孔濤濤,曹旭陽(yáng),董瑞芳,張 笑,王學(xué)攀

股骨頸骨折(FNF)多發(fā)生于65歲以上老年骨質(zhì)疏松患者,常由高能量暴力所致[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療FNF的常用術(shù)式,包括半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HHA)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。既往研究多關(guān)注于不同手術(shù)方式治療FNF的臨床療效,較少探討年齡對(duì)THA和HHA術(shù)式選擇的影響,而患者年齡是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)之一[2-3]。2014年1月～2019年6月,我科采用HHA和THA治療133例FNF患者,本研究按年齡進(jìn)行分層比較兩種術(shù)式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組133例,根據(jù)病情及患者意愿將其分為HHA組(采用HHA治療,63例)和THA組(采用THA治療,70例),每組劃分為65～80歲和80歲以上2個(gè)年齡段。① HHA組:男26例,女37例,年齡65～93(77.28±5.74)歲(65～80歲者38例,80歲以上者25例)。致傷原因:交通事故傷12例,摔傷43例,其他傷8例。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型36例,Ⅳ型24例。左側(cè)34例,右側(cè)29例。合并癥:原發(fā)性高血壓32例,冠心病14例,糖尿病18例,慢性阻塞性肺疾病11例。合并傷:頭顱外傷5例,肋骨骨折8例,其他部位骨折3例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～8(4.85±1.27) d。② THA組:男31例,女39例,年齡65～92(76.35±5.49)歲(65～80歲者63例,80歲以上者7例)。致傷原因:交通事故傷16例,摔傷45例,其他傷9例。骨折Garden分型:Ⅱ型4例,Ⅲ型40例,Ⅳ型26例。左側(cè)38例,右側(cè)32例。合并癥:原發(fā)性高血壓35例,冠心病16例,糖尿病21例,慢性阻塞性肺疾病10例。合并傷:頭顱外傷7例,肋骨骨折7例,其他部位骨折4例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～9(5.06±1.43) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呓?cè)臥位,患側(cè)臀部墊高。采用后外側(cè)入路,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜,沿臀大肌纖維方向鈍性分離至髂脛束,充分顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊。沿髖臼邊緣T形切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊,外旋、內(nèi)收患肢使髖關(guān)節(jié)脫位,用取頭器取出股骨頭,修整骨折遠(yuǎn)端股骨頸,保留股骨頸至小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處。① HHA組:暴露股骨近端,用髓腔銼擴(kuò)髓,插入股骨假體柄,調(diào)整前傾角為15°,填充骨水泥固定,安裝合適的人工股骨頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)后檢查髖關(guān)節(jié)松緊度和各方向活動(dòng)度。C臂機(jī)透視確認(rèn)假體位置滿意。止血、沖洗切口,放置1根引流管,逐層縫合后加壓包扎。②THA組:清除髖臼盂唇及周?chē)樕M織,維持髖臼外展角45°和前傾角15°的狀態(tài)下用髖臼銼打磨髖臼至有廣泛滲血。在髖骨、恥骨、坐骨上打3個(gè)? 0.8 cm及深1 cm的骨孔,將骨水泥均勻填入髖臼內(nèi),依據(jù)髖臼大小安裝合適的人工髖臼。再進(jìn)行股骨擴(kuò)髓等操作,步驟同HHA組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。引流管放置時(shí)間不超過(guò)48 h,當(dāng)引流量<30 ml/24 h時(shí)可拔除。手術(shù)當(dāng)天在鎮(zhèn)痛泵或止痛藥的輔助下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)的背伸和跖屈運(yùn)動(dòng),每組15～20 min,每天3組。術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌、臀大肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,收縮持續(xù)10 s、放松5 s為1次,每組15次,每天3組;患者仰臥位下行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、伸展練習(xí),屈髖幅度<45°,每次10～15 min,每天3次。通過(guò)上述訓(xùn)練使髖關(guān)節(jié)屈曲接近60°時(shí),患者可練習(xí)起床坐立,起床時(shí)健腿屈曲,臀部向上抬起移動(dòng)至床沿,雙肘著床用力坐起,借助助步器練習(xí)床旁站立3～5 min,并扶助步器鍛煉行走,患肢始終保持外展約30°不負(fù)重狀態(tài),每次不超過(guò)15 min,每天3次。在患者可耐受的情況下循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練時(shí)間和關(guān)節(jié)活動(dòng)度,并逐步實(shí)現(xiàn)獨(dú)立平地行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度,步態(tài)指標(biāo)(步速、步頻、步長(zhǎng))。② 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～24(18.21±3.40)個(gè)月。

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間:兩組組內(nèi)不同年齡段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);65～80歲、80歲以上年齡段THA組均多(長(zhǎng))于HHA組(P<0.05);見(jiàn)表1。術(shù)后兩組均未發(fā)生假體周?chē)腥?、再骨折及假體斷裂等情況;7例假體松動(dòng),其中HHA組4例(6.3%),THA組3例(4.3%),假體松動(dòng)率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分比較見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲、超伸活動(dòng)度:兩組65～80歲年齡段均大于80歲以上年齡段(P<0.05);不同年齡段兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分:兩組65～80歲年齡段均高于80歲以上年齡段(P<0.05);65～80歲、80歲以上年齡段THA組均高于HHA組(P<0.05)。

表2 末次隨訪時(shí)兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分比較

2.3 兩組步態(tài)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。末次隨訪時(shí)步速、步頻、步長(zhǎng):兩組65～80歲年齡段均快(長(zhǎng))于80歲以上年齡段(P<0.05);不同年齡段兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 末次隨訪時(shí)兩組步態(tài)指標(biāo)比較

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

圖1 患者,男,67歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,行HHA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?D.術(shù)后16個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖2 患者,男,75歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?D.術(shù)后15個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖3 患者,女,72歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?D.術(shù)后16個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖4 患者,女,70歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行HHA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?D.術(shù)后16個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖5 患者,女,68歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?D.術(shù)后16個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖6 患者,女,66歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?D.術(shù)后15個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖7 患者,女,65歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,行THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖8 患者,女,66歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,行THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?D.術(shù)后21個(gè)月X線片,顯示假體在位,未見(jiàn)假體周?chē)钦?/p>

3 討論

3.1 兩種術(shù)式在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面的比較THA因需對(duì)髖臼進(jìn)行處理,故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、操作過(guò)程較HHA更復(fù)雜。另外,THA對(duì)局部的軟組織及血供損傷更大,不僅因?yàn)橹饕芷屏殉鲅斐娠@性失血,而且還可能因?yàn)榧∪夂退少|(zhì)骨的持續(xù)少量滲血造成隱性失血,所以術(shù)中出血量較多。這與唐旭等[4]研究結(jié)果一致。本研究中,術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間:65～80歲、80歲以上年齡段THA組均多(長(zhǎng))于HHA組(P<0.05)。雖然從理論上看,在手術(shù)方式相同的前提下,高齡患者可能因基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松等原因較老年患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多,但本研究中兩組不同年齡段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]可能與術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者身體機(jī)能,對(duì)高齡患者的血壓、血糖以及其他基礎(chǔ)性疾病控制良好有關(guān)。

3.2 兩種術(shù)式在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分方面的比較末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分:兩組65～80歲年齡段均大(高)于80歲以上年齡段(P<0.05)。考慮與高齡患者基礎(chǔ)狀況相對(duì)較差、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)能力減弱等因素有關(guān),而且高齡患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的質(zhì)量不如老年患者,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)較差[5]。末次隨訪時(shí)65～80歲、80歲以上年齡段Harris評(píng)分THA組均高于HHA組(P<0.05)。說(shuō)明THA較HHA在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上更具優(yōu)勢(shì),主要是因?yàn)門(mén)HA假體匹配度高,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強(qiáng)[6]。

3.3 兩種術(shù)式在步態(tài)指標(biāo)方面的比較末次隨訪時(shí)步速、步頻、步長(zhǎng):兩組65～80歲年齡段均快(長(zhǎng))于80歲以上年齡段(P<0.05)?？紤]原因是高齡患者相對(duì)于老年患者,骨質(zhì)疏松、骨量流失、關(guān)節(jié)軟骨退變等問(wèn)題更嚴(yán)重,導(dǎo)致其關(guān)節(jié)更疼痛、腫脹,而且高齡患者下肢肌肉力量不足,所以步態(tài)指標(biāo)改善稍差[7]。

綜上所述,采用HHA和THA治療FNF,HHA在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面較THA具有優(yōu)勢(shì),THA在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面較HHA有優(yōu)勢(shì)。因此,對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)、活動(dòng)量較大或合并患髖骨關(guān)節(jié)炎的患者,建議行THA治療;對(duì)于身體情況相對(duì)較差的高齡患者建議行HHA治療。