智新力,趙麗娟,霍 霽,張方青

髖關節(jié)置換術是治療股骨頸骨折的有效方法,但對于偏癱側股骨頸骨折,術后假體脫位仍是目前面臨的主要問題[1]。常用的解決方法有使用特殊假體[2]、調整髖臼外展角、重建髖關節(jié)后方軟組織等。改良后外側入路(SuperPATH入路)髖關節(jié)置換術是關節(jié)囊上方股骨側處理技術和髖臼側經皮輔助全髖關節(jié)置換技術的結合,可以最大限度地保留髖部關節(jié)囊及外旋肌群完整性,有效減少術后關節(jié)脫位的發(fā)生[3]。但該技術用于治療偏癱側股骨頸骨折尚未見報道。2018年7月～2022年1月,邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院采用SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療19例偏癱側股骨頸骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組19例,男6例,女13例,年齡51～84(67.5±9.6)歲。左側10例,右側9例。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型10例,Ⅳ型6例?；贾心X血管病導致的偏癱后遺癥,病程2～10(6.1±2.5)年。根據(jù)患者入院后活動能力評估髖關節(jié)外展肌力:2例2級,日常需借助輪椅出行,其中Garden Ⅱ、Ⅲ型各1例;4例3級,日常扶單拐行走,偏癱步態(tài),其中GardenⅡ型2例,Ⅲ型1例,Ⅳ型1例;13例4級,日?？瑟毩⑿凶?行走速度有不同程度的減慢,其中Garden Ⅲ型8例,Ⅳ型5例。合并癥:高血壓病10例,糖尿病6例,冠心病3例,腎病綜合征1例,慢性支氣管炎3例,低蛋白血癥7例,貧血4例,癲癇1例,電解質紊亂2例,下肢深靜脈血栓2例。17例行雙極股骨頭半髖關節(jié)置換,2例行全髖關節(jié)置換。傷后至手術時間1～48(9.6±11.1) d。本組使用的是上海微創(chuàng)骨科醫(yī)療科技有限公司生產的生物型假體。

1.2 手術方法椎管內麻醉。患者側臥位,固定骨盆,患側股骨屈曲45°并呈內旋15°位。自大轉子尖端沿股骨縱軸向近端做長6～8 cm切口,鈍性分離臀大肌肌纖維,尋找臀中肌后緣。用骨撬將臀中肌牽向前方并暴露臀小肌和梨狀肌間隙,分離臀小肌、梨狀肌與關節(jié)囊間隙,分離出旋股內側動脈分支并電凝止血,從此間隙進入后顯露關節(jié)囊并縱向切開。自動撐開器牽開關節(jié)囊暴露股骨頸鞍部,自轉子間窩頂點稍偏外開口,沿股骨軸線方向開髓。用探針探查股骨髓腔完整性,并用刮匙去除股骨頸內側松質骨至股骨距皮質骨,使用小號至大號髓腔銼依次擴髓,以髓腔銼從股骨大轉子頂點打擊入距離15～25 mm作為標準判斷假體的深度。根據(jù)髓腔銼頂端斜面進行股骨頸二次截骨,置入2枚斯氏針將股骨頭內、外旋轉以方便取出。置入股骨柄假體,前傾10°～15°。對于半髖關節(jié)置換術者,髖臼內放置雙極股骨頭假體,通過牽引、內收或外展患肢進行復位,活動關節(jié)確認假體穩(wěn)定后逐層縫合切口。對于全髖關節(jié)置換術者,在完成股骨側試模安裝后使用定位器確定髖臼銼通道的開口,建立工作通道,通過屈伸髖關節(jié)調整髖臼前傾角度,一般磨銼角與髖臼橫韌帶平行,待軟骨磨銼完成后打入髖臼假體,根據(jù)骨質情況,必要時可安裝髖臼螺釘以增加初始穩(wěn)定性,安裝髖臼內襯,股骨頭放置于髖臼杯內,牽引復位,活動關節(jié)確認假體穩(wěn)定后逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后24～48 h內使用抗生素預防感染,常規(guī)抗凝、多模式鎮(zhèn)痛治療,營養(yǎng)科會診給予營養(yǎng)指導。麻醉作用消失后指導患者進行膝、踝關節(jié)活動。術后1～2 d鼓勵患者嘗試坐起并逐步扶助行器下地活動,并每天進行患髖外展、屈伸肌力鍛煉,每組10 min,每天3～5組,持續(xù)3個月。術后1個月內患側髖關節(jié)避免過度屈伸或內、外旋運動;術后2個月內下床活動時必須扶助行器,患肢輕負重。

1.4 觀察指標及療效評價① 下床活動時間,并發(fā)癥發(fā)生情況,扶拐情況,假體位置。② 采用Harris評分評價髖關節(jié)功能。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間3～36(19.4±11.3)個月。本組18例順利完成手術,1例因偏癱病程長,關節(jié)囊及周圍肌肉組織攣縮,術中復位困難,改為常規(guī)后外側入路(所有指標不予考察)。術后1例出現(xiàn)嚴重低血鉀、低蛋白血癥,轉ICU治療后好轉;1例小腿肌間靜脈血栓形成,抗凝治療1個月后痊愈;術后無關節(jié)不穩(wěn)及脫位、肺栓塞、股骨骨折、感染等并發(fā)癥發(fā)生。助行器輔助下下床活動時間:10例術后1 d,4例術后2 d,3 例術后3 d(其中2例下床后需坐輪椅活動),1例術后7 d。術后3個月13例可獨立行走,3例可扶單拐行走,2例仍需坐輪椅活動。末次隨訪時,假體位置良好,無松動;Harris評分54～92(83.1±11.0)分,其中優(yōu)7例、良8例、可1例、差2例,優(yōu)良率15/18。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,68歲,右股骨頸骨折,偏癱致右側肢體功能障礙2年,患髖周圍肌肉肌力4級,骨折Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B～D.依次為術后1、3、6個月X線片,顯示假體位置良好;E.術后2年X線片,顯示假體位置良好,無明顯松動、下沉征象 圖2 患者,女,68歲,右股骨頸骨折,偏癱致右側肢體功能障礙5年,患髖周圍肌肉肌力4級,骨折Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術后1個月X線片,顯示假體位置良好;C.術后6個月X線片,顯示假體位置良好,無明顯松動、下沉征象 圖3 患者,女,84歲,左股骨頸骨折,偏癱致左側肢體功能障礙8年,患髖周圍肌肉肌力3級,骨折Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示左股骨頸骨折;B～D.依次為術后1、3、6個月X線片,顯示假體位置良好;E.術后12個月X線片,顯示假體位置良好,無明顯松動、下沉征象 圖4 患者,女,81歲,右股骨頸骨折,偏癱致右側肢體功能障礙10年,患髖周圍肌肉肌力4級,骨折Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B～E.依次為術后1、3、6、12個月X線片,顯示假體位置良好;F.術后2年X線片,顯示假體位置良好,無明顯松動、下沉征象 圖5 患者,男,72歲,右股骨頸骨折,偏癱致右側肢體功能障礙4年,患髖周圍肌肉肌力4級,骨折Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示右股骨頸骨折;B～E.依次為術后1、3、6、12個月X線片,顯示假體位置良好 圖6 患者,女,54歲,右股骨頸骨折,偏癱導致右側肢體功能障礙2年,患髖周圍肌肉肌力4級,骨折Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路全髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后1個月X片,顯示假體位置良好;C.術后6個月X線片,顯示假體位置良好,假體無明顯松動、下沉征象

3 討論

3.1 偏癱側股骨頸骨折的特點伴有髖部肌力下降的股骨頸骨折患者多見于腦血管病后偏癱。Ramnemark(2000年)報道,偏癱側髖部骨量丟失、高跌倒風險使股骨頸骨折的風險較正常人增加4倍。由于此類患者髖部肌肉松弛、肌力失衡,行關節(jié)置換術治療后假體容易脫位。張銀昌 等[4]報道,22例伴有髖部神經肌肉病變的股骨頸骨折患者中2例在髖關節(jié)置換術后3周內出現(xiàn)假體脫位,其認為與髖關節(jié)周圍肌肉肌力差及肌力失衡有關。腦卒中后偏癱患者多合并慢性內科疾病,部分患者存在低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂、下肢深靜脈血栓形成等合并癥。研究[5]顯示,營養(yǎng)不良是老年股骨頸骨折股骨頭置換術后死亡的獨立危險因素。

3.2 髖關節(jié)置換術后假體脫位的預防及手術入路髖關節(jié)置換術后假體脫位的主要原因包括假體位置不良、軟組織功能異常、患者活動姿勢不良等。對于伴腦血管病偏癱后遺癥等髖部肌力下降的股骨頸骨折患者,局部肌肉組織無力、肌力不平衡是造成髖關節(jié)置換術后假體脫位的主要原因,目前解決方案主要包括使用高限制性假體或內襯、減小髖臼外展角、延長股骨頸長度、重建軟組織、改良手術入路等。胡孔足 等[6]采用雙動全髖關節(jié)置換術治療4例高脫位風險患者,2例為初次置換(1例合并腦梗死后遺癥,1例合并小兒麻痹癥),2例為翻修手術(翻修原因是髖關節(jié)置換術后假體反復脫位),隨訪10～22個月,4例髖關節(jié)均恢復穩(wěn)定,未發(fā)生假體脫位。邢光衛(wèi) 等[7]采用交叉捆扎方法重建外旋肌群腱性部分技術治療偏癱側股骨頸骨折,有效減少了股骨頭脫位。手術入路的改良是近年來研究的熱點,直接前方入路(DAA入路)是經闊筋膜張肌與縫匠肌間隙到達前方關節(jié)囊,該入路髖臼顯露良好、術后脫位率低,但股骨側顯露較差,有時需經股骨后方松解關節(jié)囊、外旋肌群才可充分顯露,另外,因假體安裝習慣與后外側入路不同,學習曲線較長[8]。SuperPATH入路髖關節(jié)置換術是近年來逐步發(fā)展的微創(chuàng)技術,可以最大限度地保留髖部關節(jié)囊及外旋肌群的完整性,有效預防關節(jié)脫位[3,9],假體安裝習慣與后外側入路相同,術中如果操作困難可以迅速轉為常規(guī)后外側入路,較容易掌握,本組有1例術中復位困難而改為常規(guī)后外側入路。研究[10]表明,與DAA入路相比,使用SuperPATH入路全髖關節(jié)置換術在手術時間、切口長度、術中失血量和早期疼痛強度等方面更優(yōu),短期療效更佳。

3.3 SuperPATH入路的優(yōu)勢SuperPATH入路是經梨狀肌與臀小肌間隙切開關節(jié)囊進行顯露,結合股骨經皮通道技術完成假體置入,具有以下優(yōu)勢:① 術中無需脫位股骨頭,較傳統(tǒng)手術入路可最大限度保護關節(jié)周圍關節(jié)囊、肌肉組織完整性,術后關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低[11]。② 切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕,麻醉作用消失后患者即可進行活動,無需嚴格限制關節(jié)的主動活動范圍。何振東 等[12]比較SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側入路治療老年股骨頸骨折的療效,各項指標SuperPATH入路組均優(yōu)于傳統(tǒng)后外側組,但假體位置兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究中,術后3個月13例可獨立行走,3例可扶單拐行走,2例需坐輪椅活動。末次隨訪時,假體位置良好,無松動;Harris評分54～92(83.1±11.0)分,其中優(yōu)7例、良8例、可1例、差2例,優(yōu)良率15/18。

3.4 SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折的術中體會① 分離梨狀肌與臀小肌間隙時,助手拉鉤應指向股骨頸,初學者容易使拉鉤垂直向下導致過多分離髖臼頂部,造成方向性錯誤。② 適當暴露大轉子頂點有利于判斷股骨假體擊打深度。③ 股骨頭因骨質疏松容易導致取出困難,必要時可分塊取出,根據(jù)術前模板測量估計股骨頭假體型號。④ 通過屈伸髖關節(jié)可調整髖臼銼前傾角度。⑤ 全髖關節(jié)置換中安裝股骨假體時要屈曲內收髖關節(jié),防止股骨頸假體撞擊已安裝的髖臼假體。⑥ 關節(jié)復位時股骨頭假體開口朝向后上方,牽引股骨并屈伸或旋轉髖關節(jié)使股骨頸滑入股骨頭假體后再復位,對于復位困難者多考慮是由軟組織攣縮造成,可改為傳統(tǒng)后外側入路進行松解復位,術后修復關節(jié)囊、旋后肌群止點。

綜上所述,SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療偏癱側股骨頸骨折,通過對后關節(jié)囊、外旋肌肉組織的保護可有效預防術后髖關節(jié)脫位,對假體無限制性,對假體安裝角度無特殊要求,臨床效果滿意。本研究不足:病例較少,隨訪時間短。后期需進一步擴大樣本進行長期隨訪研究,以獲得更準確的結論。