劉艷美, 黃麗萍, 林春蓮, 陳霞

欽州市婦幼保健院生殖中心,廣西欽州 535000

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種影響女性生育能力的內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病。PCOS患者的促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)分泌受損,從而導(dǎo)致血清黃體生成素(luteinizing hormone,LH)與卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)比值增加,FSH分泌的減少引發(fā)了患者少排卵和/或無排卵。此外,PCOS患者胰島素抵抗會(huì)引發(fā)雄激素生成增加,抑制肝臟中性激素結(jié)合蛋白分泌,增加腎上腺雄激素生成,從而引發(fā)肥胖[1]。肥胖會(huì)惡化多囊卵巢綜合征患者的心臟代謝狀況,引發(fā)排卵功能障礙,降低著床率和妊娠率,增加流產(chǎn)率,并增加母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)作為PCOS患者一種治療手段,其治療效果受到很多因素影響[3]。超重PCOS的女性與非超重者相比,獲得成熟卵母細(xì)胞數(shù)量更少,懷孕率降低[4-5]。本研究分析體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)對(duì)PCOS不孕癥患者ICSI結(jié)局的影響,旨在為此類患者的治療提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2020年6月于本院生殖中心行ICSI助孕患者200例,其中根據(jù)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為PCOS的患者82例(PCOS組),需符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè):無排卵(至少6個(gè)月沒有陰道出血)或者月經(jīng)過少(月經(jīng)間隔180～235天)、高雄激素血癥(痤瘡和多毛癥)以及超聲檢查確定卵巢多囊性改變。余均為子宮輸卵管造影顯示輸卵管阻塞或者腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管堵塞的患者118例(非PCOS組)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴隨子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢儲(chǔ)備功能減退、年齡超過38歲的患者;②其他原因?qū)е碌牟辉谢颊摺?/p>

兩組均根據(jù)BMI再分為超重組(BMI≥24 kg/m2)和非超重組(BMI<24 kg/m2),即PCOS超重組35例、PCOS非超重組47例、非PCOS超重組37例、非PCOS非超重組81例。

1.2 研究方法

所有患者均采用拮抗劑方案進(jìn)行控制性促排卵,在進(jìn)入方案周期前完善身高、體質(zhì)量等一般常規(guī)檢查,在月經(jīng)第2天抽血檢查血清基礎(chǔ)性激素,通過陰道超聲了解雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)卵泡數(shù)及有無囊腫等,若無異常,當(dāng)日開始給予促性腺激素(gonadotropins,Gn)啟動(dòng)方案,當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑為14～15 mm時(shí)開始使用GnRH激動(dòng)劑(GnRH agonist,GnRH-A)。當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm,注射重組人絨促性素250 μg扳機(jī),36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵,取卵后2 h去顆粒,所有成熟卵母細(xì)胞通過ICSI受精,所有受精卵在培養(yǎng)基(G1,Vitrolife)中培養(yǎng)3天,在培養(yǎng)第3天移植1～2個(gè)胚胎,移植2周后測(cè)血絨毛膜促性腺激素水平,若血絨毛膜促性腺激素>25 U/L判斷為生化妊娠,移植4周后通過陰道B超檢查,若宮內(nèi)或?qū)m外見孕囊和/或胎心搏動(dòng)判斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

一般臨床特征:不孕年限、年齡、FSH、LH、雌二醇(estradiol,E2)、泌乳素(prolactin,PRL)和雄激素(androgen,T)等。實(shí)驗(yàn)相關(guān)指標(biāo):Gn使用量、Gn使用天數(shù)、扳機(jī)日雌激素水平、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞、受精卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率及流產(chǎn)率等相關(guān)數(shù)據(jù)。第3天胚胎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用四級(jí)評(píng)分法,Ⅰ級(jí)胚胎:8個(gè)細(xì)胞等大均勻,碎片數(shù)≤5%;Ⅱ級(jí)胚胎:細(xì)胞數(shù)≥6個(gè),等大均勻或大部分細(xì)胞相對(duì)均勻,碎片數(shù)≤25%;Ⅲ級(jí)胚胎:4～6個(gè)細(xì)胞,細(xì)胞大小差異較大,碎片數(shù)25%～50%;Ⅳ級(jí)胚胎:<4個(gè)細(xì)胞,細(xì)胞大小嚴(yán)重不均,碎片>50%[7]。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎統(tǒng)稱為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),3組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般臨床特征比較

PCOS組超重者和非超重者LH均高于非PCOS組;PCOS組和非PCOS組超重者BMI均高于非超重者(P<0.05;表1)。

表1 伴有或不伴有多囊卵巢綜合征的非肥胖和肥胖患者的一般臨床特征比較

2.2 4組患者促排卵相關(guān)指標(biāo)比較

與同組非超重組比較,超重組均Gn總量升高,日扳機(jī)E2水平下降(P<0.05)。Gn總量、日扳機(jī)E2水平PCOS超重組低于非PCOS超重組;PCOS非超重組低于非PCOS非超重組(P<0.05)。卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)PCOS非超重組高于非PCOS非超重組,PCOS超重組高于非PCOS超重組(P<0.05;表2)。PCOS患者超重組和非超重組的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及成熟卵母細(xì)胞數(shù)均高于非PCOS患者超重組和非超重組(P<0.05;表2)。

表2 伴或不伴多囊卵巢綜合征非肥胖和肥胖患者的卵巢反應(yīng)和胚胎發(fā)育比較

2.3 各組患者臨床結(jié)局比較

各組比較生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率及流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 各組患者臨床結(jié)局比較 %(n/n)

3 討 論

ICSI是一種卵胞質(zhì)內(nèi)纖維注射技術(shù),其治療成功與否取決于子宮內(nèi)膜容受性、卵母細(xì)胞質(zhì)量和胚胎質(zhì)量。無論患者是否患有PCOS,肥胖均會(huì)影響患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率[8]。本研究顯示,PCOS患者不管是否伴有肥胖,LH水平均高于非PCOS患者,其原因可能是因?yàn)镻COS患者的卵巢會(huì)過度分泌雄激素,從而導(dǎo)致LH的升高;這與其他學(xué)者[9-10]的研究一致,PCOS組患者的基礎(chǔ)LH水平高于非PCOS組患者。

本研究結(jié)果顯示,非超重組PCOS患者使用的Gn總量降低、E2水平升高。原因可能是超重組PCOS患者體內(nèi)脂肪組織產(chǎn)生的瘦素在卵泡內(nèi)濃度較高,對(duì)促性腺激素存在抵抗作用[11]。本研究結(jié)果顯示,PCOS患者的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)和成熟卵數(shù)較高,但PCOS和非PCOS的受精卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這意味著PCOS組患者的部分卵母細(xì)胞可能無法使用?？赡艿脑?yàn)?與非PCOS患者相比,PCOS患者回收的卵母細(xì)胞質(zhì)量受損,例如線粒體脫氧核糖核酸減少,導(dǎo)致卵母細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)破壞[12-13]。

本研究結(jié)果顯示各組臨床妊娠率、種植率及流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明,患者肥胖與否不會(huì)影響PCOS和非PCOS的ICSI成功率,但是肥胖會(huì)增加促排卵過程中Gn的用量[14]。超重PCOS患者的回收卵母細(xì)胞和成熟卵母細(xì)胞與非超重PCOS患者相比顯著減少[15]。

在試管嬰兒助孕促排卵過程中,外源性促性腺激素能夠刺激卵巢產(chǎn)生大量卵母細(xì)胞,用量過大存在卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn),因此減少Gn用量可以預(yù)防這種風(fēng)險(xiǎn)。與非超重組PCOS患者相比,超重組PCOS患者需要更高劑量的促性腺激素。因此,對(duì)于需要接受試管嬰兒助孕的患者,在進(jìn)行助孕前需考慮控制體質(zhì)量,降低BMI水平,以期獲得最佳的治療效果。

總之,非超重PCOS患者在ICSI助孕促排卵過程中需較低的Gn劑量。未來需要更大數(shù)據(jù)樣本的研究來檢驗(yàn)多囊卵巢綜合征和肥胖對(duì)長(zhǎng)期健康的影響。