張遠(yuǎn)鑒,王意菊,尹同珍,王樹輝

兒童股骨下段骨折是指骨折線位于股骨干與股骨髁之間的骨折,多由直接暴力所致,大部分為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折,治療的目的是盡可能達(dá)到功能復(fù)位,避免出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)及膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)畸形[1]。臨床上對(duì)于無(wú)移位或年齡較小有移位的兒童股骨下段骨折,多采用手法或牽引復(fù)位后石膏托或管型石膏固定,但對(duì)于學(xué)齡期兒童股骨下段不穩(wěn)定型骨折,長(zhǎng)期石膏固定不利于患兒早期功能鍛煉,有發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、功能受限以及骨折畸形愈合等風(fēng)險(xiǎn),因此,手術(shù)成為治療此類骨折的主要方法[2]。2018年6月～2021年6月,我們采用股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板與彈性髓內(nèi)釘治療75例學(xué)齡期股骨下段不穩(wěn)定型骨折患兒,本研究比較兩種方法的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡6～14歲;② 有明確外傷史,傷處疼痛、腫脹,患肢活動(dòng)受限,可伴患處畸形、骨擦感;③ X線片顯示股骨下段骨皮質(zhì)不連續(xù),骨折線距骨骺的距離>5 cm;④ 傷后至手術(shù)時(shí)間<14 d。排除標(biāo)準(zhǔn):① 開放骨折;② 股骨骨骺閉合。

1.2 病例資料本研究納入75例,患兒均為單側(cè)股骨下段骨折。查體:患肢腫脹、畸形、肢體活動(dòng)受限。X線片顯示:股骨髁上骨皮質(zhì)不連續(xù),完全骨折,斷端錯(cuò)位,骨折成角>20°。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分成兩組。① 觀察組:采用股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板治療。38例,男24例,女14例,年齡7～13(10.00±1.41)歲。骨折AO分型均為A型,其中A1型13例,A2型16例,A3型9例。左側(cè)22例,右側(cè)16例。受傷原因:車禍傷21例,高處墜落傷8例,摔傷9例。② 對(duì)照組:采用閉合或切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘治療。37例,男22例,女15例,年齡6～13(9.41±1.80)歲。骨折AO分型均為A型,其中A1型12例,A2型19例,A3型6例。左側(cè)24例,右側(cè)13例。受傷原因:車禍傷18例,高處墜落傷9例,摔傷10例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患兒傷后至手術(shù)時(shí)間2～11 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰麻?；純浩脚P位。① 觀察組:做股骨下段后外側(cè)切口,依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜,自股外側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入,顯露骨折斷端,清理骨折斷端的淤血,骨折復(fù)位滿意后,放置股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板,遠(yuǎn)、近端視具體情況各固定3～4枚螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定位置好后,生理鹽水沖洗切口,放置1根引流管,逐層縫合。② 對(duì)照組:閉合復(fù)位骨折后,在股骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)分別做長(zhǎng)約2 cm的切口,依次切開皮膚及皮下組織,鈍性分離至股骨骨質(zhì),于距離股骨遠(yuǎn)端骨骺近側(cè)約2 cm處用開口器開口,預(yù)彎2枚直徑合適的彈性髓內(nèi)釘。透視下手法復(fù)位骨折斷端,彈性髓內(nèi)釘逆行通過(guò)骨折端至股骨大、小轉(zhuǎn)子骨骺分別約1 cm處。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線滿意、內(nèi)固定位置佳,剪短彈性髓內(nèi)釘尾,埋于皮下,縫合皮膚,無(wú)菌敷料包扎。若術(shù)中閉合復(fù)位不滿意,則做股骨遠(yuǎn)端后外側(cè)切口,自股外側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入,顯露骨折斷端,清理淤血,骨折復(fù)位滿意后,再采用2枚彈性髓內(nèi)釘固定,放置1根引流管,逐層縫合。

1.4術(shù)后處理① 觀察組:術(shù)后靜脈滴注抗生素24～48 h并行消腫等治療。術(shù)后24～48 h拔除引流管,石膏托保護(hù)1～2周。術(shù)后2周開始行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,每次持續(xù)10 min,每天3次;第3周行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,每次持續(xù)10 min,每天3次;4～7周開始扶拐部分負(fù)重行走,每次持續(xù)15 min,每天3次;8～12周完全負(fù)重行走。骨折粉碎嚴(yán)重的患兒適當(dāng)推遲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重時(shí)間。② 對(duì)照組:術(shù)后靜脈滴注抗生素 24～48 h并行消腫等治療。切開復(fù)位的患兒術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后石膏托保護(hù)2～8周,拆除石膏后行主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;8～12周開始扶拐部分負(fù)重行走;12～16周可完全負(fù)重行走。骨折粉碎嚴(yán)重的患兒適當(dāng)推遲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重時(shí)間。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量,術(shù)中透視次數(shù)。② 骨折復(fù)位情況及愈合時(shí)間。③ 采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪,時(shí)間6～25個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較術(shù)中出血量:觀察組 150～220(185.00±18.71)ml,對(duì)照組100～490(280.81±117.15)ml;術(shù)中透視次數(shù):觀察組均為3次,對(duì)照組1～8(4.41±1.80)次;以上2項(xiàng)指標(biāo)觀察組均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組骨折復(fù)位、愈合情況比較術(shù)后3 d X線片顯示兩組骨折均復(fù)位良好。術(shù)后1個(gè)月X線片顯示兩組骨痂均形成。兩組骨折愈合時(shí)間2.5～5個(gè)月。

2.3 兩組療效比較末次隨訪時(shí),采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:觀察組優(yōu)27例,良9例,可2例,優(yōu)良率94.7%;對(duì)照組優(yōu)20例,良7例,可8例,差2例,優(yōu)良率73.0%;優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.730,P=0.014)。末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:觀察組屈曲125°～150°,伸直-10°～0°,步態(tài)正常;對(duì)照組屈曲100°～150°,伸直-10°～20°,步態(tài)正常。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后觀察組1例(1/38)、對(duì)照組8例(8/37)發(fā)生了骨折再移位,骨折再移位發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.730,P=0.030)。兩組均未發(fā)生骨骺早閉、切口不愈合、感染以及內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥,對(duì)照組3例出現(xiàn)釘尾刺激癥狀,滑囊炎形成,取出內(nèi)固定后癥狀消失。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患兒,男,9歲,右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,AO分型A2型,采用股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,斷端錯(cuò)位明顯;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,鋼板螺釘固定良好;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,骨痂形成;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置好;E.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置好;F.術(shù)后13個(gè)月(內(nèi)固定取出術(shù)后1個(gè)月)X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定已取出,無(wú)殘留 圖2 患兒,女,8歲,右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,AO分型A2型,采用股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,斷端錯(cuò)位明顯;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,鋼板螺釘固定良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置好;D.術(shù)后22個(gè)月(內(nèi)固定取出術(shù)后10個(gè)月)X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定已取出,無(wú)殘留 圖3 患兒,男,7歲,左股骨下段不穩(wěn)定型骨折,AO分型A1型,采用股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示左股骨下段不穩(wěn)定型骨折,斷端錯(cuò)位明顯;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,鋼板螺釘固定良好;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,可見(jiàn)骨痂形成;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨痂較前增多;E.術(shù)后5個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置好;F.術(shù)后20個(gè)月(內(nèi)固定取出術(shù)后14個(gè)月)X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定已取出,無(wú)殘留 圖4 患兒,男,8歲,右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,AO分型A1型,采用彈性髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,斷端錯(cuò)位明顯;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后7個(gè)月(內(nèi)固定取出術(shù)后1個(gè)月)X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定已取出,無(wú)殘留

圖5 患兒,男,6歲,右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,AO分型A2型,采用彈性髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,斷端錯(cuò)位明顯;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨痂增多,骨折成角;D.術(shù)后25個(gè)月(內(nèi)固定取出術(shù)后13個(gè)月)X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定已取出,無(wú)殘留 圖6 患兒,女,6歲,右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,AO分型A1型,采用彈性髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨下段不穩(wěn)定型骨折,斷端錯(cuò)位明顯;B.術(shù)后X線片,顯示骨折功能復(fù)位,力線良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨痂較前增多;D.術(shù)后18個(gè)月(內(nèi)固定取出術(shù)后6個(gè)月)X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定已取出,無(wú)殘留

3 討論

3.1 兒童股骨下段骨折的治療對(duì)于兒童股骨下段骨折,臨床上多采用非手術(shù)治療,由于遠(yuǎn)端骨折塊受到腓腸肌和內(nèi)收肌的牽拉,常常因?qū)ξ徊涣蓟蚬钦鄄环€(wěn)定而需要反復(fù)多次復(fù)位,且復(fù)位難以維持,畸形愈合率高。手術(shù)治療兒童股骨下段骨折時(shí),可供選擇的固定器械比較多:① 年齡較小的兒童可采用經(jīng)皮克氏針治療,患兒家長(zhǎng)易于接受,但治療學(xué)齡期兒童尤其是A3型骨折患兒時(shí),再移位、畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。② 應(yīng)用其他部位的鋼板治療[3-5],取材方便,可以起到固定的目的,但往往塑形費(fèi)時(shí)費(fèi)力。由于兒童骨骺的存在,角度固定的鎖定鋼板塑形后不服帖,不是釘子打不上就是釘子能打的長(zhǎng)度較短,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,增加麻醉藥的用量。③ 外固定架微創(chuàng)固定[6],但存在骨折固定不牢靠、護(hù)理不方便、釘?shù)栏腥?、骨髓炎、神?jīng)損傷、晚期關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)。④ 青少年型髓內(nèi)釘可用于固定股骨干[7],但不適合固定股骨下段骨折。⑤ 彈性髓內(nèi)針具有微創(chuàng)、彈性固定的優(yōu)點(diǎn)[8],用于治療年齡較小的兒童效果良好,但治療學(xué)齡期兒童的效果有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板治療的優(yōu)勢(shì)股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板因?yàn)閮?nèi)置支架,具有角穩(wěn)定性,無(wú)需塑形、無(wú)需百分百貼附即可固定;遠(yuǎn)端3枚螺釘呈“品”字形設(shè)計(jì),解決了骨折線與骨骺距離短的問(wèn)題,遠(yuǎn)端螺釘方向與骨骺方向平行,完全可以穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)且增大了固定強(qiáng)度。除此之外,因兒童骨骺的存在,鋼板距離皮膚較遠(yuǎn),不存在刺激皮膚及肌腱引起活動(dòng)時(shí)疼痛的缺點(diǎn),有放置方便、無(wú)需塑形、固定牢固、符合生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)。本研究中,術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)觀察組均少于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后3 d X線片顯示兩組骨折均復(fù)位良好,兩組骨折愈合時(shí)間2.5～5個(gè)月;末次隨訪時(shí),HSS評(píng)分優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后再移位發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。提示與彈性髓內(nèi)釘治療相比,股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板治療學(xué)齡期兒童股骨下段不穩(wěn)定型骨折,術(shù)中出血量、透視次數(shù)更少,術(shù)后骨折再移位率更低,療效更好。

3.3兩種方法治療的注意事項(xiàng)① 股骨遠(yuǎn)端90°鎖定鋼板治療:術(shù)中顯露骨折及復(fù)位的過(guò)程中,注意不要過(guò)多地剝離骨膜,以保證骨折端的血運(yùn)。鋼板放置的位置至關(guān)重要,要保證最遠(yuǎn)端的螺釘不要傷及骨骺,為了加快手術(shù)速度,骨折復(fù)位后可應(yīng)用? 2.0 mm克氏針臨時(shí)固定,以方便鋼板的置入。鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為3枚螺釘,若骨折端距離骨骺長(zhǎng)度允許的話,遠(yuǎn)端可以固定4枚螺釘,從而進(jìn)一步增加固定的強(qiáng)度,近端可微創(chuàng)經(jīng)皮固定3～4枚螺釘。② 彈性髓內(nèi)釘治療:應(yīng)盡量閉合復(fù)位骨折,不進(jìn)一步損傷骨膜,這樣既可以提高骨折固定后的穩(wěn)定性,也可以使骨折盡快愈合,患兒更早進(jìn)行功能鍛煉。彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉?yīng)為髓腔直徑的1/3～1/2,預(yù)彎時(shí)2枚髓內(nèi)釘?shù)幕《纫獓?yán)格對(duì)稱,保證兩側(cè)力量的平衡。由于股骨下段骨折髓腔過(guò)粗,不能控制骨折的旋轉(zhuǎn)、短縮及成角,往往效果不佳,穩(wěn)定性差,可能會(huì)出現(xiàn)骨折再移位而畸形愈合。