劉小康,郭海龍,鮑 豐,陳旭宏

彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(DISH)最早由Resnick et al于20世紀70年代提出,是一種以韌帶和肌腱附著點的骨化、鈣化為特征的全身性疾病,多見于老年男性,以脊柱疼痛、脊柱活動受限、頸椎骨贅壓迫癥狀以及脊柱骨折風險增加等為特征[1-3]。研究[2-5]顯示,性別、年齡、遺傳因素、心血管疾病等在DISH發(fā)病過程中起重要作用,機體代謝異常也可能與DISH有關(guān)。2019年9月～2020年12月,我們對新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科52例DISH患者的資料進行回顧性分析,并與至該院就診的200例有脊柱疾病的非DISH患者資料進行比較,以探討DISH的危險因素,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料將52例DISH患者作為DISH組,男36例,女16例。另采用單純隨機抽樣法將治療脊柱疾病的200例非DISH患者作為非DISH組,男94例,女106例。收集兩組以下臨床資料:年齡,性別,體重指數(shù)(BMI),腰圍,吸煙史,飲酒史,收縮壓,舒張壓,總膽固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),空腹血糖,糖化血紅蛋白,腹腔內(nèi)臟脂肪面積(VFA),是否有脊髓硬膜外脂肪沉積癥(硬膜外脂肪厚度/硬膜囊前后徑>40%被認為有脊髓硬膜外脂肪沉積癥)[6],是否有代謝綜合征。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較DISH組年齡50～88(69.54±8.39)歲,BMI 17.0～38.1(26.76±3.60) kg/m2;非DISH組年齡25～81(53.79±13.15)歲,BMI 17.3～33.7(24.30±4.11) kg/m2。年齡、BMI DISH組均大(高)于非DISH組(P<0.05)。兩組年齡≥60歲的例數(shù)、性別、BMI≥25 kg/m2的例數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、VFA、代謝綜合征比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組腰圍、吸煙史、飲酒史、血壓、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、脊髓硬膜外脂肪沉積癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 單因素和多因素分析將臨床資料中有顯著性差異的因素進行單因素logistic回歸分析,結(jié)果表明,年齡、性別、BMI、代謝綜合征、空腹血糖、糖化血紅蛋白、VFA與發(fā)生DISH存在顯著相關(guān)性(P<0.01),見表2。進一步對單因素分析中有顯著性差異的因素進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果表明,年齡≥60歲、男性、有代謝綜合征、VFA相對大是DISH的獨立危險因素,見表3。

表2 DISH危險因素的單因素logistic回歸分析

表3 DISH危險因素的多因素logistic回歸分析

2.3 DISH組典型病例見圖1～3。

圖1 DISH組患者,男,75歲,診斷為食管型頸椎病、DISH,行頸椎前路椎體骨贅切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前全脊柱X線片及CT,顯示胸、腰椎呈現(xiàn)連續(xù)性前縱韌帶骨化,形成連續(xù)骨橋,胸椎椎體前緣鈣化及骨贅偏右側(cè)分布,腰椎見雙側(cè)對稱的鳥喙樣骨贅;B.術(shù)前上消化道X線造影,顯示食管黏膜光滑,C5～6、C7～T1椎體前緣見弧形食道壓跡,后方見骨贅形成;C．術(shù)后X線片,顯示C5～6、C7～T1椎體前緣骨贅切除干凈,內(nèi)固定位置無誤 圖2 DISH組患者,男,76歲,診斷為腰椎椎管狹窄癥、DISH,行腰椎后路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前全脊柱CT+三維重建,顯示全脊柱骨質(zhì)增生,右側(cè)較重,有鳥喙樣骨贅形成;B.術(shù)后腰椎X線片,顯示內(nèi)固定位置良好 圖3 DISH組患者,男,69歲,診斷為頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、DISH,行頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)治療 A、B.術(shù)前頸椎正、側(cè)位及全脊柱X線片,顯示C1～4椎體后緣韌帶骨化,頸椎前緣骨贅形成,全脊柱骨質(zhì)彌漫性增生,椎體邊緣骨贅形成;C.術(shù)前頸椎CT,顯示C1～4椎體后緣韌帶骨化,占據(jù)椎管管腔,椎管容積大幅縮小,繼發(fā)椎管狹窄;D．術(shù)前頸椎MRI,顯示C1～4椎體后緣骨贅形成,脊髓受壓;E、F.術(shù)后頸椎X線片及MRI,顯示C3～6椎板內(nèi)固定影,脊髓容積擴大,脊髓受壓減輕

3 討論

DISH可使脊柱強直,從而讓正常脊柱失去緩沖結(jié)構(gòu),輕微的外力即可導致嚴重脊柱骨折和脊髓損傷,但其在臨床中多局限于影像學表現(xiàn),缺乏特征性的臨床癥狀,故臨床醫(yī)師往往對其認識有限,甚至與強直性脊柱炎混為一談。因此,明確DISH發(fā)生的相關(guān)危險因素,盡早發(fā)現(xiàn)并提前采取干預(yù)措施,可減緩致病進程以及避免不良后果的發(fā)生。

3.1 DISH患病率的分析關(guān)于DISH患病率的報道差異很大,DISH在日本的患病率為8.3%～27.1%[4,7-9],北美和歐洲50歲以上人群的患病率分別為15%～25%和17%[10]。Hirasawa et al[8]研究顯示,X線檢查的DISH患病率為17.6%,CT檢查的DISH患病率為27.1%?？紤]可能與診斷標準、影像學評估方法以及國家種族的不同有關(guān)。本研究中,2019年9月～2020年12月期間,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院明確診斷的DISH患者僅為52例,確診例數(shù)較少,考慮與采用全脊柱X線作為影像學評估手段有關(guān),因其對微小骨橋、骨贅顯像欠佳,容易漏診DISH。因此,臨床醫(yī)師對于疑似DISH者應(yīng)行脊柱CT檢查,以提高檢出率和準確率。

3.2 DISH患者的性別、年齡分析DISH患者中男女比例約為2 ∶1,且患病率隨年齡增長而增加[3]。Hiyama et al[4]針對1 497例DISH患者的一項流行病學調(diào)查顯示,DISH患病率男性為21.1%,明顯大于女性的16.0%,且在≥70歲的人群中DISH患病率上升到40.9%。Banno et al[7]研究顯示,DISH患病率男性為14.3%,女性為4.3%,且DISH患者的平均年齡顯著大于非DISH者。本研究中,DISH組中男36例,女16例,男性明顯多于女性,且DISH組年齡大于非DISH組(P<0.05)。通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡≥60歲和男性是DISH的獨立危險因素。

3.3 DISH與代謝綜合征的關(guān)系代謝綜合征是指人體蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài),是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群,集多種代謝紊亂于一身,包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常和高胰島素血癥等。Dan Lantsman et al[11]研究顯示,內(nèi)臟脂肪面積可作為代謝綜合征的潛在標記物,其認為存在代謝綜合征可促進DISH發(fā)生和強直性脊柱炎骨的過度生成。本研究中,代謝綜合征患病率DISH組為48.1%(25/52),明顯高于非DISH組的16%(32/200),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),有代謝綜合征是DISH的獨立危險因素?？紤]原因是有代謝綜合征患者體內(nèi)存在多種代謝異常,這可能刺激局部的成纖維細胞、軟骨細胞、膠原纖維和鈣化基質(zhì),從而導致韌帶肌腱骨化。

3.4 DISH與VFA、BMI的關(guān)系Dan Lantsman et al[11]分析了43例DISH患者的腹部CT資料后發(fā)現(xiàn),DISH者的VFA比對照組大,同時其認為,更多的脂肪組織和高BMI可能代表了一種潛在的致病因素,最終導致過度的骨化形成。本研究中,DISH組的VFA、BMI均明顯大于非DISH組(P<0.01)。通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),VFA相對大是DISH的危險因素,但BMI不是DISH的獨立危險因素。

3.5 DISH與脊髓硬膜外脂肪沉積癥的關(guān)系脊髓硬膜外脂肪沉積癥患者的臨床特征包括肥胖、代謝功能障礙,這與DISH者類似。Theyskens et al[12]回顧分析了28 902例年齡≥18歲行脊柱MRI檢查患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn),與脊髓硬膜外脂肪沉積癥相關(guān)的危險因素有老年、男性、BMI>30 kg/m2、全身使用皮質(zhì)類固醇,其與DISH的危險因素高度相似。本研究中,脊髓硬膜外脂肪沉積癥兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]與本組例數(shù)較少有關(guān),有待進一步研究。

3.6 DISH與血糖、血脂的關(guān)系DISH雖然是一種骨骼疾病,但與代謝紊亂有重要的聯(lián)系[2,5]。Mader et al(2009年)對50歲以下DISH患者資料進行分析后發(fā)現(xiàn),DISH患者的一級親屬糖尿病患病率更高。其進一步研究[13]顯示,血清脂聯(lián)素水平與膽固醇、LDL-C呈正相關(guān),且較高的血清脂聯(lián)素水平會促進韌帶骨化。本研究中,各項血脂指標兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);空腹血糖、糖化血紅蛋白兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),空腹血糖、糖化血紅蛋白并不是DISH的獨立危險因素?？紤]可能是由于高齡、性別、代謝綜合征等其他因素對血糖產(chǎn)生影響,故血糖指標不能作為DISH的獨立危險因素。

綜上所述,年齡≥60歲、男性、有代謝綜合征、VFA大是DISH的獨立危險因素。本研究的不足:① 診斷DISH的依據(jù)是全脊柱正、側(cè)位X線片,分辨率較CT差,容易發(fā)生漏診。② 非DISH組均為我院治療脊柱疾病的患者,這構(gòu)成了一種潛在的選擇偏倚。③ 為橫斷面研究,說服力有限。后期我們將完善不足,以期得到更準確的研究結(jié)果。