孟亞強,岳曉東

股骨遠端骨折多發(fā)生在高能量損傷的年輕患者或因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的低能量損傷的老年患者。暴力的直接作用或傳導(dǎo)可引起股骨髁部及干骺端粉碎性骨折,因其常波及關(guān)節(jié)面,并可改變下肢負重軸線,故此類骨折仍是創(chuàng)傷骨科治療的難題。2017年3月～2020年9月,我科采用單一切口外側(cè)使用股骨遠端解剖型鎖定鋼板、前內(nèi)側(cè)輔以直形重建鎖定鋼板固定治療30例股骨遠端粉碎性骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例,男22例,女8例,年齡24～68歲。高能量損傷25例,低能量損傷5例。骨折AO/ASIF分型:C2型12例,C3型18例。均為閉合骨折。合并傷:髕骨骨折2例,脛腓骨或踝部骨折6例。X線片顯示股骨髁間或髁上粉碎性骨折,CT三維重建提示橫斷面、矢狀面、冠狀面均有骨折。傷后至手術(shù)時間5～7 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥于可透視手術(shù)床上,膝下墊一圓枕。在骨折上方大腿下段及膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做長15～20 cm切口,切開皮膚、皮下組織,向下加深切口達筋膜。向外側(cè)銳性分開股外側(cè)肌表面的股四頭肌筋膜,至筋膜與髂脛束融合處,沿髕骨外緣約0.6 cm處切開外側(cè)髕旁關(guān)節(jié)囊,在股外側(cè)肌和髕支持帶之間向近側(cè)切開關(guān)節(jié)。近端深層沿肌肉纖維在股直肌和外側(cè)肌間切開,切口遠端延伸至脛骨結(jié)節(jié),在股骨內(nèi)髁處用Hohmann拉鉤將髕骨拉向內(nèi)側(cè),顯露股骨遠端,充分暴露股骨髁及髁上骨折部位。先直視下復(fù)位髁部及髁間骨塊并用克氏針維持固定,確保股骨髁關(guān)節(jié)面平整,滑車溝平滑及髁間窩對稱,使用點式復(fù)位鉗橫向鉗夾及3枚克氏針平行膝關(guān)節(jié)面方向橫向穿過股骨髁部,將髁間骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折。再復(fù)位髁上骨折,確保股骨遠端冠狀位上內(nèi)翻及外翻角度、矢狀位上前傾及后傾角度合適,在外側(cè)置入1塊股骨遠端解剖型鎖定鋼板,鋼板遠端置入貫穿股骨內(nèi)外髁的鎖定螺釘,其近端予適當(dāng)長度的螺釘固定。再暴露股骨內(nèi)髁及髁上骨折前內(nèi)側(cè)部位,檢查其復(fù)位情況,置入另1塊適當(dāng)長度的直形重建鎖定鋼板,遠、近端分別予以螺釘固定。檢查鋼板固定穩(wěn)固、骨折復(fù)位好后對骨質(zhì)缺損嚴重者取自體髂骨植骨。常規(guī)探查膝關(guān)節(jié),遇有半月板、交叉韌帶損傷者同時予以修復(fù)。常規(guī)切口放置引流管。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素5～7 d。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管,第2天主動行股四頭肌舒縮鍛煉。術(shù)中固定可靠者于術(shù)后第3天開始行CPM機輔助被動訓(xùn)練,每天1～2次,每次1 h;骨折粉碎嚴重、固定不可靠者輔以石膏托固定4～6周,再有計劃地鍛煉膝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)骨折愈合情況,術(shù)后4～6個月患肢逐漸負重訓(xùn)練。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間6～24個月。手術(shù)時間90～200 min,術(shù)中出血量150～500 ml。術(shù)后均無感染、肢體短縮或旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)半脫位等情況發(fā)生;X線片顯示:28例骨折對位對線良好,關(guān)節(jié)面平整,達到解剖復(fù)位;2例輕度膝內(nèi)翻。術(shù)后1～2周開始拄拐患肢不負重功能鍛煉,術(shù)后4～6個月逐漸棄拐負重行走。除1例因過早負重術(shù)后12個月骨折延期愈合外,其余患者術(shù)后4～6個月骨折愈合。末次隨訪時,患者均可棄拐行走,斷端無疼痛感,X線片顯示骨折端無移位、內(nèi)固定無松動或斷裂等;膝關(guān)節(jié)屈曲105°～120°,伸直0°～10°;采用New KSS評分系統(tǒng)[1]評價膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)14例,良12例,可3例,差1例,優(yōu)良率26/30。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,62歲,右股骨遠端C3型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A、B.術(shù)前X 線片、CT三維重建,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定穩(wěn)定;D．術(shù)后1個月X線片,顯示骨折對位良好,內(nèi)固定穩(wěn)定;E．術(shù)后3個月X線片,顯示骨折愈合良好;F.術(shù)后13個月X線片,顯示骨折已愈合 圖2 患者,男,34歲,左股骨遠端C3型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折對位良好,內(nèi)固定穩(wěn)定;D.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折線模糊;E.術(shù)后11個月X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,女,52歲,右股骨遠端C2型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定穩(wěn)定;D.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折對位良好,內(nèi)固定穩(wěn)定;E.術(shù)后5個月X線片,顯示骨折線模糊

圖4 患者,女,60歲,左股骨遠端C2型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折對位良好,內(nèi)固定穩(wěn)定;D.術(shù)后10個月X線片,顯示骨折愈合 圖5 患者,女,66歲,右股骨遠端C2型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后18個月X線片,顯示骨折愈合 圖6 患者,女,45歲,右股骨遠端C3型骨折,采用單一切口雙鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨遠端骨折,骨折粉碎、移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定穩(wěn)定;C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折對位良好,內(nèi)固定穩(wěn)定;D.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折基本愈合

3 討論

3.1 股骨遠端粉碎性骨折的治療現(xiàn)狀股骨遠端粉碎性骨折的治療應(yīng)達到以下目的:① 關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;② 恢復(fù)股骨干骺端和股骨干間的解剖關(guān)系,包括正常的力線、長度和旋轉(zhuǎn)對位;③ 牢固的內(nèi)固定;④ 不干擾骨折愈合;⑤ 患者可早期運動和功能康復(fù)。目前常用的內(nèi)固定材料有逆行交鎖髓內(nèi)釘、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)及股骨遠端鎖定鋼板(LCP)等,其各有生物力學(xué)特征及優(yōu)、缺點[2]。股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭ǚ椒ㄝ^符合股骨的生物力學(xué)特點,可以保護骨折端的血運,但因C3型骨折髁部常伴有冠狀面或矢狀面骨折線,逆行髓內(nèi)釘?shù)倪h端2枚鎖釘無法在髁部獲得有效的把持,故其應(yīng)用在股骨髁間骨折有一定的局限性和禁忌證。雖然LISS因具有很好的生物學(xué)接骨特性、可靠的成角穩(wěn)定性和良好的骨血運保護特點,受到很多學(xué)者的關(guān)注,但應(yīng)用LISS需做到骨折的間接復(fù)位,維持良好的復(fù)位狀態(tài),C3型骨折因其關(guān)節(jié)面粉碎嚴重,難以達到關(guān)節(jié)面的間接復(fù)位。LCP遠端的多平面立體設(shè)計可以使術(shù)者在特定范圍內(nèi)調(diào)整螺釘?shù)闹萌虢嵌?確保螺釘獲得對軟骨下骨的最大把持力,為股骨遠端骨塊的固定提供了良好的力學(xué)支撐效果[3]。對于多數(shù)股骨遠端骨折,單一外側(cè)鎖定鋼板常能獲得滿意固定;但對于少數(shù)復(fù)雜的C3型骨折,尤其是內(nèi)髁、髁間及內(nèi)側(cè)干骺端粉碎嚴重者,使用單一外側(cè)鋼板存在固定不穩(wěn)定情況,髁上粉碎或骨缺損的患者容易發(fā)生術(shù)后內(nèi)翻畸形,此時常需在內(nèi)側(cè)將塑形后的支撐鋼板行“內(nèi)外夾持”固定。

3.2 單一切口治療股骨遠端粉碎性骨折的優(yōu)點對股骨粉碎性骨折進行關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位時,單純外側(cè)入路很難獲得完全的關(guān)節(jié)暴露,特別是在試圖避免軟組織剝離時。為解決這一問題,有學(xué)者[4]采用后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口,使骨折斷端內(nèi)、外側(cè)均能夠在直視下進行操作,充分顯露關(guān)節(jié)面,有利于關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位、內(nèi)固定物的放置,同時有利于對合并骨缺損者進行植骨;但采用雙側(cè)切口的弊端在于可能導(dǎo)致組織分離廣泛,使術(shù)后切口感染概率增加,可能發(fā)生切口愈合不良。本研究中,我們采用單一切口,切開外側(cè)髕旁關(guān)節(jié)囊,直接復(fù)位關(guān)節(jié)面,經(jīng)股直肌和外側(cè)肌之間向近側(cè)延伸,劈開股四頭肌腱的纖維,遠端可延長至脛骨結(jié)節(jié),將髕骨拉向內(nèi)側(cè),充分顯露股骨內(nèi)、外髁而無需過多剝離軟組織,直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊后使用克氏針、螺釘進行股骨遠端的臨時固定,進而完成股骨遠端外側(cè)解剖鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板固定。本組手術(shù)時間90～200 min,術(shù)中出血量150～500 ml,與相關(guān)文獻[5]報道數(shù)據(jù)相近。本組末次隨訪時,患者均可棄拐行走,斷端無疼痛感,X線片顯示骨折端無移位、內(nèi)固定無松動或斷裂等;膝關(guān)節(jié)屈曲105°～120°,伸直0°～10°;采用New KSS評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)14例,良12例,可3例,差1例,優(yōu)良率26/30。我們認為,單一切口應(yīng)用得當(dāng),不會增加軟組織的剝離與損傷,而且能夠充分顯露關(guān)節(jié)面,保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,為術(shù)后減少伸膝裝置粘連及促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ),可避免骨折端出現(xiàn)成角、短縮畸形,更利于患者早期行膝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。

3.3 單一切口雙鋼板治療的手術(shù)體會臨床上極低位的股骨遠端骨折合并廣泛的關(guān)節(jié)面與干骺端粉碎時,單純的外側(cè)鋼板固定可能不夠穩(wěn)定,內(nèi)側(cè)輔助鋼板是必要的,內(nèi)、外側(cè)雙鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折較外側(cè)鋼板術(shù)后能獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能,手術(shù)效果更顯著。需要注意的是,內(nèi)、外側(cè)鋼板聯(lián)合應(yīng)用時,如果過度加壓,將會對髁間骨塊過度擠壓,從而導(dǎo)致髁間距縮小,髁間窩變窄,遠期致膝關(guān)節(jié)過早退變,引起脛股關(guān)節(jié)或髕股關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]。我們的體會是:① 術(shù)中將兩髁骨塊解剖復(fù)位后,先行克氏針臨時固定,克氏針的方向應(yīng)確保平行于股骨髁的遠側(cè)緣,髁部骨塊由于腓腸肌的牽拉容易出現(xiàn)反屈,在股骨遠端下放置墊枕和屈曲膝關(guān)節(jié)可防止此種情況發(fā)生;再將外側(cè)鎖定鋼板遠端與髁部匹配,避免遠端前部與外側(cè)髁間出現(xiàn)間隙;對髁間進行固定時應(yīng)使用全螺紋鎖定螺釘,并將螺釘全部鎖定于鋼板上,在確保有足夠的“把持力”的同時可減輕對髁間的過度加壓作用。② 如骨塊間缺少支撐,須植入同種異體骨或取髂骨塊填充來避免壓縮,內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板建議置于股骨前內(nèi)側(cè)而非純內(nèi)側(cè),因股骨遠端前內(nèi)側(cè)面走形較平直,重建鎖定鋼板無需二次塑形即可與骨面貼服良好,遠、近端至少使用2枚鎖定螺釘固定,這樣既可起到對股骨內(nèi)側(cè)的抗壓應(yīng)力作用,亦可穩(wěn)定干骺端,彌補單鋼板抗旋轉(zhuǎn)力不足的弊端。