李良學(xué), 陳銘, 俞瀚林, 劉融, 肖遠(yuǎn)楊

武漢市普仁醫(yī)院血管外科,湖北武漢430080

腹主動(dòng)脈瘤是一種常見(jiàn)的與全身纖維結(jié)締組織退行性變有關(guān)的腹主動(dòng)脈局部瘤樣擴(kuò)張的主動(dòng)脈疾病。流行病數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,美國(guó)每年約有9千人死于腹主動(dòng)脈瘤,在西方國(guó)家中老年男性人群的發(fā)病率約為4%～9%,嚴(yán)重威脅了人類的身體健康[1]。目前,數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是臨床公認(rèn)的診斷血管性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其在臨床治療腹主動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用較為廣泛,然而常規(guī)的DSA無(wú)法得到可視化的三維動(dòng)脈血管圖像,不能精確地指導(dǎo)臨床腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的實(shí)施過(guò)程[2]。3D打印技術(shù)已經(jīng)廣泛地用于醫(yī)療領(lǐng)域,臨床實(shí)際操作發(fā)現(xiàn),3D打印聯(lián)合彩超引導(dǎo)輔助DSA能夠進(jìn)行個(gè)性化動(dòng)脈支架的定制,可在腔內(nèi)介入術(shù)中實(shí)施更加精確的定位,從而減少對(duì)人體的損害。本文旨在論證3D打印聯(lián)合彩超引導(dǎo)輔助DSA在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值,為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年1月本院收治的64例行腔內(nèi)介入手術(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例。兩組患者的性別、年齡、病程、瘤體直徑等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1),具有可比性。該方案已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知曉本研究方案且簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=32)

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①均確診為腹主動(dòng)脈瘤者[3];②瘤體尚未破裂者;③入組前未采取其他方式治療者;④病例資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他腫瘤疾病者;②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者;③凝血功能障礙者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤治療依從性差無(wú)法配合研究者。

1.3 治療方法

對(duì)照組行DSA下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù),腹主動(dòng)脈瘤典型病例術(shù)前術(shù)后圖片見(jiàn)圖1?；颊邔?shí)施全麻,測(cè)得腎動(dòng)脈下至髂動(dòng)脈分叉處的實(shí)際長(zhǎng)度(圖2);依據(jù)造影測(cè)量的數(shù)據(jù)確定帶膜支架規(guī)格;單側(cè)或雙側(cè)腹股溝部切口用輸送系統(tǒng)將主體導(dǎo)入腹主動(dòng)脈內(nèi),準(zhǔn)確定位后釋放,然后釋放左支或右支(圖3)。對(duì)于有I型內(nèi)瘺患者應(yīng)用球囊擴(kuò)張覆膜支架近或遠(yuǎn)端。

圖1 對(duì)照組腹主動(dòng)脈瘤典型病例術(shù)前術(shù)后對(duì)比A為手術(shù)前;B為手術(shù)后。

圖2 對(duì)照組腹主動(dòng)脈瘤頸長(zhǎng)度及直徑A為腹主動(dòng)脈瘤頸長(zhǎng)度;B為腹腔動(dòng)脈瘤直徑。

圖3 對(duì)照組腹主動(dòng)脈瘤術(shù)中置入支架前后造影資料A為術(shù)前;B為術(shù)后。

觀察組采用3D打印聯(lián)合彩超引導(dǎo)輔助DSA下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。術(shù)前行CT血管造影術(shù)(CT angiography,CTA)檢查,在專業(yè)軟件下重建虛擬模型,再使用3D打印機(jī)進(jìn)行個(gè)體化定制支架,復(fù)制1∶1腹主動(dòng)脈瘤實(shí)體模型,在模型利用中彩超定位測(cè)量瘤體的最大直徑、瘤頸尺寸和成角角度等,并標(biāo)注(圖4)。全麻后在超聲引導(dǎo)下先經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺,置5F標(biāo)記導(dǎo)管于胸椎體水平造影,標(biāo)出腎動(dòng)脈開(kāi)口腹主動(dòng)脈分叉及髂動(dòng)脈分叉處的準(zhǔn)確位置,測(cè)得腎動(dòng)脈下至髂動(dòng)脈分叉處的實(shí)際長(zhǎng)度;依據(jù)造影測(cè)量的數(shù)據(jù)確定帶膜支架規(guī)格。術(shù)中采用彩超定位,對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)短和成角等進(jìn)行再次評(píng)估,在彩超定位下根據(jù)3D打印模型實(shí)施腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(圖5)。

圖4 觀察組腹主動(dòng)脈瘤典型病例術(shù)前CTA及3D打印圖片A為術(shù)前CTA;B為3D打印圖片。

圖5 觀察組腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)彩超圖片A為術(shù)前縱像影像;B為術(shù)前橫向影像;C為彩超輔助下術(shù)中影像。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 記錄并比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.2 造影劑使用量比較 比較兩組患者的造影劑使用量。

1.4.3 腎功能指標(biāo)測(cè)定 采集患者3 mL空腹靜脈血,5 000 r/min離心8 min,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者治療前及治療后3天腎功能指標(biāo),包括血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)。

1.4.4 血清蛋白水平比較 檢測(cè)并比較兩組患者的白蛋白、球蛋白和總蛋白水平。取4 mL空腹靜脈血,離心,收集上清,采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清白蛋白、球蛋白和總蛋白水平。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察治療期間兩組患者的并發(fā)癥狀況,包括內(nèi)瘺、入路血管損傷、支架阻塞、電解質(zhì)紊亂、切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異存在顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(n=32)

2.2 兩組造影劑使用量比較

觀察組造影劑使用量(151.26±25.68) mL少于對(duì)照組(189.67±33.29) mL(P<0.05)。

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較

治療后,兩組患者血清SCr、BUN水平均上升(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較(n=32)

2.4 兩組血清蛋白水平比較

治療后,兩組患者血清白蛋白、球蛋白、總蛋白水平均上升(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05;表4)。

表4 兩組血清蛋白水平比較(n=32)

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生電解質(zhì)紊亂1例,對(duì)照組發(fā)生內(nèi)瘺2例,入路血管損傷1例,支架阻塞1例,電解質(zhì)紊亂2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(3.13%)低于對(duì)照組(18.75%)(P<0.05)。

3 討 論

腹主動(dòng)脈瘤若未采取及時(shí)的治療處理,容易出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂,成功搶救率并不高[4]。目前,傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的具體操作難度較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷性較大及死亡率較高等劣勢(shì),適用范圍小。近年來(lái),腔內(nèi)修復(fù)治療已逐漸成為治療血管疾病的有效治療方式。然而,腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療仍在血管造影或X線透視下實(shí)施,其無(wú)法精確地指導(dǎo)臨床腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的實(shí)施過(guò)程[5]。

目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)于彩超引導(dǎo)輔助DSA下腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)介入治療均有少量報(bào)道[6]。超聲引導(dǎo)腹主動(dòng)脈瘤治療能夠?qū)崟r(shí)觀察患者的血管病變,觀察到血管造影無(wú)法判斷的有無(wú)動(dòng)脈斑塊、有無(wú)內(nèi)漏等情況[7]。3D打印技術(shù)制定個(gè)體化支架應(yīng)用于血管疾病的介入手術(shù)中[8]。3D打印技術(shù)聯(lián)合彩超引導(dǎo)在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入手術(shù)中通過(guò)精準(zhǔn)再現(xiàn)病變,讓醫(yī)生在術(shù)前充分了解腹主動(dòng)脈瘤的具體情況,在腹主動(dòng)脈瘤患者腔內(nèi)介入手術(shù)治療中應(yīng)用效果顯著[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,造影劑使用量明顯少于對(duì)照組;并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組;提示3D打印技術(shù)聯(lián)合彩超引導(dǎo)輔助DSA能夠有效提高腹主動(dòng)脈瘤患者腔內(nèi)介入手術(shù)效果,減少造影劑使用量,減輕對(duì)患者腎功能及血清蛋白水平的影響,且術(shù)后并發(fā)癥更少。研究表明,3D打印技術(shù)聯(lián)合彩超引導(dǎo)輔助DSA可直觀顯示腹主動(dòng)脈的走形、動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸及成交角度等,提高了定位的精度,從而縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[10]。此外,該技術(shù)能夠使受累及的內(nèi)臟動(dòng)脈重建,能夠保證術(shù)中內(nèi)臟的血液供應(yīng),避免損傷內(nèi)臟器官,減少對(duì)靶器官的損害[11]。3D打印技術(shù)還能夠彌補(bǔ)CTA等常規(guī)影像學(xué)檢查所產(chǎn)生的造影劑用量大、腎毒性等劣勢(shì),減少并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。此外,3D打印技術(shù)聯(lián)合彩超引導(dǎo)輔助DSA行腔內(nèi)介入手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小,從而對(duì)機(jī)體血清蛋白水平影響更小。孫巖等[13]研究證明,3D打印技術(shù)能夠使開(kāi)窗技術(shù)更加精準(zhǔn),使手術(shù)時(shí)間更短,與本文研究結(jié)果相一致。

綜上所述,3D打印技術(shù)聯(lián)合彩超引導(dǎo)輔助DSA在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入手術(shù)中的應(yīng)用效果較好,能夠直觀呈現(xiàn)各個(gè)分支動(dòng)脈和瘤體的解剖關(guān)系,縮短手術(shù)時(shí)間,減少放射檢查的造影劑用量,減輕對(duì)腎臟的損害,對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況影響更小,降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究中樣本量較小,研究周期較短,3D打印技術(shù)聯(lián)合彩超引導(dǎo)的優(yōu)缺點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。