郭 慧

慢性心衰(CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因,是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一[1]。慢性心衰全球患病人數(shù)已超3770萬(wàn),發(fā)達(dá)國(guó)家患病率1%～2%,而70歲以上患者占總患病率的10%以上[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 心肌病理性“重構(gòu)”是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。盡管現(xiàn)階段西醫(yī)治療已取得重大進(jìn)展,但心衰患者病程進(jìn)展快、病死率高等問(wèn)題仍難以改善。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量, 更重要的是防止和延緩心室重構(gòu)的發(fā)展, 從而維持心功能、降低心衰的病死率和再住院率[3]。慢性心衰可以歸為“心悸、怔忡、水腫、喘證”等范疇,中醫(yī)發(fā)揮多途徑、多靶點(diǎn)的治療作用,從整體上改善慢性心衰患者的心功能,提高生活質(zhì)量及生存率[4],并在延緩病程進(jìn)展等方面取得了顯著療效。因此尋求中西醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療,是現(xiàn)階段重要研究方向之一。本研究通過(guò)觀察經(jīng)方真武湯聯(lián)合強(qiáng)心利尿貼治療慢性心衰陽(yáng)虛水泛證患者的臨床療效,分析中藥聯(lián)合中醫(yī)特色療法治療慢性心衰的安全性及可行性,為中醫(yī)藥治療慢性心衰陽(yáng)虛水泛證的臨床療效提供理論依據(jù),現(xiàn)將研究報(bào)道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取菏澤市中醫(yī)醫(yī)院心血管二科2021年3月—2023年3月收治的80例慢性心衰且中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛水泛證的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(40例)和治療組(40例)。其中對(duì)照組:女性17例,男性23例;平均年齡(66.82±6.23)歲;平均病程(4.25±1.43)年。治療組:女性16例,男性24例;平均年齡(67.13±5.92)歲;平均病程(4.31±1.37)年。2組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨病及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6],所確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:主要癥狀:心悸;氣喘或不得臥;咳嗽,咳泡沫痰;面肢浮腫;畏寒肢冷。次要癥狀:煩躁出汗;顏面灰白;口唇青紫;尿少腹脹,或有胸水、腹水。舌象:舌質(zhì)淡胖,苔白滑。脈象:脈沉細(xì)或結(jié)代。具備2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥,并結(jié)合舌象、脈象確定診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合慢性心衰的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨病為心衰病,辨證為陽(yáng)虛水泛證;年齡5～80歲;心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí));所有患者均知情并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心力衰竭、肥厚型心肌病、嚴(yán)重心律失常者等;血壓明顯偏高或偏低者;對(duì)本方所含中藥過(guò)敏者;其他系統(tǒng)有嚴(yán)重原發(fā)病者;近1個(gè)月內(nèi)服用其他中藥或參加其他臨床試驗(yàn)者;其他各種原因難以配合者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組接受強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥真武湯和中醫(yī)特色療法強(qiáng)心利尿貼進(jìn)行治療,真武湯藥物組成:茯苓、白芍、生姜、炮附片各9 g,白術(shù)6 g,上述諸藥由院內(nèi)制劑室統(tǒng)一煎煮,每劑中藥煎煮成2袋,每袋藥汁200 ml,分別于早晚餐后1 h溫服。強(qiáng)心利尿貼藥物組成:黃芪、丹參、葶藶子、車前子各60 g,炮附片40 g。飲片打碎,過(guò)篩,密封保存,使用時(shí)取藥粉10 g,白醋調(diào)制后用專用的穴位貼敷貼固定于穴位(雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神闕、膻中、雙側(cè)足三里),4 h后取下,每日1次。2組患者治療周期均為28 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)分別比較治療前后2組患者N末端腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)水平、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離、心功能療效和中醫(yī)證候積分的變化。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①心功能療效判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效:心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí),但不及2級(jí);無(wú)效:心功能提高不足1級(jí);惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上;②中醫(yī)證候積分療效評(píng)定:評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6], 對(duì)主癥按輕(2分)、中(4分)、重(6分)計(jì)分,次癥按輕(1分)、 中(2分)、重(3分)計(jì)分。

2 結(jié)果

本研究中共入組患者80例,其中治療組 40例,對(duì)照組40例;治療過(guò)程中患者依從性良好,無(wú)脫落和流失。

2.1 NT-pro-BNP水平治療后2組患者NT-pro-BNP水平均明顯下降,且治療組患者NT-pro-BNP水平下降較多,2組患者NT-pro-BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者NT-pro-BNP水平比較

2.2 LVEF2組患者LVEF均有所改善,但治療組患者LVEF升高較多,治療組LVEF高于對(duì)照組;治療后2組患者LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者LVEF比較

2.3 6MWT距離2組患者6MWT距離均有所提高,但治療組患者6MWT距離提高較多,治療組6MWT優(yōu)于對(duì)照組;治療后2組患者6MWT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者6 MWT距離比較

2.4 心功能療效治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者心功能療效比較 (例,%)

2.5 中醫(yī)證候積分2組患者中醫(yī)證候積分均明顯下降,但治療組中醫(yī)證候積分下降較多,治療組積分低于對(duì)照組;治療后2組患者中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

3 討論

心衰屬于“心悸、胸痹、喘證”等范疇[7],主要病因概括為感受外邪、體虛勞倦,病機(jī)可分為虛、實(shí)2個(gè)方面,虛者包括氣、血、陰、陽(yáng)虧虛致心失所養(yǎng),實(shí)者多有痰濁、水飲、血瘀等病理因素[8]。2016年發(fā)布的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[3]將慢性心衰分為A、B、C、D 4個(gè)階段,階段A指前心衰階段,中醫(yī)證候以原發(fā)病證候?yàn)橹?階段B指前臨床心衰階段,中醫(yī)證候仍以原發(fā)病證候?yàn)橹? 可見(jiàn)心氣虛證;階段C指臨床心衰階段,中醫(yī)核心證候?yàn)闅馓撗鲎C, 不同個(gè)體可表現(xiàn)出偏陽(yáng)虛和偏陰虛, 常兼見(jiàn)水飲、痰濁證;階段D指難治性終末期心衰階段,中醫(yī)常見(jiàn)證候與階段C相似, 但程度更重, 陽(yáng)虛、水飲證更多見(jiàn)。可見(jiàn),患者后期出現(xiàn)陽(yáng)虛、水飲等證候時(shí),治療也以溫陽(yáng)利水為主,溫陽(yáng)治本,陽(yáng)氣得以固護(hù);利水治標(biāo),痰濁、水飲得以溫通。盡管現(xiàn)階段西醫(yī)治療慢性心衰已取得重大進(jìn)展,但心衰患者病程進(jìn)展快、病死率高等問(wèn)題仍難以改善,此外中晚期患者長(zhǎng)期大量使用西藥,帶來(lái)諸多不良反應(yīng)[9]。中醫(yī)藥注重整體調(diào)治,可以發(fā)揮多途徑、多靶點(diǎn)的治療作用,從而延緩疾病發(fā)生和進(jìn)展;且由于中藥的不良作用少,可提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[10],適于長(zhǎng)期使用,在慢性心衰防治方面顯示了良好的前景。

真武湯出自《傷寒論》,是治療少陰病陽(yáng)虛水泛證的經(jīng)方,方中以辛熱之附子為君藥,溫腎助陽(yáng),以化氣行水,兼暖脾土,溫運(yùn)水濕,《金匱要略》描述為“上助心陽(yáng),中溫脾陽(yáng),下補(bǔ)腎陽(yáng),為回陽(yáng)救逆第一品藥”,現(xiàn)代藥理學(xué)也表明附子具有較好的強(qiáng)心、抗心律失常等作用[11];茯苓利水滲濕,使水邪從小便去;白術(shù)健脾燥濕;生姜既助附子溫陽(yáng)散寒,又合苓、術(shù)宣散水濕;白芍?jǐn)筷幦岣我允娼?且可防附子燥熱傷陰,以利于久服緩治。如此組方,溫脾腎以助陽(yáng)氣,利小便以祛水邪[12]。穴位貼敷治療是中藥與針灸相結(jié)合的一種特殊治療方法[13]。強(qiáng)心利尿貼中的藥物,如黃芪、附子溫振心腎陽(yáng)氣以行水、利水,車前子、葶藶子、丹參利水瀉肺、祛瘀,白醋調(diào)制以增強(qiáng)宣散水濕之效,用專用的穴位貼敷貼固定于穴位(雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神闕、膻中、雙側(cè)足三里),4 h后取下,借助經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo)作用,發(fā)揮治療作用[14],同時(shí)穴位貼敷治療又能彌補(bǔ)內(nèi)服中藥起效緩慢的不足[15],在技術(shù)方面具有一定的創(chuàng)新性。

研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)積極治療后,2組患者NT-pro-BNP水平均明顯下降,治療后2組患者NT-pro-BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組NT-pro-BNP水平低于對(duì)照組;2組患者LVEF均有所改善,但治療組患者LVEF升高較對(duì)照組多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組患者6MWT距離均有所提高,但治療組患者6MWT距離提高較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組患者的心功能療效總有效率較對(duì)照組明顯提升;2組患者中醫(yī)證候積分均明顯下降,但治療組患者中醫(yī)證候積分下降較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn),真武湯聯(lián)合強(qiáng)心利尿貼治療慢性心衰陽(yáng)虛水泛證患者,可顯著降低NT-pro-BNP水平、提升LVEF和6MWT距離,具有顯著療效。

將經(jīng)方真武湯和強(qiáng)心利尿貼聯(lián)合應(yīng)用,體現(xiàn)出中藥內(nèi)服與外用相結(jié)合,可明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,改善患者的心功能,提升患者的生活質(zhì)量,充分體現(xiàn)出中藥從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療慢性心衰的綜合優(yōu)勢(shì)[16],為中醫(yī)藥治療慢性心衰臨床療效提供理論依據(jù),提供新的思路及治療方法。