任小軍,蘇春紅,陳永剛,移志剛,丁界先,劉文忠,董 平,夏亞一

兒童肱骨外髁骨折占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的1/5[1],常發(fā)生于5～10歲的兒童[2]。由于兒童肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療需達(dá)解剖復(fù)位,但其又屬于骨骺損傷,在閉合復(fù)位中判斷復(fù)位質(zhì)量比較困難。2015年6月～2017年6月,我院骨科采用肘關(guān)節(jié)造影閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療24例肱骨外髁骨折患兒,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組24例,男13例,女11例,年齡3～13歲。左側(cè)15例,右側(cè)9例。骨折Weiss分型均為Ⅲ型;骨折Jakob分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型6例。查體:肘關(guān)節(jié)局部腫脹、外側(cè)髁處壓痛、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,無血管、神經(jīng)損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間8～72 h。

1.2 治療方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù),6歲以下患兒輔助基礎(chǔ)麻醉?；純貉雠P位,身體用鉛衣覆蓋。取肘關(guān)節(jié)后側(cè)進(jìn)針點(diǎn),向肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 0.5～1.0 ml碘海醇,C臂機(jī)透視下依據(jù)造影劑顯示出來的肱骨遠(yuǎn)端軟骨、骨折線和關(guān)節(jié)面,觀察骨折移位程度和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性,若骨折端移位<2 mm且關(guān)節(jié)面連續(xù),從肱骨外髁處經(jīng)皮用2～3枚? 1.5 mm的克氏針交叉固定,克氏針之間最大夾角盡量接近或>60°;若骨折移位≥2 mm且關(guān)節(jié)面不連續(xù),不合并骨折塊翻轉(zhuǎn),由2名醫(yī)師肘位牽引患側(cè)上肢,旋前位輕度內(nèi)翻應(yīng)力下擠壓骨塊行骨折閉合復(fù)位。若骨折不能解剖對(duì)位或合并骨折塊翻轉(zhuǎn),則術(shù)者先用? 1.5 mm的克氏針撬撥復(fù)位糾正翻轉(zhuǎn)后再行復(fù)位、評(píng)估、固定?？耸厢樜膊空蹚澕魯嗪罅粲谄ね?針尾處墊無菌紗布?；純呵?0°位石膏外固定,術(shù)后4～6周拆除石膏外固定行功能鍛煉,術(shù)后8～12周攝X線片復(fù)查,顯示骨折線模糊、有骨折愈合跡象可拔除克氏針,并定期復(fù)查及行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪,時(shí)間18～24個(gè)月。骨折均愈合,時(shí)間8～16周,其中2例于術(shù)后16周骨折延遲愈合。術(shù)后未發(fā)生肘外翻畸形、肱骨外髁缺血性壞死、骨化性肌炎、缺血性肌攣縮以及神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí),4例患兒肘關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)正常,但不影響日常生活,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提攜角及Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)見表1;其余20例患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)到健側(cè)水平,Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)均為優(yōu)。

表1 末次隨訪時(shí)4例恢復(fù)不佳患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提攜角、Flynn評(píng)分等級(jí)情況

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒,男,5歲,左側(cè)肱骨外髁骨折,Jakob Ⅲ型,行肘關(guān)節(jié)造影閉合復(fù)位后經(jīng)皮克氏針固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肱骨外髁骨折;B.術(shù)中C臂機(jī)影像,顯示關(guān)節(jié)面軟骨連續(xù)、骨折端復(fù)位良好后經(jīng)皮克氏針交叉固定;C.術(shù)后10周X線片,顯示骨折已愈合,內(nèi)固定物位置良好、無松動(dòng);D.術(shù)后18個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常;E.術(shù)后18個(gè)月大體照片,顯示肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲、前臂內(nèi)旋及外旋功能良好 圖2 患兒,男,4歲,左側(cè)肱骨外髁骨折,Jakob Ⅲ型,行肘關(guān)節(jié)造影閉合復(fù)位后經(jīng)皮克氏針固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肱骨外髁骨折;B、C.術(shù)中C臂機(jī)影像,顯示克氏針固定前骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)軟骨面的造影劑連續(xù),經(jīng)皮克氏針交叉固定后骨折復(fù)位未丟失、關(guān)節(jié)面連續(xù)、內(nèi)固定物位置良好;D.術(shù)后8周X線片,顯示骨折已愈合,內(nèi)固定物位置良好、無松動(dòng);E.術(shù)后22個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好,肘關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好;F.術(shù)后22個(gè)月大體照片,顯示肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲、前臂內(nèi)旋及外旋功能良好

3 討論

3.1 兒童肱骨外髁骨折的分型兒童肱骨外髁骨折大多發(fā)生在患兒伸肘位跌倒?fàn)顟B(tài)時(shí),在內(nèi)翻應(yīng)力作用下由外側(cè)副韌帶牽拉肱骨外髁所致,或者是肘關(guān)節(jié)在外翻應(yīng)力狀態(tài)下由橈骨頭直接撞擊肱骨外髁所致[3]。其分類方法較多:Jakob分型是依據(jù)骨折移位程度而進(jìn)行的分型,故其對(duì)兒童肱骨外髁骨折的治療具有非常好的指導(dǎo)作用,臨床應(yīng)用較廣泛[4];Weiss分型是基于骨折移位程度和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性而進(jìn)行的分型,這在兒童肱骨外髁骨折的治療和并發(fā)癥的預(yù)測方面較其他分型更具有臨床指導(dǎo)意義[5]。

3.2 兒童肱骨外髁骨折的術(shù)前評(píng)估兒童肱骨外髁骨折移位程度的判斷和評(píng)估對(duì)術(shù)式的選擇意義重大,由于其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,所以關(guān)節(jié)面的連續(xù)性和完整性更應(yīng)作為治療的依據(jù)。傳統(tǒng)前位、后位、側(cè)位X線片不能很好地評(píng)估骨折移位程度,而內(nèi)位、斜位X線片能很好地顯示骨折間隙,更能反映骨折的實(shí)際移位程度,可作為判定骨折移位程度和分型的依據(jù)[6]。MRI檢查能夠很好地反映軟骨和軟組織的情況,對(duì)評(píng)估移位程度和關(guān)節(jié)面情況擁有一定的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)造影是一種有創(chuàng)的操作,一般不用于術(shù)前評(píng)估,但在兒童肱骨外髁骨折閉合復(fù)位術(shù)中能對(duì)復(fù)位質(zhì)量和關(guān)節(jié)面連續(xù)性、完整性等方面進(jìn)行評(píng)估,也有助于評(píng)估閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)后最終的骨折復(fù)位質(zhì)量[7],且具有操作簡單、不需要昂貴的高端設(shè)備、即時(shí)顯像等不可替代的絕對(duì)優(yōu)勢。

3.3 兒童肱骨外髁骨折的治療兒童肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,也是兒童特有的骨骺Salter-Harris Ⅳ型損傷,治療要求解剖復(fù)位。由于兒童骨骺軟骨不能在術(shù)前X線片和術(shù)中C臂機(jī)下直接顯影,故以往多對(duì)骨折移位>2 mm的兒童肱骨外髁骨折采用經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)切開復(fù)位、克氏針交叉固定的方法,但手術(shù)切開復(fù)位創(chuàng)傷較閉合復(fù)位大,且術(shù)后缺血性壞死、骨骺早閉、骨不連、關(guān)節(jié)纖維化、感染和再骨折等并發(fā)癥[8]發(fā)生率較高。隨著認(rèn)識(shí)和技術(shù)的提高,對(duì)于骨折移位>2 mm的兒童肱骨外髁骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定取得了滿意的治療效果。Silva et al[9]采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定的方法治療28例骨折移位2～4 mm的兒童肱骨外髁骨折,取得了和切開復(fù)位相同的治療效果,且并發(fā)癥發(fā)生率更低。但對(duì)骨折移位>4 mm或者骨折塊翻轉(zhuǎn)的兒童肱骨外髁骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針治療的研究報(bào)道較少。本研究中,我們對(duì)骨折移位≥2 mm的兒童肱骨外髁骨折均試行閉合復(fù)位,術(shù)中關(guān)節(jié)造影后C臂機(jī)下觀察造影劑分布,若證實(shí)閉合復(fù)位骨折移位<2 mm且關(guān)節(jié)面連續(xù)后才經(jīng)皮克氏針交叉固定。結(jié)果顯示,骨折均愈合,時(shí)間8～16周。術(shù)后未發(fā)生肘外翻畸形、肱骨外髁缺血性壞死、骨化性肌炎、缺血性肌攣縮以及神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí),20例患兒Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)均為優(yōu);4例患兒肘關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)正常,但不影響生活,Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)均為良。

綜上所述,采用肘關(guān)節(jié)造影閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折,能清楚顯示兒童肱骨遠(yuǎn)端的軟骨成分,有助于判斷骨折的移位程度和閉合復(fù)位的質(zhì)量,避免不必要的切開復(fù)位及并發(fā)癥的發(fā)生。