為臨床優(yōu)化房間隔缺損治療方案提供理論與技術(shù)支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2019年3月—2021年3月收治的房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者104例,根據(jù)入路方式分為左房微小切口組(35例)、右外側(cè)切口組(34例)、正中切口組(35例)。3組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05;表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為房間隔缺損,雙側(cè)股動(dòng)靜脈未見(jiàn)狹窄、血栓;②經(jīng)綜合評(píng)估不能接受介入治療;③符合房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺循環(huán)與體循環(huán)血流量比和收縮壓力比超過(guò)0.8,全肺血管阻力8～12 U/m2,導(dǎo)致右向左分流;②嚴(yán)重艾森曼格綜合征;③無(wú)癥狀,心電圖和胸部X線檢查無(wú)異常,左向右分流量低于30%;④惡性腫瘤;⑤近期接受其他外科治療;⑥伴三尖瓣病變;⑦肺靜脈異位引流。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。所有患者及家屬知情同意。

表1 各組一般資料的比較

1.2 治療方法

左房微小切口組行雙腔氣管內(nèi)插管,全麻后低溫體外循環(huán),取仰臥位。斜行切口在右側(cè)腹股溝約3 cm,暴露股動(dòng)脈和股靜脈,置管。行體外循環(huán),右肺塌陷單肺通氣。主操作孔切口在右側(cè)胸壁腋前線后第4肋間(乳房后緣)約4 cm;第1孔切口在右腋前線經(jīng)第2肋間約1 cm,插入電視胸腔鏡導(dǎo)鞘、胸腔鏡;第2孔切口在右胸骨旁線第4肋間約0.3 cm,放置左心房牽拉器。第3孔切口在右腋中線第6肋間約0.5 cm,放置左心引流管。待心臟停跳滿意后經(jīng)房間溝切口到達(dá)左心房。修補(bǔ)房間隔缺損位。術(shù)畢關(guān)閉左心房切口,待心臟自行復(fù)跳平穩(wěn)后撤出體外循環(huán),止血,置管引流。

右外側(cè)切口組行雙腔氣管插管,取仰臥位,行體外循環(huán)。右側(cè)入路取右側(cè)腋前線附近第3至4肋間縱行切口約4 cm,取第4肋間切口為主操作孔,第3肋間切口為觀察孔。在距離右側(cè)隔神經(jīng)上方2 cm縱行切開(kāi)心包,不停跳做右心房縱行切口并操作,其余操作同左房微小切口組。

正中切口組行單腔氣管插管,取仰臥位,切口在胸骨上窩下1～2 cm到劍突長(zhǎng)約13～21 cm,撐開(kāi)胸骨后建立體外循環(huán),心肌停搏良好切開(kāi)右房心內(nèi)操作,其余操作同左房微小切口組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。觀察各組術(shù)中及術(shù)后患者并發(fā)癥情況。術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月采用超聲(邁瑞DC-65S)心動(dòng)圖檢測(cè)心臟結(jié)構(gòu)右房?jī)?nèi)徑(左右徑、上下徑)、右室前后徑、左室舒張期末內(nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 各組手術(shù)情況的比較

與正中切口組比較,左房微小切口組和右外側(cè)切口組機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度縮短,術(shù)后引流量減少(P<0.05),但左房微小切口組和右外側(cè)切口組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05;表2)。

表2 各組手術(shù)情況的比較

2.2 各組心臟結(jié)構(gòu)的比較

與術(shù)前比較,術(shù)后各組右房左右徑和上下徑、右室前后徑縮小,左室舒張期末內(nèi)徑增大,且術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后3天比較差異更顯著,術(shù)后3天左房微小切口組和右外側(cè)切口組與正中切口組比較差異更顯著(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月各組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05;表3)。

表3 各組心臟結(jié)構(gòu)的比較 mm

2.3 各組并發(fā)癥的比較

發(fā)生少量氣胸、少量心包積液、少量包裹性胸腔積液、部分肺不張等并發(fā)癥左房微小切口組分別為1、2、3、2例,右外側(cè)切口組分別為1、3、2、2例,正中切口組分別為0、3、4、3例,經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)出院。各組并發(fā)癥比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3 討 論

房間隔缺損是常見(jiàn)先天性心臟病類型,外科手術(shù)是主要的治療方法,經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后一般預(yù)后較好,以往臨床多采用常規(guī)胸骨正中切口手術(shù)治療,近年來(lái),臨床心臟手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展,小切口微創(chuàng)手術(shù)逐步在臨床推廣應(yīng)用[5-6]。本研究采用左房微小切口、右外側(cè)切口和正中切口微創(chuàng)手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),與正中切口組比較,左房微小切口組和右外側(cè)切口組機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度縮短,術(shù)后引流量減少;但左房微小切口組和右外側(cè)切口組比較差異無(wú)顯著性?？赡苁且?yàn)樽蠓课⑿∏锌诤陀彝鈧?cè)切口在操作方面較正中切口更加簡(jiǎn)化,切口小且不易被發(fā)現(xiàn),美學(xué)效果更佳,胸廓穩(wěn)定性更好,不會(huì)產(chǎn)生胸骨凸出、感染、固定鋼絲異物等情況,出血量與體外循環(huán)時(shí)間均減少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,術(shù)后各組右房、右室內(nèi)徑縮小,左室舒張期末內(nèi)徑增大,且術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后3天比較差異更顯著,術(shù)后3天左房微小切口組和右外側(cè)切口組與正中切口組比較差異更顯著;術(shù)后3個(gè)月各組比較差異無(wú)顯著性。房間隔缺損患者因?yàn)榇嬖谛姆克綇淖笙蛴曳至?造成右心容量負(fù)荷加重,右房和右室擴(kuò)大,而左室前負(fù)荷降低。左房微小切口與右外側(cè)切口為后續(xù)修補(bǔ)房間隔缺損提供了便利,進(jìn)一步促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂逆轉(zhuǎn),解除了從左向右分流現(xiàn)狀,減少了右心容量負(fù)荷,促使右房和右室回縮,此時(shí)回流到左室血液明顯增多,左室前負(fù)荷隨之增加,進(jìn)而左室舒張期末內(nèi)徑增大,本研究結(jié)果與劉燦等[7]、梁春水等[8]研究結(jié)果類似。

術(shù)后3天左房微小切口組和右外側(cè)切口組與正中切口組比較變化更顯著,可能是右外側(cè)切口和左房微小切口更利于心房、心室逆向重構(gòu)以及左心幾何構(gòu)型優(yōu)化相關(guān)。右外側(cè)切口優(yōu)勢(shì)為在右側(cè)切口入路為股動(dòng)靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環(huán),在心臟不停跳下修補(bǔ)房間隔缺損,無(wú)需其他特殊設(shè)備與股動(dòng)脈、股靜脈插管獲得了與正中切口相同的手術(shù)效果。左房微小切口優(yōu)勢(shì)為無(wú)需經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管實(shí)現(xiàn)體外循環(huán),降低了有創(chuàng)操作引發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);上、下腔靜脈不再通過(guò)套帶阻隔,簡(jiǎn)化了操作步驟;在房間溝作切口到達(dá)左心房,對(duì)房間隔暴露可取得比右心房更好的視野,左房面間隔結(jié)構(gòu)較右心房更為平整,缺損邊緣顯露明顯。以上兩種入路操作均完美避免了胸部正中切口弊端,故而右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室舒張期末內(nèi)徑優(yōu)于胸部正中切口。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月各組右房、右室內(nèi)徑、左室舒張期末內(nèi)徑比較,差異無(wú)顯著性,提示3組遠(yuǎn)期心臟結(jié)構(gòu)變化無(wú)差異。3組并發(fā)癥比較差異無(wú)顯著性,提示3組均手術(shù)安全,恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率很低,接近王宇等[9]報(bào)道的無(wú)死亡和并發(fā)癥結(jié)果。在保證安全及有效條件下,微創(chuàng)手術(shù)不再置入鋼絲,有利于胸部完整解剖結(jié)構(gòu)保留[10]。左房微小切口經(jīng)右腋下乳房后緣小切口隱蔽,美觀度好,有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)左房微小切口行肥厚性梗阻性心肌病流出道疏通手術(shù)、二尖瓣修復(fù)手術(shù)效果較好[11]。2020年國(guó)外首次提出“無(wú)可見(jiàn)瘢痕微創(chuàng)心臟手術(shù)”概念[12],與本研究中左房微小切口、右外側(cè)切口相符合,滿足了患者對(duì)美觀度的追求。

綜上所述,左房微小切口、右外側(cè)切口較正中切口入路房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)近期畸形矯正效果較好,但應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適術(shù)式。