趙飛,李錚,何宇,張余映東,陳曉敏,陳小嫦,3△

(1. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院,廣東 東莞 523808;2. 廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;3. 廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院)

1 引言

在醫(yī)學(xué)人文的理論向度和實(shí)踐向度中,實(shí)踐向度是醫(yī)學(xué)人文的理論向度以及整個(gè)醫(yī)學(xué)人文的基礎(chǔ),沒有實(shí)踐向度,整個(gè)醫(yī)學(xué)人文就會(huì)成為不著邊際的空話［1],但這兩個(gè)向度的結(jié)合狀況并不理想［2]。我國的醫(yī)學(xué)人文研究尚處于初創(chuàng)時(shí)期,基本原理以及專業(yè)理論的內(nèi)容均相對龐雜,學(xué)理的系統(tǒng)性和二級(jí)學(xué)科的協(xié)同性不強(qiáng)［3];這一階段的理論研究具有的“初創(chuàng)特征”也使得其無法在醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的目標(biāo)、措施和方法指引等方面很好地發(fā)揮理論指導(dǎo)作用。

此外,我國對醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐已有研究聚焦于效果評估,對干預(yù)措施(如不同措施的原理、特點(diǎn)、適用條件、優(yōu)劣、具體方法等)、干預(yù)路徑的理論研究還較少。

已有的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的各種評價(jià)指標(biāo)體系與評價(jià)量表等評價(jià)工具為醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐起到了方向性的指導(dǎo)作用。但評價(jià)指標(biāo)和評估制度的價(jià)值不在于“評”,而在于以評促建。如何在醫(yī)療服務(wù)中踐行醫(yī)學(xué)人文,是醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的根本問題和最終價(jià)值所在,也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的迫切需求。研究和實(shí)踐應(yīng)當(dāng)聚焦到醫(yī)學(xué)人文融入醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐的建設(shè),即:醫(yī)學(xué)人文融入醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐的措施和路徑,要研究醫(yī)學(xué)人文在醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中“如何干”“為何這樣干是好的”以及“怎樣干更好”。梳理醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐措施是醫(yī)學(xué)人文的理論向度和實(shí)踐向度相結(jié)合,以及醫(yī)學(xué)人文理論融入、引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐的必要準(zhǔn)備。

本課題探究醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的理論框架,綜合運(yùn)用文獻(xiàn)法、實(shí)地觀察法、訪談法、頭腦風(fēng)暴法等,力求通過“理論提出-實(shí)踐-理論修正”的研究過程,以達(dá)到理論與實(shí)踐的融合。

2 理論構(gòu)建

供給理論、協(xié)同理論、漸進(jìn)理論以及客戶關(guān)系管理理論為醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的理論基石。供給理論作為出發(fā)點(diǎn),為最底層的理論基石,因?yàn)樗鞔_了供給側(cè)是醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的主要方面,指明了焦點(diǎn)為供給側(cè)。而對供給方的進(jìn)一步研究必然要解決以下問題:供給方包括哪些主體?應(yīng)當(dāng)以何種原則將這些供給主體組織起來?供給側(cè)改革的步子是大一些好,還是小一些好?協(xié)同理論解決的就是供給方的范圍和組織原則,而漸進(jìn)理論解決的是供給方?jīng)Q策尺度的指導(dǎo)原則。進(jìn)而,供給的內(nèi)容、頻率、形式等再進(jìn)一步的問題,就需要尊重和體現(xiàn)需方了。那么醫(yī)學(xué)人文服務(wù)中,供方和需方是何種關(guān)系?各自的地位和作用是什么?鑒于我國承擔(dān)了主要診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為屬于公益二類的公立醫(yī)院和自負(fù)盈虧的民營醫(yī)院,以及我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)制度下,醫(yī)院之間存在競爭關(guān)系,需要爭取患者,即,醫(yī)院既要與已有患者建立起穩(wěn)定、持久和可持續(xù)的關(guān)系,也要建立良好口碑來吸引新患者,因此,客戶關(guān)系管理理論適用于醫(yī)院和患者之間的關(guān)系,這一理論詮釋了供給方和需求方的關(guān)系,把供給和需求鏈接起來。四個(gè)理論的關(guān)系如圖1所示。

圖1 醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐理論框架示意圖

2.1 供給理論

當(dāng)下我國醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的主要矛盾是人民日益增長的“有溫度的醫(yī)學(xué)”需要和醫(yī)學(xué)人文服務(wù)供給內(nèi)容和供給水平不足之間的矛盾,而在這一主要矛盾中,供給側(cè)是矛盾的主要方面。因此,我國當(dāng)下的醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的首要理論基礎(chǔ)為供給理論,它揭示了醫(yī)學(xué)人文服務(wù)供給端是研究、政策和實(shí)踐工作的重點(diǎn),醫(yī)學(xué)人文服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)與提升應(yīng)放在首位。供給理論有助于從頂層設(shè)計(jì)的高度出發(fā),宏觀把握醫(yī)學(xué)人文服務(wù)的資源配置［4],統(tǒng)籌推進(jìn)各供給主體的協(xié)同有序供給與發(fā)展。

2.2 協(xié)同理論

在明確了矛盾的主要方面在于供給側(cè)之后,隨即要分析的就是供給方的范圍以及供給方的組織原則為何。醫(yī)學(xué)人文的供給方包括內(nèi)部主體和外部主體,內(nèi)部主體包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)科室以及醫(yī)護(hù)人員,而除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的一切愿意且有能力提供醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的主體都可以成為外部主體,常見的有公益機(jī)構(gòu)(如志愿者組織)、高等院校(如醫(yī)學(xué)生、敘事醫(yī)學(xué)學(xué)者)和社會(huì)組織(如醫(yī)務(wù)社工服務(wù)機(jī)構(gòu))等。相較于外部主體,內(nèi)部主體處于主導(dǎo)地位;不同內(nèi)部主體掌握的調(diào)動(dòng)能力和資源,則表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)>業(yè)務(wù)科室>醫(yī)護(hù)人員,因此,在眾多的供給方中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于主導(dǎo)地位。因此,政策制定的著力點(diǎn)應(yīng)當(dāng)聚焦于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。

每個(gè)主體都有其獨(dú)特的功能和優(yōu)勢,需要多主體的共同協(xié)作、配合才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文服務(wù)“發(fā)起-供給-到達(dá)”的有效投遞。以內(nèi)部供給方為例,盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于絕對的領(lǐng)導(dǎo)地位,但其醫(yī)學(xué)人文服務(wù)理念和管理制度在多大程度上得到貫徹,卻又取決于業(yè)務(wù)科室和醫(yī)護(hù)人員的配合程度。而協(xié)同理論認(rèn)為通過合作,整體的效果大于各部分單獨(dú)效果之和。它強(qiáng)調(diào)了資源共享和合作帶來的積極影響,也體現(xiàn)在集體行動(dòng)、信息分享、創(chuàng)新等方面［5]。因此,協(xié)同理論適用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文供給方的組織協(xié)作。

要使得各供給方愿意共同合作來供給醫(yī)學(xué)人文服務(wù),首先必須對各供給方的利益進(jìn)行準(zhǔn)確分析,這樣才能預(yù)測其行為,進(jìn)而為構(gòu)建高效的協(xié)同機(jī)制提供最堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。供給方的利益既有同,也有異。如果沒有意識(shí)到其異在何處,何處存在異,就無法協(xié)調(diào)好這些異帶來的行為分歧,主體間的合力必然會(huì)大打折扣。以課題組在訪談中接觸到B醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院)的購買輪椅一事為例?？头c臨床支持中心H主任及相關(guān)科室主任、護(hù)士長都認(rèn)可增設(shè)輪椅是好的做法,然而由于缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度,他們選擇了不同的實(shí)施方式,即招募共享輪椅以及科室內(nèi)部籌資購買(見表1)。院內(nèi)公共領(lǐng)域、公共事務(wù),以及科室領(lǐng)域、科室事務(wù)構(gòu)成了輪椅購買和管理分歧的表征,但各自的利益不完全一致才是底層邏輯所在。這表明,除了共享目標(biāo),還需充分考慮各主體的利益差異,以達(dá)成有效協(xié)同。

表1 B醫(yī)院購買輪椅方案分析

其次,要充分考慮醫(yī)學(xué)人文服務(wù)供給方面臨的制約因素,否則會(huì)導(dǎo)致提出的目標(biāo)和方案“強(qiáng)人所難”,最終無法落地或收效甚微。以部分患者十分期待能夠延長醫(yī)患溝通時(shí)間為例,衛(wèi)生管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求醫(yī)生延長醫(yī)患溝通時(shí)間是否可行?近年來,不少研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)群體的工作壓力、職業(yè)倦怠、離職意愿、工作滿意度等狀況不容樂觀［6-8]。那么,再增加醫(yī)學(xué)人文服務(wù)部分的工作量,是否會(huì)使得上述問題惡化?醫(yī)護(hù)人員是否會(huì)支持?推行的難度有多大?課題組對廣東省2家三甲醫(yī)院,1家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)展開的訪談中發(fā)現(xiàn),對于此問題,工作強(qiáng)度不同的醫(yī)院的醫(yī)護(hù)持不同態(tài)度。B醫(yī)院的醫(yī)護(hù)基本愿意在自己工作中采取新的醫(yī)學(xué)人文措施,如增加醫(yī)患溝通次數(shù)、時(shí)長等。進(jìn)一步挖掘原因,發(fā)現(xiàn)主要的原因之一是該醫(yī)院的接診人數(shù)并不多,所以醫(yī)生D1說“我們還是忙得過來的”。而A醫(yī)院是幾個(gè)城市的區(qū)域中心醫(yī)院,就診人數(shù)常年居高不下,C醫(yī)院作為一家三甲醫(yī)院,接診人次也十分龐大,因此這兩家醫(yī)院大部分受訪的醫(yī)生和護(hù)士表示,因?yàn)榛颊吆芏?目前的工作量已經(jīng)很大,他們能接診完那么多病人,并盡量保證醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)非常不容易,如果再增加溝通時(shí)間,或者再增加醫(yī)學(xué)人文方面工作量,估計(jì)就是“有心無力”。醫(yī)生Z1說:“我們不是不想和患者多聊一會(huì)、多關(guān)懷他們,但是實(shí)在是分身乏術(shù),我們醫(yī)院某科室已經(jīng)連續(xù)2個(gè)主任倒在崗位上了。醫(yī)生能看完病人,就已經(jīng)很了不起了。”有研究印證了醫(yī)護(hù)可能的“有心無力”,韓鵬對北京市某三甲醫(yī)院在進(jìn)行門診醫(yī)學(xué)人文干預(yù)時(shí)發(fā)現(xiàn),其干預(yù)措施對于門診病人的滿意度提高并沒有起到預(yù)期的效果,認(rèn)為這可能是與門診醫(yī)生工作量較大,沒有足夠的干預(yù)措施應(yīng)用的時(shí)間和精力有關(guān)［9]。可以探究在醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、住院床日較低的醫(yī)院開展延長醫(yī)患溝通時(shí)間的實(shí)踐。

再有,在協(xié)同理論的框架下,激勵(lì)機(jī)制是推動(dòng)合作治理有效運(yùn)行的重要?jiǎng)恿υ?。主要通過對成員的表現(xiàn)進(jìn)行正向或反向的激勵(lì),如B醫(yī)院科室內(nèi)部定期開展醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷總結(jié)分享會(huì)、每月進(jìn)行服務(wù)之星評選,并結(jié)合績效進(jìn)一步激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、提高工作效率。在B醫(yī)院的訪談中很多護(hù)士表示“獲得服務(wù)之星的榮譽(yù)特別開心,因?yàn)楠?jiǎng)狀會(huì)張貼在科室顯眼的位置,還有獎(jiǎng)金可拿,這樣精神獎(jiǎng)勵(lì)、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)都有,每次走進(jìn)科室都有干勁?！睂τ跓嵝闹铝τ诳蒲?、臨床和教學(xué)任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員,及時(shí)地給予獎(jiǎng)金和表彰等適當(dāng)獎(jiǎng)賞。醫(yī)生D2說:“我今年中了一個(gè)敘事醫(yī)學(xué)的院內(nèi)課題,發(fā)了獎(jiǎng)狀,不僅給了配套經(jīng)費(fèi),還給了一筆獎(jiǎng)金,現(xiàn)在參加敘事醫(yī)學(xué)活動(dòng)的人越來越多了,寫課題的同事也多了起來?！贝送?有研究顯示,護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量受薪酬水平的影響［10],合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和薪酬機(jī)制也能吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員加入,進(jìn)一步提升整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量,以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人文供給的目標(biāo),提高組織的整體競爭力。與此同時(shí),制訂硬性的獎(jiǎng)懲措施在協(xié)同治理中也起著至關(guān)重要的作用。對于懈怠工作、違反規(guī)定的行為,須進(jìn)行嚴(yán)格的懲處。

2.3 漸進(jìn)理論

漸進(jìn)理論是一種決策理論,主張政策制定是一個(gè)持續(xù)且漸進(jìn)的過程,強(qiáng)調(diào)基于現(xiàn)有政策的小幅度調(diào)整,而非全面徹底的改革,是一種折中的策略和實(shí)踐方法,具有經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)妥、安全、可控、低成本等優(yōu)勢［4]。此理論認(rèn)為,在不確定性較高的情況下,通過小步伐的改動(dòng)避免了可能產(chǎn)生的大規(guī)模負(fù)面影響。該理論的三個(gè)關(guān)鍵性的原則為:(1)按部就班原則,使對結(jié)果的預(yù)期相對穩(wěn)定;(2)量變轉(zhuǎn)為質(zhì)變原則,即小步走的方式既能降低決策中的風(fēng)險(xiǎn),又能更加經(jīng)濟(jì)地實(shí)現(xiàn)部分決策目標(biāo);(3)穩(wěn)中求變原則,有利于及時(shí)管理和降低存在的風(fēng)險(xiǎn)或失誤。

我國醫(yī)學(xué)人文的理論處于初創(chuàng)期,醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐也起步不久,因此,與大刀闊斧相比,我國醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的決策尺度采用漸進(jìn)理論更科學(xué)和穩(wěn)妥。

2.4 客戶關(guān)系管理理論

客戶關(guān)系管理理論認(rèn)為應(yīng)當(dāng)秉承“以客戶為中心”的戰(zhàn)略,將供給方的目標(biāo)理念、管理模式、文化等有機(jī)整合到“以客戶為中心”的總體架構(gòu)之中［4],強(qiáng)調(diào)要注重信息技術(shù)、數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)等工具的應(yīng)用,來增加對客戶需求與偏好的動(dòng)態(tài)跟蹤和實(shí)時(shí)分析。該理論既幫助企業(yè)獲得發(fā)展,也使客戶獲得更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),旨在建立起穩(wěn)定、持久和可持續(xù)的關(guān)系。

客戶關(guān)系管理理論可以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文服務(wù)供給方,尤其是醫(yī)療組織進(jìn)行觀念變革、方法創(chuàng)新并維護(hù)與客戶(患者)的關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表(醫(yī)護(hù)人員)與客戶(患者)實(shí)現(xiàn)良好互動(dòng)是客戶關(guān)系管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),他們作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接形象,對于機(jī)構(gòu)的口碑有著重要影響,這就要求必須培訓(xùn)優(yōu)秀的一線醫(yī)護(hù)人員。在服務(wù)與被服務(wù)的互動(dòng)中,患方擔(dān)當(dāng)了評價(jià)醫(yī)學(xué)人文服務(wù)質(zhì)量的重要角色,通過口口相傳、互聯(lián)網(wǎng)等途徑將這種服務(wù)評價(jià)反饋至社會(huì),這種反饋可以進(jìn)一步幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。此外,良好的口碑對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益也具有積極的推動(dòng)作用。

3 醫(yī)學(xué)人文措施的分析維度

醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐要解決“如何干”、“如何干好”的問題,就必然要研究醫(yī)學(xué)人文措施,那么應(yīng)當(dāng)從哪些維度來分析醫(yī)學(xué)人文措施?

醫(yī)學(xué)人文供給方的資金資源、人力資源等都是有限的。從資金角度考量,對于非全額財(cái)政撥款的醫(yī)療機(jī)構(gòu),他們在生存和發(fā)展壓力下,成本-效益是必然考量的重要因素。因此,對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,在醫(yī)療服務(wù)中實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文,更像是一個(gè)“項(xiàng)目”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)展開各種考量,包括患者的需求、投入產(chǎn)出比、醫(yī)療市場競爭、實(shí)施的難易程度、周期長短等多方面因素,以及如何配置人力和物力資源以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo),如何測量和評估項(xiàng)目的效果等。

因此,對醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐措施的分析應(yīng)該從以下10個(gè)維度展開:類型、特點(diǎn)、應(yīng)用場景、環(huán)節(jié)、成本、操作的難易程度、考核的難易程度、可復(fù)制性、與醫(yī)學(xué)人文結(jié)合的深度以及實(shí)施周期,具體見表2。醫(yī)學(xué)人文措施的各維度相互關(guān)聯(lián),并共同影響措施的決策與實(shí)施效果,需要綜合考慮。

表2 醫(yī)學(xué)人文措施各維度辨析

4 醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐措施的分類

從投入的資源類型來看,醫(yī)學(xué)人文措施可分為資產(chǎn)型以及人力資源型。資產(chǎn)型的產(chǎn)出主要體現(xiàn)為就醫(yī)環(huán)境(如布局、裝修、氛圍、設(shè)施、設(shè)備、衛(wèi)生等)、就醫(yī)流程(就醫(yī)路線的優(yōu)化以及具體就醫(yī)流程的簡化)以及便民措施,而人力資源型的產(chǎn)出往往體現(xiàn)為醫(yī)方的人文關(guān)懷能力提升以及服務(wù)人手?jǐn)?shù)量的增加。服務(wù)人手的增加,可能是增加醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量,也可能是志愿者、醫(yī)務(wù)社工、醫(yī)學(xué)生等數(shù)量的增加。

4.1 資產(chǎn)型的醫(yī)學(xué)人文措施

資產(chǎn)型投入包括建筑物、設(shè)備、設(shè)施等固定資產(chǎn)以及技術(shù)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等無形資產(chǎn)［11],如醫(yī)院環(huán)境的改善、新增設(shè)備(如預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)、自助終端)、設(shè)施(如設(shè)置兒童活動(dòng)室、衛(wèi)生間增加緊急呼叫拉繩/按鈕)等。研究表明,醫(yī)院環(huán)境改善可以提供更舒適和溫馨的就診體驗(yàn),提高患者滿意度和幸福感［12]。例如,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院使用除臭設(shè)備對公廁環(huán)境進(jìn)行改善后,醫(yī)患對就醫(yī)環(huán)境滿意度顯著提高［13]。醫(yī)療信息系統(tǒng)的投資建設(shè),包括電子病歷、預(yù)約系統(tǒng)、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析等,也可以提高醫(yī)療服務(wù)的效率和患者的滿意度［14,15]。良好的醫(yī)院環(huán)境還可以為醫(yī)院樹立良好的品牌形象,增加公眾對醫(yī)院的信任和好感、吸引更多患者［16]、提升醫(yī)院對人才的吸引力。

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷中的資產(chǎn)投入大多是可以直接投放的,具有一次性投入的特點(diǎn)。這種投入方式的優(yōu)勢在于,它能夠直接到達(dá)病人,避免了中間環(huán)節(jié)(尤其是環(huán)節(jié)過多)帶來的信息丟失的負(fù)面影響,并節(jié)省了中間環(huán)節(jié)的時(shí)間和成本,因而不僅操作上相對簡單,而且可以使醫(yī)學(xué)人文措施的關(guān)懷效果展現(xiàn)得更加直接。因?yàn)檫@些資產(chǎn)型的措施的可視性、可感受性很強(qiáng),患者能夠直接感受到,如,醫(yī)院新裝修、新增加了自助輪椅等,患者可以很直觀、很容易就看到、感受到、使用到;又如,醫(yī)護(hù)人員、志愿者或醫(yī)務(wù)社工提示患方(或采取粘貼醒目提示語的方式):可以掃描二維碼看宣教內(nèi)容/手機(jī)支付,不必線下排隊(duì)/醫(yī)院新增加了自助輪椅服務(wù)/自助打印機(jī)可以半小時(shí)后自助打印結(jié)果,這些僅需要醫(yī)護(hù)人員較為簡單的提示或粘貼醒目提示語,患方即可察覺。因此,直接投遞的特性使得資產(chǎn)型措施能夠帶來可視、可聽、可觸的較為穩(wěn)定的信息投遞效果,因而其實(shí)施結(jié)果可預(yù)測性較高。

此外,資產(chǎn)型投入普遍具有無差別投放的特點(diǎn),即,所有的用戶都可以在同等的條件下獲得相同的服務(wù),能避免病種、病區(qū)、管床的醫(yī)護(hù)不同帶來的差異和不公平性,如病房環(huán)境的改善、住院病房伙食服務(wù)的提升。再有,資產(chǎn)型投入效果考核相對容易,投入方式易量化、易復(fù)制。因而,資產(chǎn)型的投入較為適合通過政策方式推動(dòng),例如智慧醫(yī)院的建設(shè)。

必須注意的是,醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷資產(chǎn)的投入可分為數(shù)字型資產(chǎn)投入和非數(shù)字型資產(chǎn)投入。非數(shù)字型資產(chǎn)投入類型的關(guān)懷措施(如科室布局的改變、病房環(huán)境的改善等)能夠直接到達(dá)患者［17],基本是投放即感知,不需要依賴中間環(huán)節(jié),因此更容易、更直接能被患者感知,效果也更加可預(yù)測和可控制。但數(shù)字型資產(chǎn)投入類型的醫(yī)學(xué)人文措施,則受到患方的數(shù)字使用能力、數(shù)字使用意愿的影響。我國智慧醫(yī)療實(shí)踐的相關(guān)研究也指出,在“智慧”推進(jìn)的同時(shí),老年人和特殊群體產(chǎn)生的數(shù)字失能和數(shù)字鴻溝等問題值得關(guān)注［18]。

4.2 人力資源型的醫(yī)學(xué)人文措施

即(主要)通過醫(yī)護(hù)人員對患方展開醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷,如醫(yī)生安撫患者緊張焦慮情緒、鼓勵(lì)患者、檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)告知簡單易懂、讓患者參與治療方案共同決策以及實(shí)施臨終關(guān)懷等。

人力資源型投入由人作為中介來完成關(guān)懷的傳遞,是最重要的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷方式。這需要較多的環(huán)節(jié)和時(shí)間來確保服務(wù)的投遞以及保證服務(wù)效果,如通過開展有效的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷培訓(xùn)來提升醫(yī)護(hù)的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力。然而培訓(xùn)的效果并不是一蹴而就的,它需要一個(gè)轉(zhuǎn)化過程——醫(yī)護(hù)人員需要將培訓(xùn)內(nèi)容運(yùn)用到實(shí)際工作中,才能真正發(fā)揮作用。但每個(gè)醫(yī)護(hù)主體的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力的提升存在區(qū)別,且可能由于個(gè)人對醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要性認(rèn)識(shí)、自身工作強(qiáng)度限制等主客觀原因,每個(gè)人在工作中運(yùn)用該技能的意愿、程度和深度等都可能存在很大區(qū)別［19]。對培訓(xùn)成果轉(zhuǎn)化的調(diào)查分析顯示,63.8%的醫(yī)務(wù)人員不愿意花時(shí)間將醫(yī)患溝通培訓(xùn)知識(shí)運(yùn)用到工作中,92.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為存在阻礙培訓(xùn)成果轉(zhuǎn)化的因素,諸如組織不重視、領(lǐng)導(dǎo)和同事都不支持、工作時(shí)間不允許、激勵(lì)制度不完善等［20],尤其是門診醫(yī)生工作量較大,沒有足夠的干預(yù)措施應(yīng)用的時(shí)間和精力［9]。相對于資產(chǎn)型投入的直接可見性,人力資源型投入能夠進(jìn)行可視化分析和考核的難度較高。

人力資源型又可分為存量醫(yī)護(hù)人員增加工作量、新增人手以及醫(yī)護(hù)人員與新增人手協(xié)作,但以新增人手為主的形式。本文主要分析前面兩種類型。

4.2.1 通過增加存量醫(yī)護(hù)人員工作量的方式實(shí)施醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

即,依托已有的醫(yī)護(hù)人員來實(shí)施醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷,例如,增加查房次數(shù)、增加醫(yī)患交流次數(shù)和時(shí)間、學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷技能(如敘事醫(yī)學(xué))并運(yùn)用到醫(yī)療服務(wù)中等。研究發(fā)現(xiàn)這些措施能夠提高醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的水平,能夠提升患者體驗(yàn),提高患者滿意度［21]。

然而,正如前文所說,在現(xiàn)實(shí)中如工作量大、人手不足、薪酬待遇不匹配等各種因素均會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的意愿、行為深度等。此外,增加醫(yī)護(hù)人員的工作量也面臨一些可持續(xù)性挑戰(zhàn),因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的工作量過大會(huì)導(dǎo)致疲勞和工作壓力增加,引發(fā)職業(yè)倦怠乃至離職意愿,影響工作效率和醫(yī)療質(zhì)量［22]。

在門診場景下,增加存量醫(yī)護(hù)人員的工作量可行性更低。醫(yī)生S1說:“門診太忙了,一天幾十個(gè)病人,有時(shí)都看不完,再延長交流時(shí)間,就更看不完了,排在后面的病人怎么辦?”,醫(yī)生D3說:“住院相對好些,比門診的壓力小些”。有研究對我國143家三級(jí)公立醫(yī)院展開調(diào)查,發(fā)現(xiàn)門診患者接受到的以健康生活方式指導(dǎo)服務(wù)為主要內(nèi)容的健康宣教占比低于住院患者;醫(yī)院的護(hù)士人力配備相對越多,住院患者對健康生活方式指導(dǎo)服務(wù)的滿意度越高;醫(yī)院的護(hù)士人力資源是患者對接受到的健康生活方式指導(dǎo)服務(wù)滿意度的影響因素［23]。

因此,根據(jù)漸進(jìn)理論,門診場景的醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐當(dāng)下應(yīng)當(dāng)更多從硬件設(shè)施的改善出發(fā);而住院場景可以探索更多的人力資源型措施。

4.2.2 通過新增人手的形式實(shí)施醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

新增人手的形式包括但不限于增加醫(yī)務(wù)社工、志愿者、醫(yī)學(xué)生以及醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量。近年來,醫(yī)務(wù)社工的作用日益引起關(guān)注。與醫(yī)務(wù)人員相比,醫(yī)務(wù)社工的優(yōu)勢在于其人文關(guān)懷的專業(yè)性,他們能夠運(yùn)用專業(yè)技能與方法,定向的進(jìn)行人文關(guān)懷［24]。

醫(yī)學(xué)生是一支有待開發(fā)且十分重要的力量。醫(yī)學(xué)生具備醫(yī)學(xué)知識(shí),是未來的醫(yī)護(hù)人員,他們擁有醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力是應(yīng)有之義,讓醫(yī)學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)等階段參與醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷實(shí)踐既能完成其醫(yī)學(xué)人文的現(xiàn)場教育［25],又能緩解目前實(shí)踐需要的人手不足的壓力。此外,在見習(xí)、實(shí)習(xí)等環(huán)節(jié)之外,還可以通過引入大學(xué)生志愿者的方式來發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷作用。昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2016年組建了康復(fù)志愿服務(wù)隊(duì),招募大學(xué)生志愿者,并不斷發(fā)展壯大志愿者隊(duì)伍,開展病房關(guān)愛服務(wù)。根據(jù)康復(fù)志愿者自身特點(diǎn),進(jìn)行分類培訓(xùn),提升服務(wù)質(zhì)量,定期開展病房探訪、榜樣宣講、在院陪伴等服務(wù),并定期對康復(fù)志愿者進(jìn)行激勵(lì)、表彰,肯定志愿者的付出,引導(dǎo)大家發(fā)揮各自專長［26]。

5 總結(jié)與展望

供給理論、協(xié)同理論、漸進(jìn)理論以及客戶關(guān)系管理理論是醫(yī)學(xué)人文措施的理論基石。醫(yī)學(xué)人文服務(wù)供給端是研究和實(shí)踐工作的重點(diǎn),以供給理論為首要理論基礎(chǔ)有助于從頂層設(shè)計(jì)的高度出發(fā),宏觀把握醫(yī)學(xué)人文服務(wù)的資源配置,統(tǒng)籌推進(jìn)各供給主體的協(xié)同有序供給與發(fā)展。以協(xié)同理論為指導(dǎo)的多主體的共同協(xié)作、配合才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文服務(wù)“發(fā)起-供給-到達(dá)”的有效投遞。因此,政策制定的著力點(diǎn)應(yīng)當(dāng)聚焦于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。在我國醫(yī)學(xué)人文的理論處于初創(chuàng)期,醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐也起步不久的背景下,我國醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的決策尺度采用漸進(jìn)理論更科學(xué)和穩(wěn)妥。客戶關(guān)系管理理論能夠幫助醫(yī)學(xué)人文服務(wù)供給方,特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)理念轉(zhuǎn)變、方式創(chuàng)新以及客戶(患者)關(guān)系維系,銜接起醫(yī)方和患方之間的良好關(guān)系。

對醫(yī)學(xué)人文措施的分析應(yīng)當(dāng)從以下10個(gè)維度展開:類型、特點(diǎn)、應(yīng)用場景、環(huán)節(jié)、成本、可復(fù)制性、操作的難易程度、考核的難易程度、與醫(yī)學(xué)人文結(jié)合的深度以及實(shí)施周期。醫(yī)學(xué)人文措施的各維度相互關(guān)聯(lián),并共同影響措施的決策與實(shí)施效果。醫(yī)學(xué)人文措施的兩大類型——資產(chǎn)型和人力資源型,在上述10個(gè)維度上存在較大區(qū)別,如非數(shù)字型的資產(chǎn)型措施具有直接投遞、無差別投放、易量化、易復(fù)制等特征,而人力資源型措施則體現(xiàn)為中間環(huán)節(jié)多、意愿和行為轉(zhuǎn)化影響因素復(fù)雜多樣、能夠進(jìn)行可視化分析和考核的難度較高。對不同的措施進(jìn)行多維度分析,將有助于加深認(rèn)識(shí),為決策提供科學(xué)依據(jù)。

醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐是醫(yī)學(xué)人文的最終落腳點(diǎn),醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐由“如何干”、“為何這樣干是好的”以及“怎樣干會(huì)更好”這三個(gè)版塊組成。醫(yī)學(xué)人文的研究重心應(yīng)當(dāng)盡快從評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建以及干預(yù)措施的前后效果對比轉(zhuǎn)到對醫(yī)學(xué)人文措施、路徑等實(shí)踐層面的理論構(gòu)建、內(nèi)在邏輯、管理等內(nèi)容上。