丁永霞, 金晶

南京市婦幼保健院婦產(chǎn)科,江蘇南京210000

妊娠合并甲狀腺功能減退(甲減)是妊娠期婦女常見合并癥之一,發(fā)病率為2%～3%,控制不及時(shí)會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全[1]。因此,早期預(yù)測(cè)妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局情況,并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要。血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)與游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)是鑒別甲狀腺功能紊亂的敏感參數(shù)[2],FT3、FT4水平異常與妊娠合并甲減患者母嬰不良結(jié)局存在關(guān)聯(lián)[3-4],但是尚未見單獨(dú)檢測(cè)FT3、FT4及FT3/FT4水平與妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局關(guān)系的報(bào)道,本研究對(duì)此進(jìn)行了探討,以期為預(yù)警母嬰不良結(jié)局提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇本院2019年8月—2022年7月收治的122例妊娠合并甲減患者為甲減組,年齡(29.46±4.15)歲,孕周(8.64±1.52)周,初產(chǎn)婦82例,經(jīng)產(chǎn)婦40例;甲減組據(jù)母嬰結(jié)局分為結(jié)局良好組(n=97)和結(jié)局不良組(n=25)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②自然受孕,孕周4～13周;③患者或家屬簽署知情同意書;④接受左甲狀腺素鈉片(江蘇默克制藥公司)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②胎盤前置、妊娠糖尿病等其他妊娠并發(fā)癥;③器官功能不全、傳染性疾病、免疫防御功能異常;④精神狀態(tài)不佳,無法配合本研究;⑤中途失訪及退出。另選擇同期產(chǎn)檢健康的150例孕婦為健康組,年齡(29.36±4.11)歲,孕周(8.54±1.48)周,初產(chǎn)婦102例,經(jīng)產(chǎn)婦48例。兩組以上資料比較差異無顯著性(P>0.05)。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血清FT3、FT4水平檢測(cè)

孕早期(4～13周)孕婦采集5 mL血樣,3 000 r/min離心15 min后,保留上層清液,儲(chǔ)存于冰箱內(nèi)待檢。采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清FT3、FT4水平,并計(jì)算FT3/FT4比值。試劑盒購于武漢菲恩生物科技有限公司,使用方法參考說明書。

1.3 其他觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料,包括年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、孕周、產(chǎn)次、分娩方式、流產(chǎn)史、甲狀腺疾病家族史、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)等。母嬰結(jié)局隨訪截止時(shí)間為孕婦分娩,記錄母嬰不良結(jié)局的發(fā)生情況,包括產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒窘迫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組FT3、FT4、FT3/FT4的比較

血清FT3、FT4及FT3/FT4甲減組低于健康組,結(jié)局不良組低于結(jié)局良好組(P<0.05;表1)。

表1 各組FT3、FT4、FT3/FT4的比較

2.2 不同母嬰結(jié)局甲減患者臨床資料的比較

結(jié)局不良組年齡≥30歲、BMI異常、流產(chǎn)史、TPO-Ab陽性比例,以及甘油三酯、TSH水平高于結(jié)局良好組(P<0.05;表2)。

表2 不同母嬰結(jié)局甲減患者臨床資料的比較

2.3 妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

以母嬰結(jié)局為因變量,以上述有差異的指標(biāo)為自變量,多因素Logistic回歸分析顯示,BMI、流產(chǎn)史、FT3、FT4、FT3/FT4是妊娠合并甲減患者母嬰不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05;表3)。

表3 妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

2.4 FT3、FT4、FT3/FT4對(duì)母嬰結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC分析顯示,FT3/FT4預(yù)測(cè)妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局的效能高于FT3、FT4(P<0.05;表4和圖1)。

圖1 FT3、FT4及FT3/FT4對(duì)母嬰結(jié)局預(yù)測(cè)的ROC

表4 FT3、FT4、FT3/FT4對(duì)母嬰結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

妊娠合并甲減是指妊娠期間受到多種因素的干擾致使甲狀腺激素分泌減少而引起的內(nèi)分泌疾病,早期癥狀隱匿,不易被察覺,病情發(fā)展后可出現(xiàn)全身低代謝癥狀。近幾十年,隨著人們對(duì)妊娠合并甲減的關(guān)注度不斷提升,臨床日益重視對(duì)孕早期婦女的甲狀腺功能篩查,發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率不斷升高[6]。目前臨床主要通過藥物來治療妊娠合并甲減,療效確切,治療后孕婦的日?；顒?dòng)不受干擾,然而部分孕婦存在用藥不規(guī)律現(xiàn)象,可影響孕婦和胎兒的健康,導(dǎo)致致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。因此,尋求新型指標(biāo)用于早期預(yù)警妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局是當(dāng)下臨床研究的熱點(diǎn)。

甲狀腺激素在機(jī)體生長發(fā)育、能量代謝等過程中發(fā)揮重要的作用,正常狀態(tài)下,血液中甲狀腺激素含量維持動(dòng)態(tài)平衡,但是當(dāng)機(jī)體存在甲狀腺功能紊亂時(shí),甲狀腺激素合成與分泌出現(xiàn)增多或不足。FT3與FT4可反映甲狀腺激素在體內(nèi)的活性,兩項(xiàng)指標(biāo)不受結(jié)合球蛋白的干擾,穩(wěn)定性較好,在鑒別甲狀腺功能方面具有較高的靈敏度[8]。FT3/FT4可反映甲狀腺激素在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化和利用情況,FT3/FT4下降說明T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3減少[9]。těpánek等[10]探討了FT3/FT4與甲減患者胰島素抵抗之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)FT3/FT4降低與患者胰島素抵抗加重顯著相關(guān)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),亞臨床甲減患者FT3/FT4變化是導(dǎo)致慢性腎臟疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),血清FT3、FT4及FT3/FT4甲減組低于健康組,結(jié)局不良組低于結(jié)局良好組,說明FT3/FT4變化可為妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局的判斷提供參考。分析其原因可能是孕早期胎兒的甲狀腺功能尚未發(fā)育完善,不具備合成與分泌甲狀腺激素的功能,其生長發(fā)育所消耗的甲狀腺激素主要來源于母體。當(dāng)母體存在甲減時(shí),血液中的甲狀腺激素含量降低,血清FT3、FT4水平下調(diào),可引起機(jī)體的代謝功能紊亂,增加胎膜早破、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)胎兒而言,無法從母體獲取足夠的甲狀腺激素來滿足正常的生長發(fā)育,容易引起腦發(fā)育和身體發(fā)育延遲,進(jìn)而導(dǎo)致低體重兒、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[12]。因此認(rèn)為,FT3/FT4降低與妊娠合并甲減患者母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。本研究ROC分析發(fā)現(xiàn),FT3、FT4、FT3/FT4預(yù)測(cè)妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局的AUC分別為0.773、0.851、0.904,說明與FT3、FT4相比,FT3/FT4預(yù)測(cè)妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局的效能更高,可提高診斷準(zhǔn)確率。本研究影響因素分析發(fā)現(xiàn),孕前體質(zhì)指數(shù)、流產(chǎn)史、FT3、FT4、FT3/FT4是妊娠合并甲減患者母嬰不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素,提示FT3/FT4越低妊娠合并甲減患者母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。因此,臨床可通過監(jiān)測(cè)FT3/FT4變化來預(yù)測(cè)妊娠合并甲減患者母嬰結(jié)局情況,及時(shí)調(diào)整治療策略,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育,具有較高的臨床實(shí)用性。

綜上所述,孕早期FT3/FT4降低與妊娠合并甲減患者母嬰不良結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián),可作為預(yù)測(cè)患者母嬰結(jié)局的新型指標(biāo),對(duì)臨床診療工作的開展具有指導(dǎo)作用。