高 勇,徐騰霄,徐 棟

肩鎖關(guān)節(jié)主要由關(guān)節(jié)面、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊組成,主要作用是將鎖骨和肩胛骨鎖定在一起。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩鎖關(guān)節(jié)損傷類型,多因上臂處于倒置位時(shí)肩嵴撞擊引起[1]。近年來,鎖扣帶袢鈦板(ACL-TightRope)系統(tǒng)內(nèi)固定作為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種術(shù)式,廣泛應(yīng)用于臨床,并取得了較好的療效。2018年1月～2021年1月,我們對ACL-TightRope系統(tǒng)進(jìn)行了改良,用單個鈦板取代雙袢鈦板,并將其置于喙突下方,通過在鎖骨端鉆取4個骨道打結(jié)固定的方式治療22例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 閉合、單側(cè)、新鮮Rockwood Ⅲ型或Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位;② 年齡≥18歲;③ 損傷前肩關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):① 慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位;② 開放損傷或血管、神經(jīng)損傷;③ 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;④ 既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肩關(guān)節(jié)功能異常。

1.2 病例資料本研究納入22例,男16例,女6例,年齡21～69(50.95±14.69)歲。體重指數(shù)為20.2～30.1(24.68±2.55)kg/m2。均為閉合損傷。雙肩關(guān)節(jié)X線檢查顯示:患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)明顯對合不佳,間隙增寬,鎖骨外側(cè)面和肩峰面失去接觸,確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位。受傷原因:交通事故傷11例,直接暴力傷1例,跌倒傷10例。左側(cè)11例,右側(cè)11例。脫位Rockwood分型:Ⅲ型17例,Ⅴ型5例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～12 d。手術(shù)均由同一外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

1.3 手術(shù)方法頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呱碁┮挝?。首先調(diào)整ACL-TightRope系統(tǒng)(包括藍(lán)線、白線、鈦板及袢環(huán),見圖1A),先將袢環(huán)收緊至最短,然后將藍(lán)線由鈦板另一線孔穿出,藍(lán)線與白線方向一致,鈦板左側(cè)孔穿出的藍(lán)線和白線組成線股a、鈦板右側(cè)孔穿出的藍(lán)線和白線組成線股b備用(見圖1B)。由喙突至鎖骨垂直向上做長約3 cm的縱向切口,顯露喙突及鎖骨遠(yuǎn)端,清理肩鎖關(guān)節(jié)間隙軟組織。用1枚? 2.0 mm克氏針于喙突中點(diǎn)由上至下垂直鉆取骨道備用,標(biāo)記為喙突骨道-1,然后于鎖骨中線由距鎖骨遠(yuǎn)端25、35、40、50 mm處依次鉆取2.0 mm骨道備用(由鎖骨遠(yuǎn)端至鎖骨近端依次標(biāo)記為鎖骨骨道-A、B、C、D)(見圖1C、D)。復(fù)位并固定肩鎖關(guān)節(jié):① 通過牽引線將ACL-TightRope系統(tǒng)中藍(lán)線及白線(線股a、b)均由喙突骨道-1由下至上穿出,鈦板置于喙突下方。② 線股a由下至上穿過鎖骨骨道-A置于鎖骨上表面,線股b由下至上穿過鎖骨骨道-B置于鎖骨上表面,線股a、線股b于鎖骨上表面收緊、打結(jié)。③ 線股a由上至下穿過鎖骨骨道-C、線股b由上至下穿過鎖骨骨道-D,線股a及線股b于喙突下方由外向內(nèi)穿過并翻轉(zhuǎn)至喙突上方。④ 線股a再次由下至上穿過鎖骨骨道-D、線股b再次由下至上穿過鎖骨骨道-C置于鎖骨上表面,再次收緊線股a及線股b并打結(jié),加強(qiáng)復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。

圖1 ACL-TightRope系統(tǒng)組成及手術(shù)操作 A.原始ACL-TightRope系統(tǒng),包括白線、藍(lán)線、袢環(huán)及鈦板,白線、藍(lán)線及袢環(huán)均由高強(qiáng)度不可吸收線組成;B.調(diào)整后的ACL-TightRope系統(tǒng),鈦板左側(cè)孔穿出的藍(lán)線和白線標(biāo)注為線股a,鈦板右側(cè)孔穿出的藍(lán)線和白線標(biāo)注為線股b;C.術(shù)中鉆取鎖骨遠(yuǎn)端4個骨道;D.鎖骨及喙突骨道標(biāo)注

1.4 術(shù)后處理前臂吊帶懸吊4～6周并同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后1周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動前屈和外展活動,術(shù)后2～3周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動,不做角度限制。術(shù)后2個月開始對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行部分負(fù)重,術(shù)后3～6個月允許完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,住院時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥。② 喙鎖距離:在X線片上測量喙突的最上邊界和相對鎖骨下表面之間的距離。③ 疼痛VAS評分,ASES評分,Constant-Murley 評分。④ 肩關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～26個月。

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間30～60(51.19±7.33)min,術(shù)中出血量5～30(16.43±7.31)ml,住院時(shí)間2～12(6.67±2.57)d。術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示,患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)均達(dá)到解剖復(fù)位,內(nèi)固定位置良好。術(shù)后1例發(fā)生肩鎖韌帶骨化,但不影響肩關(guān)節(jié)活動。切口均一期愈合,均未發(fā)生切口感染、皮膚壞死、血管神經(jīng)損傷、復(fù)位失敗、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、袢鈦板滑脫等并發(fā)癥。術(shù)后12個月患者肩部均無異常隆起,外形正常。

2.2 影像學(xué)結(jié)果健側(cè)喙鎖距離:4.5～7.6(6.72±0.79)mm?；紓?cè)喙鎖距離:術(shù)前11.8～18.2(15.22±1.73)mm,術(shù)后1 d 4.6～7.6(6.81±0.78)mm,術(shù)后12個月4.7～7.9(6.97±0.82)mm,術(shù)后1 d、12個月均小于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);患側(cè)術(shù)后12個月與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.299)。

2.3 手術(shù)療效術(shù)后12個月,疼痛VAS評分0～4(0.45±1.05)分,Constant-Murley評分86～97(95.09±2.74)分,ASES評分85～98(94.00±2.89)分;肩關(guān)節(jié)活動度:外展150°～174°(164.62°±6.97°),外旋58°～75°(66.95°±4.41°),內(nèi)旋54°～78°(69.14°±5.42°)。

2.4 典型病例見圖2～6。

圖2 患者,男,32歲,左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統(tǒng)內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;B.術(shù)后第1天X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位;C～G.依次為術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位 圖3 患者,男,26歲,右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統(tǒng)內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;B.術(shù)后第1天X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位;C～G.依次為術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位 圖4 患者,男,59歲,左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅴ型,采用單個ACL-TightRope系統(tǒng)內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;B.術(shù)后第1天X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位;C～G.依次為術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位 圖5 患者,男,42歲,右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統(tǒng)內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;B.術(shù)后第1天X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位;C～G.依次為術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位 圖6 患者,男,35歲,左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型,采用單個ACL-TightRope系統(tǒng)內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位;B.術(shù)后第1天X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位;C～G.依次為術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月X線片,顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用的治療方法及不足肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法多種多樣,目前文獻(xiàn)報(bào)道的已有100多種,但是理想的方法仍然存在爭議。鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式,臨床效果好,但存在鋼板斷裂、鎖骨和喙突骨折、肩峰下侵蝕、肩袖損傷、再脫位和肩鎖關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥[2-3]。Struhl(2007年)首先報(bào)道了雙Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。雙Endobutton技術(shù)可顯著改善患者早期肩痛、肩外旋和前屈的活動范圍,但存在鎖骨或喙突骨折、復(fù)位丟失、喙鎖韌帶鈣化和創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[4]。此外,Endobutton技術(shù)限制了鎖骨的上、下移位,缺乏水平穩(wěn)定性。

3.2 單個TightRope系統(tǒng)的改進(jìn)及其優(yōu)點(diǎn)TightRope系統(tǒng)作為一種治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式已有十多年的歷史,被認(rèn)為是Endobutton技術(shù)的升級,可用于重建被破壞的喙鎖韌帶[4-6]。我們根據(jù)單一TightRope系統(tǒng)的特點(diǎn),在以下幾個方面進(jìn)行了改進(jìn):① 術(shù)中不再使用? 4.0 mm骨道。因? 4.0 mm骨道過大,袢鈦板有時(shí)會進(jìn)入喙突的骨道[7]。我們用? 2.0 mm骨道替代? 4.0 mm骨道,術(shù)中通過牽引線將TightRope的高強(qiáng)度線由喙突底部向上穿過骨道,袢鈦板置于喙突基底部下側(cè),緊貼喙突骨質(zhì)。這種方法不僅降低了喙突骨折風(fēng)險(xiǎn),更小的骨道也能減少鋼板進(jìn)入骨道的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)手術(shù)切口較小,創(chuàng)傷小,符合微創(chuàng)原則;不需要關(guān)節(jié)鏡輔助,減少了手術(shù)花費(fèi),醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線短。② 線股a及線股b均由2根高強(qiáng)度線組成,內(nèi)固定更加牢固。同時(shí),我們在鎖骨上鉆取4個骨遂道,通過繞線及2次打結(jié)固定加強(qiáng)了肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位穩(wěn)定性及牢固性。鎖骨骨道-A(鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)25 mm)及鎖骨骨道-C(鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)40 mm)位于斜方韌帶及錐狀韌帶在鎖骨下表面止點(diǎn)位置附近,喙突與鎖骨之間的高強(qiáng)度線相當(dāng)于同時(shí)重建了喙鎖韌帶的斜方部和圓錐部,比原有韌帶的剛度和強(qiáng)度更好,起到與雙TightRope系統(tǒng)在水平和垂直方向類似的穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)作用,可以保證肩關(guān)節(jié)早期功能更好、更快的恢復(fù)。而且,不需要額外的二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。③ 將鈦板置于喙突下方,避免了金屬異物對鎖骨上皮膚的刺激,患者術(shù)后感受更加良好。本研究術(shù)后患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)均達(dá)到解剖復(fù)位,內(nèi)固定位置良好,均未發(fā)生切口感染、皮膚壞死、血管神經(jīng)損傷、復(fù)位失敗、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、袢鈦板滑脫等并發(fā)癥,術(shù)后12個月,患者各項(xiàng)功能評分、肩關(guān)節(jié)活動度均滿意,肩部均無異常隆起,外形正常。

3.3 注意事項(xiàng)① 不推薦用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,有喙突及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的風(fēng)險(xiǎn)。② 本技術(shù)是將鈦板放置在喙突基底部,應(yīng)將鈦板置于喙突下方中間偏外位置,緊貼喙突基底部骨質(zhì),避免損傷喙突周圍神經(jīng)。③ 肩鎖關(guān)節(jié)周圍的瘢痕愈合需要4～6周,因此,術(shù)后應(yīng)使用前臂吊帶4～6周,以避免過度活動導(dǎo)致復(fù)位失敗。