潘 露,王 偉,白 雪

近年來(lái)隨著工業(yè)和建筑業(yè)不斷發(fā)展,操作不當(dāng)致高壓裝置內(nèi)物質(zhì)(油漆、黃油、熱液態(tài)塑膠等)噴注手部、前臂造成高壓液噴注傷的病例不斷報(bào)道[1]。由于瞬間噴注壓力高,高壓液噴注傷雖然早期傷口小,主要表現(xiàn)為局部腫脹、輕微疼痛,但噴注液特別是油性物質(zhì)會(huì)順著肌腱、肌肉間隙蔓延,致深部組織損傷界限、范圍不清晰,不早期及時(shí)診治將給后期治療帶來(lái)較大困難,可能導(dǎo)致指(肢)體皮膚軟組織、肌腱(肉)壞死,甚至截指(肢)致殘[2]。本研究回顧性分析我科2011年5月～2019年12月收治的18例手部高壓液噴注傷患者資料,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例,男13例,女5例,年齡23～51(29.2±3.25)歲。單個(gè)手指?jìng)?0例,手掌傷5例,前臂及手背傷3例。噴注液類型:熱塑膠8例,黑色機(jī)油3例,油漆2例,工業(yè)用油性物質(zhì)5例。入院查體:手指主動(dòng)屈、伸活動(dòng)受限,手指感覺(jué)減退,指端血運(yùn)仍存在。MRI檢查明確噴注傷累及范圍3 cm×2 cm～15 cm×5 cm。傷后至就診時(shí)間2～6(3.20±0.55) h。

1.2 手術(shù)方法指神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位。以創(chuàng)口為中心設(shè)計(jì)切口,沿噴注部位切開(kāi)以減張引流。單個(gè)手指?jìng)捎檬种競(jìng)?cè)方正中切口或Bruner切口,注意減少醫(yī)源性損傷,加強(qiáng)腱鞘周圍清創(chuàng),根據(jù)探查情況打開(kāi)腱鞘,保留滑車,探查肌腱損傷情況,在顯微鏡下進(jìn)行血管神經(jīng)束的清創(chuàng)探查。手掌傷及手背傷采用Z字切口并可延長(zhǎng)至正常部位,避免切口垂直通過(guò)掌橫紋,充分切開(kāi)暴露掌腱膜、指蹼間隙,根據(jù)噴注傷累計(jì)范圍向腕管方向切開(kāi)。反復(fù)經(jīng)過(guò)至少3次以上的清創(chuàng)及擴(kuò)創(chuàng),直至沖洗液清亮為止。局部可放置負(fù)壓吸引裝置(VSD)。8例熱塑膠噴注傷患者中5例行前臂骨間背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù),3例行股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù);其余患者均行創(chuàng)面直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理根據(jù)傷口開(kāi)放部位一般應(yīng)抬高肢體行低位引流,以便噴注液排出,減輕其對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)?；颊吲P床休息,使用廣譜抗生素48 h預(yù)防感染。術(shù)后早期指(肢)體腫脹時(shí)應(yīng)注意保暖、嚴(yán)格鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以提高機(jī)體抵抗力,若發(fā)現(xiàn)引流量較大時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥觀察傷口情況并做細(xì)菌培養(yǎng)。待確認(rèn)噴注液完全清除后,指導(dǎo)患者進(jìn)行指(肢)體的正規(guī)功能康復(fù)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～12個(gè)月。1例工業(yè)用油性物質(zhì)致手掌傷患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)上肢出現(xiàn)多處不規(guī)則褐色皮下凸起包塊灶,部分病灶表面波動(dòng)感明顯,切開(kāi)見(jiàn)大量黃色黏稠伴血性液體流出,經(jīng)病理檢查證實(shí)為感染膿腫,經(jīng)多次清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、引流后,創(chuàng)面被肉芽組織填充并逐漸愈合;其余17例創(chuàng)面均正常愈合。術(shù)后無(wú)指(肢)體壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí),采用TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)手指活動(dòng)度:優(yōu)12例,良3例,可3例,優(yōu)良率15/18;患者指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者,男,35歲,熱塑膠致右手掌及右前臂噴注傷,累及范圍15 cm×5 cm,行股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,因液體注入組織及高溫引發(fā)掌側(cè)及背側(cè)皮膚大片壞死;B.清創(chuàng)后大體外觀,掌側(cè)皮膚缺損,手背及前臂背側(cè)皮膚缺損,肌腱骨外露;C.手掌及前臂游離皮片移植修復(fù)縫合后大體外觀;D.術(shù)后3周大體外觀,掌側(cè)植皮完全成活,背側(cè)皮瓣略顯臃腫,待二期修整 圖2 患者,男,45歲,油漆致右掌噴注傷,累及范圍7 cm×3 cm,行擴(kuò)創(chuàng)及異物清除術(shù)治療 A.術(shù)前大體外觀,右掌有一長(zhǎng)約1 cm的注入傷口;B.術(shù)中見(jiàn)油漆沿大魚際間隙擴(kuò)散;C.術(shù)中將魚際間隙切開(kāi)后清除壞死組織;D.術(shù)后14 d大體外觀,切口愈合

圖3 患者,女,27歲,油漆致右拇指噴注傷,累及范圍4 cm×2 cm,先行擴(kuò)創(chuàng)清除術(shù)及VSD治療,1周后去除VSD再行擴(kuò)創(chuàng)縫合術(shù)治療 A.術(shù)前大體外觀,患處紅腫,皮膚張力高;B.術(shù)中切開(kāi)后可見(jiàn)油漆蔓延至屈指腱鞘內(nèi);C.清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)后放置VSD行負(fù)壓引流;D.術(shù)后7 d去除VSD后大體外觀,肉芽生長(zhǎng)良好,無(wú)組織壞死;E.術(shù)后14 d大體外觀,切口愈合良好,拇指伸直功能良好

3 討論

3.1 手部高壓液噴注傷的特點(diǎn)高壓液噴注傷是一種高能量損傷,是手外科少見(jiàn)的特殊急癥,早期臨床表現(xiàn)為傷口較小,常不能引起傷者及家屬重視,但其深部組織損傷重、范圍廣,從外表不能確定損傷范圍和程度,傷后4～6 h會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛。當(dāng)噴注液為油漆、乳膠漆、熱塑膠時(shí),其進(jìn)入指(肢)體后較為局限,容易定位;當(dāng)噴注液為油性物質(zhì)時(shí),由于噴注壓力大,會(huì)在噴注瞬間導(dǎo)致大量油性物質(zhì)從手掌間隙進(jìn)入前臂,甚至到達(dá)上臂肌肉間隙,受噴注液不容易識(shí)別的物理性質(zhì)影響,常不能精準(zhǔn)定位累及范圍,給清創(chuàng)帶來(lái)很大困難,同時(shí)該類物質(zhì)具有一定的化學(xué)毒性和腐蝕性,不能使用有機(jī)去油溶劑處理肌肉組織內(nèi)的油性物質(zhì),治療上主要靠清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、引流、換藥等方式促進(jìn)油性物質(zhì)排出。因此,術(shù)前應(yīng)采用MRI檢查精準(zhǔn)定位噴注液在肢(指)體內(nèi)的累及范圍,以指導(dǎo)術(shù)者精準(zhǔn)清創(chuàng),便于盡快引流出有害物質(zhì),減輕其對(duì)機(jī)體損傷,促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。

3.2 手部高壓液噴注傷的診療體會(huì)結(jié)合高壓液噴注傷的特點(diǎn)及病情發(fā)展過(guò)程,筆者有以下診療體會(huì):① 接診該類傷者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)噴注液及壓力情況,對(duì)判斷噴注液累及范圍有重要意義。② 應(yīng)盡早安排MRI檢查,可明確噴注液累及范圍。③ 明確診斷后,應(yīng)盡早行切開(kāi)減壓引流術(shù),這對(duì)于指(肢)體恢復(fù)較為關(guān)鍵。研究[3]認(rèn)為,行清創(chuàng)術(shù)治療高壓液噴注傷最佳時(shí)間應(yīng)控制在傷后2～10 h。④ 手術(shù)切口寧大勿小,以確保噴注液能得到徹底引流,且清創(chuàng)過(guò)程中注意對(duì)于有解剖結(jié)構(gòu)改變的肌肉間隙要切開(kāi)充分引流。⑤ 術(shù)中在顯微鏡下進(jìn)行血管神經(jīng)束的清創(chuàng)探查,不僅能梳理清血管、神經(jīng)主干,而且能保護(hù)粗大皮支[4]。⑥ 切開(kāi)引流術(shù)后二期縫合時(shí)間可根據(jù)切口內(nèi)引流情況而定,清創(chuàng)后不宜較快縫合創(chuàng)面,否則切口內(nèi)噴注液可能排出不徹底。⑦ 手術(shù)方式以切開(kāi)減壓引流、多次換藥為主,VSD僅用于局部創(chuàng)面,一般1周后去除。⑧ 術(shù)后患指(肢)體一般應(yīng)抬高以減輕腫脹。但本研究中1例噴注傷患者,油性物質(zhì)注入瞬間已進(jìn)入前臂、肘關(guān)節(jié)以上部位,傷后2 d發(fā)現(xiàn)上臂上段也有皮膚膿腫形成并有油性物質(zhì)流出,考慮因噴注壓力大導(dǎo)致上肢肌肉間隙內(nèi)可能都存在油性物質(zhì),故術(shù)后采用頭高腳低位,上肢避免抬高,以免油性物質(zhì)順肌肉間隙向近端繼續(xù)反流進(jìn)一步加重肢體損傷。本研究中,除1例術(shù)后發(fā)生感染膿腫,創(chuàng)面延遲愈合外,其余17例創(chuàng)面均正常愈合。術(shù)后均無(wú)指(肢)體壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí),采用TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)手指活動(dòng)度:優(yōu)12例,良3例,可3例,優(yōu)良率15/18;患者指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常。

綜上所述,對(duì)于手部高壓液噴注傷,術(shù)前應(yīng)行MRI檢查充分評(píng)估噴注液累及范圍,并盡快切開(kāi)引流及徹底清創(chuàng),確認(rèn)噴注液完全清除后再指導(dǎo)患者進(jìn)行指(肢)體的正規(guī)功能康復(fù),可獲得滿意療效。