茅國軍,胡 燕,歐陽偉,張 冶,謝建新

髕骨作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分,大部分髕骨骨折需要手術(shù)治療,從而允許患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后存在張力帶刺激皮膚、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥[1-2]。隨著微創(chuàng)理念的深入,經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定逐漸被應(yīng)用于髕骨骨折的治療中[3]。2015年12月～2019年12月,我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜與經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療98例髕骨骨折患者,本研究比較兩種術(shù)式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究98例,男58例,女40例,年齡22～67(43.8±8.3)歲。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為兩組。① A組:采用經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療。49例,男30例,女19例,年齡21～68(43.0±7.9)歲。左側(cè)25例,右側(cè)24例。橫行骨折31例,縱行骨折18例。受傷原因:摔傷25例,交通事故傷16例,其他傷8例。傷后至手術(shù)時間2～4 d。② B組:采用經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療。49例,男28例,女21例,年齡23～70(44.9±8.7)歲。左側(cè)23例,右側(cè)26例。橫行骨折34例,縱行骨折15例。受傷原因:摔傷23例,交通事故傷19例,其他傷7例。傷后至手術(shù)時間2～4 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉+患肢神經(jīng)阻滯麻醉。患者平臥位,驅(qū)血后于大腿根部上止血帶,壓力為55 kPa。于髕骨外上緣、內(nèi)上緣、外下緣、內(nèi)下緣各做長約0.3 cm切口,逐層切開皮膚和皮下組織,鈍性分離至髕骨邊緣,以骨折端為中心做長0.5～1.0 cm的正中切口,吸引器吸盡骨折端周圍的淤血,并用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。通過正中切口將骨折端復(fù)位,自外上緣切口處打入1枚鈦針(A組)或1枚克氏針(B組)固定骨折端并穿出內(nèi)下緣切口處。用同樣方法,自內(nèi)上緣切口處打入另1枚鈦針(A組)或1枚克氏針(B組)固定骨折端,并穿出外下緣切口處。① A組:用鈦纜穿針器沿髕骨邊緣穿行環(huán)扎1道,8字張力帶鈦纜環(huán)扎1道,C臂機透視確認骨折復(fù)位及固定滿意后,拉緊鈦纜。C臂機再次透視確認骨折復(fù)位滿意及鈦纜松緊度良好后剪斷鈦纜,折彎鈦針。沖洗并縫合切口,松止血帶。② B組:用16號硬膜導(dǎo)針緊貼髕骨邊緣穿行7號鋼絲環(huán)扎1道,8字張力帶鋼絲環(huán)扎1道,C臂機透視確認骨折復(fù)位及固定滿意后,拉緊鋼絲。C臂機再次透視確認骨折復(fù)位滿意及鋼絲松緊度良好后剪斷鋼絲,折彎克氏針。沖洗并縫合切口,松止血帶。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同。常規(guī)術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素,抬高患肢減輕水腫。術(shù)后第1天即開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮功能鍛煉;第2天開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,每天3～5組,每組10個。術(shù)后每2天更換紗布1次,2周左右拆線。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間,術(shù)后3 d疼痛VAS評分,住院時間,住院費用。② 骨折復(fù)位、愈合情況。③ 采用Bostman評分標準評定膝關(guān)節(jié)功能,總分30分,28～30分為優(yōu),20～27分為良,<20分為差。④ 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。⑤ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12～24(15.9±3.8)個月。術(shù)后X線片顯示骨折均復(fù)位良好。骨折均愈合,時間11～16周。

2.1 兩組手術(shù)情況見表1。手術(shù)時間、術(shù)后3 d疼痛VAS評分、住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院費用A組高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況術(shù)后3個月采用Bostman評分評價膝關(guān)節(jié)功能:A組優(yōu)21例,良26例,差2例,優(yōu)良率為95.9%;B組優(yōu)19例,良27例,差3例,優(yōu)良率為93.9%;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲活動度:A組100°～130°(114.2°±9.2°),B組 95°～130°(112.9°±11.2°),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況A組術(shù)后發(fā)生3例(6.1%)并發(fā)癥:髕前疼痛1例,術(shù)后3個月疼痛消失;關(guān)節(jié)粘連1例,指導(dǎo)患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動后,關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常;內(nèi)固定松動1例,予支具外固定2周后,骨折達到臨床愈合。B組術(shù)后發(fā)生10例(20.4%)并發(fā)癥:切口感染1例,加強換藥后切口愈合良好;髕前疼痛2例,術(shù)后3個月疼痛消失;關(guān)節(jié)粘連3例,指導(dǎo)患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動后,關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常;內(nèi)固定刺激皮膚2例,待骨折愈合后取出內(nèi)固定物;內(nèi)固定松動2例,其中1例再次手術(shù)后骨折愈合,1例經(jīng)支具外固定后骨折達到臨床愈合。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組高于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,女,44歲,左髕骨橫行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左髕骨骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖2 患者,女,54歲,右髕骨橫行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髕骨骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周 X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖3 患者,女,23歲,右髕骨縱行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髕骨骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖4 患者,男,23歲,右髕骨縱行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髕骨骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好

圖5 患者,男,68歲,右髕骨橫行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髕骨粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖6 患者,女,58歲,右髕骨縱行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髕骨粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖7 患者,男,48歲,左髕骨縱行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左髕骨粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好 圖8 患者,女,47歲,左髕骨縱行骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左髕骨粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面不平整;B.術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定穩(wěn)妥;C.術(shù)后12個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動、移位,骨折愈合良好

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療髕骨骨折的特點對于移位的髕骨骨折,一般建議手術(shù)治療?？耸厢槒埩?nèi)固定是治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式,克氏針能對抗骨折端的剪切應(yīng)力,張力帶能拉緊骨折斷端使其充分接觸,并對骨折端施加壓力,維持骨折端的良好復(fù)位?？耸厢槒埩到y(tǒng)提供的良好穩(wěn)定性性能,能讓患者術(shù)后早期功能鍛煉,最大限度地改善患膝關(guān)節(jié)功能。但是這種傳統(tǒng)的切開復(fù)位方法需要對軟組織進行廣泛剝離,直視下暴露、復(fù)位骨折端,可能會增加術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限、張力帶斷裂、克氏針松動刺激周圍軟組織等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 兩種微創(chuàng)術(shù)式治療髕骨骨折的比較髕骨位置表淺,周圍無重要的血管神經(jīng),這為微創(chuàng)治療髕骨骨折提供了解剖條件。經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜與經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折,均具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、骨折愈合時間短等優(yōu)點。經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定不影響患者后期行MRI檢查,患者可早期進行功能鍛煉,安全性高,療效較好[4]。但缺點是,雖然有專用器械協(xié)助擰緊鈦纜張力帶,但力度難以把握,易導(dǎo)致擰緊后出現(xiàn)切割現(xiàn)象;而且費用昂貴,對于經(jīng)濟困難的患者不易推廣應(yīng)用[5]。經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定費用低、操作簡單、創(chuàng)傷小,患者可早期功能鍛煉,臨床療效確切[6]。但克氏針張力帶的強度不如鈦纜,易出現(xiàn)張力帶斷裂、內(nèi)固定物游離等并發(fā)癥[7-8]。而且由于金屬的磁性,后期患者不能行MRI檢查。

本研究中,兩組術(shù)后骨折復(fù)位均良好,骨折均愈合,手術(shù)時間、術(shù)后3 d疼痛VAS評分、住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但住院費用A組高于B組(P<0.01)。術(shù)后3個月Bostman評分優(yōu)良率、末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組明顯高于A組(P<0.05)。提示經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定與經(jīng)皮微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折均可獲得滿意療效,經(jīng)皮微創(chuàng)鈦纜內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥更少,但也增加了患者的住院費用,治療時應(yīng)根據(jù)患者骨折類型、經(jīng)濟條件、是否合并其他損傷需要行MRI檢查等具體情況進行合理選擇。