閆立強,胡坤然,王豐羽,邵新中,王欣彤,陸海軍,趙桂林

腕關(guān)節(jié)骨折脫位是一類腕關(guān)節(jié)連續(xù)性、綜合性的損傷,受傷時患者多因本能反應(yīng)手掌著地,腕部約呈45°背伸尺偏位,外力通過遠排腕骨擠壓舟骨,舟骨背部受橈骨背側(cè)緣撞擊致舟骨腰部骨折,同時造成腕部韌帶損傷,其中以橈舟頭韌帶斷裂最嚴重,可造成遠排腕骨不穩(wěn)。由于腕部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),腕關(guān)節(jié)骨折脫位在X線片上常不易辨認,容易發(fā)生漏診、誤治,若得不到及時正確治療,后期將發(fā)生骨不連、舟骨缺血性壞死、月骨壞死、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,造成難以彌補的腕部畸形和功能障礙。2018年1月～2020年7月,邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科及河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療20例腕關(guān)節(jié)骨折脫位患者,并與同期采用直接縫合腕背韌帶治療的25例腕關(guān)節(jié)骨折脫位患者進行療效比較,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例,入院查體:患肢腕關(guān)節(jié)腫脹畸形,局部壓痛、叩擊痛,腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限,部分腕關(guān)節(jié)僵直。按照治療方法不同將患者分為觀察組(采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療,20例)和對照組(采用直接縫合腕背韌帶治療,25例)。① 觀察組:男17例,女3例,年齡20～55(34.08±6.68)歲。左腕8例,右腕12例。致傷原因:高處墜落傷15例,交通事故傷5例。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位10例,經(jīng)舟骨橈骨(尺骨)莖突月骨周圍脫位5例,月骨周圍陳舊性脫位5例。傷后至手術(shù)時間:1 h～3周9例;>3～6周11例。② 對照組:男19例,女6例,年齡18～57(36.40±1.72)歲。左腕12例,右腕13例。致傷原因:高處墜落傷17例,交通事故傷8例。經(jīng)舟骨月骨脫位8例,經(jīng)舟骨橈骨(尺骨)莖突月骨周圍脫位2例,經(jīng)舟骨月骨周圍脫位11例,月骨周圍陳舊性脫位4例。傷后至手術(shù)時間:1 h～3周11例;>3～6周14例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位。腕背側(cè)做S形切口,橈側(cè)起自鼻煙窩,尺側(cè)止于尺骨莖突,依次切開皮膚、皮下組織,注意保護頭靜脈及橈神經(jīng)淺支,切開腕橫韌帶,將拇長伸肌和橈側(cè)腕長伸肌、短伸肌牽向橈側(cè),指總伸肌牽向尺側(cè),十字切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊,顯露向背側(cè)移位的頭狀骨軟骨面,盡量少剝離骨膜,沖洗關(guān)節(jié)腔積血,仔細清理肉芽組織,顯露月骨、舟骨及脫位腕骨。① 觀察組:術(shù)者徒手對抗牽引下反向擠壓月骨和頭狀骨使其脫位復(fù)位。腕關(guān)節(jié)置于中立位,用? 1.5 mm克氏針固定頭月骨間,活動腕關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)定情況,若關(guān)節(jié)不穩(wěn)可將鉤月骨、舟月骨等關(guān)節(jié)依次固定。將帶線骨錨釘置于頭狀骨背側(cè)后輕輕提拉,使錨釘?shù)勾坛浞峙c頭狀骨固定,用尾線分別與撕裂損傷的腕背韌帶及關(guān)節(jié)囊重疊縫合固定。舟骨骨折用Herbert螺釘固定。被動活動腕關(guān)節(jié)確認功能良好,徹底止血,放置1根引流條。腕關(guān)節(jié)于背伸30°位石膏外固定或支具固定。② 對照組:手法復(fù)位腕關(guān)節(jié)骨折及脫位后用克氏針固定,直接縫合撕裂損傷的腕背韌帶及關(guān)節(jié)囊,除腕關(guān)節(jié)均于背伸30°位石膏外固定外,其余操作同觀察組。

1.3 術(shù)后處理兩組給予抗生素24 h預(yù)防感染,并給予非甾體類止痛藥直至術(shù)后5 d。兩組麻醉作用消失后即鼓勵患者行主動屈伸手指及肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉。對照組術(shù)后6周去除克氏針,然后在石膏固定下做主動腕關(guān)節(jié)背伸活動,8周后根據(jù)恢復(fù)情況逐步去除石膏外固定,患肢開始漸進性腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉,直至術(shù)后3個月可逐漸負重功能活動,術(shù)后6個月可正常功能活動。觀察組術(shù)后4周去除克氏針,早期治療的5例均采用石膏外固定,鍛煉方法同對照組,后期治療的15例用佩帶支具固定至術(shù)后6周后去除,患肢開始漸進性腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)及負重功能鍛煉,直至2個月后可正常功能活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 術(shù)中出血量,手術(shù)時間,患肢腫脹情況,疼痛VAS評分,腕關(guān)節(jié)活動度。② 采用腕關(guān)節(jié)Cooney評分系統(tǒng)評價臨床療效:優(yōu)——90～100分,良——80～89分,可——65～79分,差——<65分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12～24個月。

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較術(shù)中出血量:觀察組50～115(85.36±30.23) ml,對照組 55～120(90.52±28.41) ml。手術(shù)時間:觀察組 75～126(90.34±31.35) min,對照組60～130(95.46±34.58) min。以上2項指標兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后2個月患肢腫脹情況及疼痛VAS評分比較患肢腫脹率:觀察組5例(5/20),對照組10例(10/25)。疼痛VAS評分:觀察組2～6(3.85±1.57)分,對照組4～7(5.82±1.55)分。以上2項指標觀察組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈、橈屈、尺屈活動度觀察組明顯大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 術(shù)后12個月兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組臨床療效比較術(shù)后12個月采用腕關(guān)節(jié)Cooney評分系統(tǒng)進行臨床療效評價:觀察組60～95(83.45±14.25)分,其中優(yōu)13例、良4例、可2例、差1例,優(yōu)良率17/20;對照組50～93(72.43±15.27)分,其中優(yōu)5例、良7例、可9例、差4例,優(yōu)良率12/25;腕關(guān)節(jié)Cooney評分優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,29歲,右側(cè)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)舟骨骨折,腰部近端與頭狀骨重疊,月骨向尺側(cè)移位,月骨窩狀關(guān)節(jié)空虛,頭狀骨位于月骨背側(cè);B.術(shù)后X線片,顯示各腕骨位置復(fù)位良好,舟骨骨折用Herbert螺釘固定良好,舟月、頭月骨間用克氏針固定良好;C.術(shù)后2個月X線片,顯示克氏針已去除,骨折線模糊,舟骨內(nèi)Herbert螺釘位置良好,頭狀骨上錨釘位置良好;D.術(shù)后3個月去除石膏外固定后X線片,顯示舟骨內(nèi)Herbert螺釘位置良好,頭狀骨上錨釘位置良好,各腕關(guān)節(jié)間隙正常 圖2 患者,男,35歲,左側(cè)經(jīng)舟骨橈骨莖突月骨周圍脫位,采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)橈骨莖突骨折,頭骨位于月骨后方,月骨向尺側(cè)移位,月骨窩狀關(guān)節(jié)空虛,月骨和舟狀骨近端與橈骨關(guān)節(jié)向掌側(cè)半脫位;B.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)橈骨莖突骨折對位對線良好,舟月、舟頭及頭月骨關(guān)節(jié)復(fù)位良好,頭狀骨上錨釘位置良好 圖3 患者,男,40歲,右側(cè)腕關(guān)節(jié)月骨周圍陳舊性脫位,采用帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)腕關(guān)節(jié)月骨周圍陳舊性脫位,腕關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系失常;B.術(shù)后X線片,顯示頭狀骨上錨釘位置良好,腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù) 圖4 患者,女,54歲,右側(cè)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,采用直接縫合腕背韌帶治療 A.術(shù)前X線片,正位顯示月骨形態(tài)呈三角形,側(cè)位顯示月骨呈茶杯翻倒征;B.術(shù)后X線片,正位顯示月骨形態(tài)呈四邊形,側(cè)位顯示月骨復(fù)位呈月牙狀 圖5 患者,男,30歲,左側(cè)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,采用直接縫合腕背韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)近排腕骨下沉,遠、近排腕骨重疊,近端橈骨、月骨與頭狀骨、第三掌骨不在同一條直線;B.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)遠、近排腕骨及近端橈骨、月骨及頭狀骨復(fù)位,頭月及舟月骨間克氏針固定位置良好

圖6 患者,男,56歲,左側(cè)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,采用直接縫合腕背韌帶治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)舟骨骨折,遠排腕骨向背側(cè)移位;B.術(shù)中采用克氏針固定骨折及脫位腕關(guān)節(jié);C.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)舟骨骨折固定良好,遠排腕骨復(fù)位良好,頭月骨間克氏針固定位置良好;D.術(shù)后1個月X線片,顯示左側(cè)舟骨骨折對位對線良好,舟骨內(nèi)Herbert螺釘位置良好,腕關(guān)節(jié)各骨塊復(fù)位良好,頭月骨間克氏針固定位置良好

3 討論

3.1 腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點及損傷機制腕關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)中較為復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié),包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié),由8塊腕骨組成。腕部韌帶由掌側(cè)和背側(cè)韌帶組成,前者包括橈舟頭韌帶、橈月韌帶、橈舟月韌帶、尺月韌帶;后者包括背側(cè)腕骨間韌帶、背側(cè)橈腕韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體。其中腕關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶最薄弱松弛,構(gòu)成了腕關(guān)節(jié)易發(fā)生背側(cè)脫位的解剖學(xué)因素。腕骨骨折脫位是一類腕關(guān)節(jié)序貫性、綜合性的損傷。受傷時患者多本能手掌著地,腕關(guān)節(jié)呈45°背伸尺偏位,外力通過遠排腕骨擠壓舟骨,舟骨背側(cè)受橈骨背側(cè)緣撞擊致舟骨腰部骨折,同時造成腕部韌帶損傷,其中以橈舟頭韌帶斷裂最為嚴重。若外力繼續(xù)沖擊頭狀骨,會使其自舟骨凹形關(guān)節(jié)面脫出并向背側(cè)移位,舟骨遠端也隨其轉(zhuǎn)向背側(cè),頭狀骨和舟骨間發(fā)生韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂,即背側(cè)腕骨間韌帶撕裂,而橈月前韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,使月骨和近端舟骨仍保持在橈骨遠端關(guān)節(jié)窩內(nèi),故導(dǎo)致經(jīng)舟骨月骨周圍脫位形成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

3.2 腕關(guān)節(jié)損傷的診斷與治療腕關(guān)節(jié)損傷在臨床中較少見,而經(jīng)舟骨月骨周圍脫位僅占腕關(guān)節(jié)損傷的3%～5%[1],故臨床中容易發(fā)生漏診、誤診,且患者就診時腕關(guān)節(jié)損傷多已呈陳舊性改變。王志斌 等(1993年)報道,行腕骨特殊位攝片可獲得腕骨骨折和脫位的正確診斷,必要時可進一步行腕關(guān)節(jié)CT或MRI檢查以明確診斷。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位治療原則是早期診斷、解剖復(fù)位和堅強固定,各種治療方法各有千秋,對于新鮮經(jīng)舟骨月骨周圍脫位行手法復(fù)位石膏外固定治療具有較高的成功率,但陳舊性脫位則需手術(shù)治療。解凱宇 等[2]采用克氏針固定腕掌關(guān)節(jié)全脫位;劉飛 等[3]采用掌側(cè)入路手術(shù)治療急性月骨周圍骨折脫位。因經(jīng)舟骨月骨周圍脫位常合并腕背韌帶及關(guān)節(jié)囊等維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷,術(shù)中即使復(fù)位腕骨,由于韌帶尚未修復(fù),骨折端也伴有剪切力存在,而單純螺釘及克氏針固定腕骨并不能阻止后期腕骨間隙的分離,故臨床上應(yīng)重視軟組織損傷處理及術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)治療,若韌帶損傷不予修復(fù),則關(guān)節(jié)會持續(xù)不穩(wěn)定[4-5]。傳統(tǒng)韌帶修復(fù)多采用骨隧道重建法,但骨質(zhì)對韌帶有切割作用,易導(dǎo)致其斷裂,不利于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,也可采用直接縫合法修復(fù)損傷韌帶,但縫合后韌帶張力較大,極易再次斷裂,患肢需石膏或夾板將關(guān)節(jié)同時制動于背伸位6～8周,去除外固定后關(guān)節(jié)多僵直,即使積極康復(fù)鍛煉仍難完全恢復(fù),且愈合后韌帶力量也大大減少。筆者團隊在原有手術(shù)方式上進行改進,除復(fù)位固定腕關(guān)節(jié)骨折脫位外,用帶線骨錨釘進一步修復(fù)關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊,維持了關(guān)節(jié)穩(wěn)定,術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度大幅改善,為臨床醫(yī)師診治該病提供一種新的治療思路。本研究中,觀察組腕背側(cè)做S形切口,進入腕關(guān)節(jié)腔后逐層探查,復(fù)位后用克氏針固定頭月骨,舟骨骨折用Herbert螺釘固定,頭狀骨背面置入帶線骨錨釘重建腕背韌帶和關(guān)節(jié)囊,減少了腕骨間分離,促進了韌帶早期修復(fù),更利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.3 帶線骨錨釘重建腕背韌帶治療腕關(guān)節(jié)骨折脫位的優(yōu)點及注意事項該方法具有如下優(yōu)點:① 帶線骨錨釘操作簡便,定位精準,不增加手術(shù)時間,可重建足印區(qū)。② 錨釘置于骨質(zhì)內(nèi),固定牢靠,縫線可吸收,無異物反應(yīng)。③ 損傷韌帶可做到等長重建,修復(fù)韌帶張力適中,避免修復(fù)后韌帶因張力過大而再次斷裂。④ 帶線骨錨釘尾線與損傷韌帶及關(guān)節(jié)囊縫合可實現(xiàn)骨與軟組織的重新連接,使韌帶及關(guān)節(jié)囊內(nèi)微血管得到重建,避免了骨質(zhì)壞死。本研究中,術(shù)后2個月患肢腫脹率和疼痛VAS評分觀察組均低于對照組(P<0.05)。術(shù)后12個月,腕關(guān)節(jié)活動度觀察組均明顯大于對照組 (P<0.01);采用腕關(guān)節(jié)Cooney評分系統(tǒng)評價的優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。帶線骨錨釘雖有以上諸多優(yōu)點,但實際操作時需注意:① 鉆孔時鉆頭不能偏離旋轉(zhuǎn)軸心,保證錨釘垂直于骨面中心固定。② 韌帶止點重建時要做到等長重建,否則修補韌帶時容易再發(fā)撕裂。

綜上所述,帶線骨錨釘重建腕背韌帶損傷治療腕關(guān)節(jié)骨折脫位操作簡便、手術(shù)時間短,可做到原位重建實現(xiàn)骨與軟組織的重新連接,避免了關(guān)節(jié)缺血性壞死,而且等長重建修復(fù)后韌帶張力適中,減少了骨質(zhì)切割效應(yīng),患者可早期功能鍛煉,更利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究不足:為回顧性、小樣本分析,且隨訪時間較短。后期將進一步擴大樣本量并進行多中心隨機對照研究來驗證結(jié)論的準確性。