孫藝淼, 郗海濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院社區(qū)康復(fù)中心,北京100144

腦卒中指大腦中血管堵塞或驟然破裂阻止血液流向大腦,導(dǎo)致腦組織發(fā)生損傷[1]。部分腦卒中患者容易引發(fā)偏癱,從而對患者運(yùn)動、步行及平衡功能造成影響,進(jìn)一步導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[2]?？祻?fù)訓(xùn)練為腦卒中后偏癱患者的一種有效康復(fù)手段,通過訓(xùn)練可有效改善肢體功能和肌力,避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬,降低致殘風(fēng)險,從而改善患者生活質(zhì)量[3]。人-環(huán)境-作業(yè)(people-environment-occupation,PEO)模式強(qiáng)調(diào)人、環(huán)境及作業(yè)之間的相互作用,以達(dá)到治療疾病的目的,目前已廣泛用于康復(fù)領(lǐng)域[4]。本文觀察基于PEO模式的康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者功能恢復(fù)、肌力水平以及表面肌電信號變化的影響,望為腦卒中后偏癱的康復(fù)治療提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2020年12月—2022年12月收治的腦卒中后偏癱患者150例,隨機(jī)分為對照組(n=75)和PEO組(n=75)。兩組患者一般資料比較差異無顯著性,具有可比性(P>0.05;表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②首次發(fā)病,病程<6個月;③單側(cè)偏癱;④能夠配合訓(xùn)練;⑤可正常溝通、交流;⑥患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①近1個月內(nèi)進(jìn)行過其他康復(fù)研究;②其他疾病所引發(fā)的偏癱;③精神病疾患;④患側(cè)腿部表皮存在創(chuàng)傷、潰瘍、嚴(yán)重感染等;⑤骨關(guān)節(jié)疾病、脊髓損傷等其他原因引起的下肢運(yùn)動功能障礙;⑥惡性腫瘤;⑦伴有神經(jīng)肌肉疾病;⑧合并心肝腎等嚴(yán)重臟器疾病。

表1 兩組患者一般資料比較(n=75)

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對患者進(jìn)行健康教育,向患者普及康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識,并指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要分為運(yùn)動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、肌肉活動協(xié)調(diào)訓(xùn)練,患者根據(jù)自身康復(fù)情況及耐受性,適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度,30 min/次,2次/天;同時進(jìn)行穿衣、如廁、握杯倒水等日常生活活動訓(xùn)練。連續(xù)干預(yù)3個月。

PEO組采用基于PEO模式[6]的康復(fù)訓(xùn)練。建立PEO干預(yù)小組,包括主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、作業(yè)治療師各1名和2名專科護(hù)士。負(fù)責(zé)制定PEO干預(yù)方案。①個體因素。a.運(yùn)動干預(yù):康復(fù)訓(xùn)練的訓(xùn)練方式、訓(xùn)練強(qiáng)度均同對照組,由康復(fù)治療師指導(dǎo)訓(xùn)練。b.認(rèn)知訓(xùn)練:由?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行培訓(xùn),并指導(dǎo)患者完成認(rèn)知功能訓(xùn)練。讓患者通過背數(shù)字、倒背數(shù)字、詞語配對以及自制卡片、記事本等方式完成記憶訓(xùn)練。c.注意力訓(xùn)練:患者進(jìn)行簡單的卡片游戲、數(shù)獨(dú)等游戲,或閱讀書籍、報紙等方式提高注意力。d.心理干預(yù):了解患者康復(fù)目標(biāo)和期望,若患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)不良情緒,心理咨詢師可對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),從而降低患者心理壓力,調(diào)節(jié)不良情緒。②環(huán)境因素。在康復(fù)過程中,先由作業(yè)治療師評估患者家居環(huán)境或病房,如有不合適再進(jìn)行調(diào)整,以便于患者日常生活。如地板、地磚應(yīng)注意防滑,房間或病房需干凈整潔、寬敞明亮等。③作業(yè)治療。由康復(fù)治療師和作業(yè)治療師每天指導(dǎo)患者訓(xùn)練。a.日常生活能力訓(xùn)練:患者應(yīng)盡量獨(dú)立完成翻身起床、穿衣、進(jìn)食練習(xí),家屬需在一旁觀察患者完成各項(xiàng)活動的情況,并陪同患者完成步行練習(xí),可適當(dāng)完成上下樓梯練習(xí);b.娛樂活動:患者積極參加娛樂活動,讓其傾聽輕音樂、演唱歌曲、觀看影片等,在此過程中家屬也參與其中。連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 訓(xùn)練效果評估

訓(xùn)練效果分為顯效、有效和無效[7]。顯效為患者訓(xùn)練后癥狀與訓(xùn)練前相比明顯減輕,可以獨(dú)立完成大幅度的自主運(yùn)動;有效為患者訓(xùn)練后癥狀與訓(xùn)練前相比顯著緩解,可以獨(dú)立完成少量自主運(yùn)動;無效為患者訓(xùn)練后癥狀未改善,不能獨(dú)立完成自主運(yùn)動?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 下肢功能評估

采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meye assessment,FMA)[8]對兩組患者訓(xùn)練前后的下肢運(yùn)動功能進(jìn)行評估。FMA總分為34分,分值越高,代表患者下肢運(yùn)動功能越好。選擇功能性步行能力分級量表(functional ambulation category scale,FAC)[9]對兩組患者訓(xùn)練前后的步行功能評估。FAC量表總分為5分,分值越高提示患者步行能力越好。

1.5 肌力水平

采用美國Biodex等速肌力測試系統(tǒng),兩組患者在角速度60°/s狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸,測定屈、伸肌峰力矩,并計(jì)算屈伸肌峰力矩比[10]。屈、伸肌峰力矩值以及屈伸肌峰力矩比比值越高,肌力水平越高。

1.6 表面肌電信號

采用Infiniti 10通道表面肌電信號儀,采集兩組患者患側(cè)股二頭肌、股直肌、脛前肌肌電信號,包括最大收縮力量(maximum voluntary contraction,MVC)、肌電積分值(integrated electromyography value,iEMG)、均方根值(root-mean-square value,RMS)[11]。MVC、iEMG、RMS值越高,表面肌電信號越強(qiáng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者訓(xùn)練效果比較

PEO組總有效率高于對照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者訓(xùn)練效果比較(n=75) 例(%)

2.2 兩組患者下肢功能比較

訓(xùn)練后兩組患者FMA、FAC評分較訓(xùn)練前顯著升高(P<0.05),且PEO組高于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者下肢功能比較(n=75) 分

2.3 兩組患者肌力水平比較

與訓(xùn)練前比較,訓(xùn)練后兩組患者屈肌峰力矩、伸肌峰力矩及屈伸肌峰力矩較訓(xùn)練前顯著升高(P<0.05),且PEO組高于對照組(P<0.05;表4)。

表4 兩組患者肌力水平比較(n=75)

2.4 兩組患者表面肌電信號比較

訓(xùn)練后兩組患者股二頭肌、股直肌、脛前肌的MVC、RMS及iEMG較訓(xùn)練前顯著升高(P<0.05),且PEO組高于對照組(P<0.05;表5)。

表5 兩組患者股二頭肌、股直肌、脛前肌表面肌電信號比較(n=75)

3 討 論

偏癱是腦卒中最常見的并發(fā)癥,通常表現(xiàn)為運(yùn)動、平衡、語言障礙以及吞咽困難;由于生理功能的突然變化,腦卒中后偏癱患者易產(chǎn)生負(fù)性心理,導(dǎo)致其對生活失去信心,抗拒治療,進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁、自殺的心理[12]。腦卒中后偏癱患者若及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,可有效改善其運(yùn)動功能,但因患者缺乏對康復(fù)知識的認(rèn)知,容易出現(xiàn)訓(xùn)練方式錯誤、依從性下降等問題,進(jìn)而影響康復(fù)效果[13]。因此,有必要進(jìn)一步改進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練方案,增加訓(xùn)練效果,降低康復(fù)時間。

腦卒中后偏癱患者可伴膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降,從而出現(xiàn)下肢功能障礙。峰力矩是指肌肉在關(guān)節(jié)活動中收縮所出現(xiàn)的最大力矩輸出[14]。若膝關(guān)節(jié)屈、伸肌峰力矩增加,則說明患者下肢肌力提高,意味著下肢運(yùn)動功能也更好。本文PEO組總有效率及訓(xùn)練后FMA、FAC評分、屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、屈伸肌峰力矩均顯著高于對照組。可見基于PEO模式的康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中偏癱康復(fù)治療中具有明顯康復(fù)效果,能更好地改善患者下肢功能,提高肌力水平。

表面肌電是神經(jīng)系統(tǒng)肌肉活動時的生物電信號,能夠反映肌肉功能狀態(tài)[15]。MVC、RMS、iEMG是表面肌電常用檢測指標(biāo)。其中表面肌電信號的MVC越大,則說明肌力越大;RMS是指肌肉活動過程中運(yùn)動單位的激活數(shù)量及同步程度,可反映肌力狀態(tài)[16];iEMG是單位時間里肌肉的收縮特性,能夠評估肌肉活動狀態(tài)[17]。本文結(jié)果顯示,PEO組訓(xùn)練后股二頭肌、股直肌及脛前肌的MVC、RMS、iEMG均高于對照組,說明基于PEO模式的康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)腦卒中偏癱患者表面肌電信號。

基于PEO模式的康復(fù)訓(xùn)練是由各領(lǐng)域醫(yī)師共同組成干預(yù)小組,通過人、環(huán)境、作業(yè)3個方面對患者進(jìn)行評估后,干預(yù)小組可為患者制定最佳康復(fù)方案,有效促進(jìn)患者早日康復(fù)。研究指出,基于PEO模式的康復(fù)訓(xùn)練,可使患者全身心地參與作業(yè)治療中,有助于提高患者在康復(fù)治療中的信心[18]。基于PEO模式的康復(fù)訓(xùn)練可通過全面、深入地分析患者個體、所處環(huán)境及作業(yè)治療的特征,并根據(jù)患者情況建立起個體化的治療方案;調(diào)整患者家居環(huán)境或病房,創(chuàng)造出適合患者進(jìn)行日常生活的舒適、便利的環(huán)境;同時,鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒右员戕D(zhuǎn)移注意力,減輕患者心理壓力。這一系列措施均能夠提高患者康復(fù)積極性,增加康復(fù)訓(xùn)練效果。

綜上所述,基于PEO模式的康復(fù)訓(xùn)練用于腦卒中偏癱康復(fù)治療具有明顯康復(fù)效果,有助于改善患者下肢功能,增強(qiáng)表面肌電信號,提高肌力水平。