江麗強,岳亞玲,武 剛,賈曉川,李 毅,張 開,劉振武

隨著現(xiàn)代工作生活方式的改變,腰椎間盤突出癥的發(fā)病人群趨于年輕化,發(fā)病率趨于升高[1]。對于有手術(shù)指針者,理想的手術(shù)方案既要充分減壓、解除神經(jīng)壓迫,也要盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,保障腰椎穩(wěn)定性,降低手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量[2]。目前常用的開放術(shù)式主要為經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)和后路腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)。近年來,脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療退變性脊柱疾病發(fā)展迅速,經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減壓效果確切,已獲得臨床認(rèn)可[3]。2019年1月～2021年3月,我科采用機(jī)器人導(dǎo)航椎間孔鏡下TLIF和PLIF治療98例腰椎間盤突出癥患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 單節(jié)段腰椎間盤突出癥;② 神經(jīng)壓迫癥狀明顯,非手術(shù)治療無效;③ 隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有精神疾病;② 嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病不能耐受麻醉或手術(shù);③ 腦血管疾病遺留神經(jīng)損傷;④ 嚴(yán)重脊柱畸形、重度骨質(zhì)疏松;⑤ 腰部有外傷、感染,或既往有腰椎手術(shù)史。

1.2 病例資料本研究納入98例,根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為觀察組(采用機(jī)器人導(dǎo)航椎間孔鏡下TLIF治療)和對照組(采用PLIF治療)。① 觀察組:32例,男18例,女14例,年齡32～75(56.3±2.8)歲。突出節(jié)段:L2～32例,L3～43例,L4～515例,L5～S112例。合并癥:高血壓病11例,糖尿病5例。病程1～20(2.8±1.5)年。② 對照組:66例,男36例,女30例,年齡30～78(54.8±2.5)歲。突出節(jié)段:L2～33例,L3～46例,L4～532例,L5～S125例。合并癥:高血壓病19例,糖尿病9例。病程 1～17(2.5±1.8)年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。患者入院后完善血液檢驗及腰椎X線、CT、MRI等必要檢查,控制血糖、血壓。術(shù)前0.5～1 h靜脈滴注抗生素1次。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法以L4～5為例。全身麻醉?；颊吒┡P位。① 觀察組:脊柱上安裝固定天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)的示蹤器,以配套的C臂機(jī)透視掃描獲取腰椎三維圖像,在電腦上精確設(shè)計經(jīng)皮椎弓根釘進(jìn)針位置、方向及深度,然后在機(jī)器人導(dǎo)航下,取L4～5椎弓根4處縱行切口,均為1.5 cm左右長,置入4枚椎弓根釘,安裝2根固定鈦棒。透視定位L4～5椎間隙,患側(cè)(或較重側(cè))中央旁開6 cm為進(jìn)針點,穿刺至L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。縱行切開皮膚、皮下約3 cm,逐級擴(kuò)張后按導(dǎo)針方向進(jìn)入經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)。射頻止血并行軟組織成形,暴露L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),可視環(huán)踞切除L4～5患側(cè)(或較重側(cè))關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),行關(guān)節(jié)突和椎間孔成形。切除增生的黃韌帶及部分L4～5椎板,進(jìn)入椎管,探查椎間盤、硬膜囊及神經(jīng)根。用抓鉗摘除及低溫等離子射頻消融突出的髓核及盤內(nèi)髓核,鏡下鉸刀切除終板軟骨及殘存的髓核,徹底減壓椎管及側(cè)隱窩神經(jīng)根管。沖洗后在L4～5椎間隙植入碎骨塊及1枚載骨的融合器,適當(dāng)撐開融合器并固定。切口放置1根引流管,逐層縫合。② 對照組:取腰部正中長約18 cm縱行切口,剝離兩側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。采用C臂機(jī)透視,選擇L4～5兩側(cè)椎弓根,置入4枚椎弓根釘,安裝2根固定鈦棒。切除L4棘突及L4～5椎板,切除L4患側(cè)(或較重側(cè))下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半及其對應(yīng)的L5上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半,徹底減壓椎管及神經(jīng)根管。再向?qū)?cè)牽開硬膜囊及神經(jīng)根,顯露突出的椎間盤,切開L4～5纖維環(huán)取出髓核,切除終板軟骨。沖洗后在椎間隙植入碎骨塊及1枚載骨的融合器,安裝橫連器。切口放置1根引流管,逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。常規(guī)靜脈滴注抗生素24～48 h,術(shù)后48～72 h拔除引流管,然后指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。術(shù)后72 h開始佩帶腰圍下床活動,腰圍佩帶3個月。

1.5觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后引流量,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分評價疼痛改善情況,采用ODI評分評價脊柱功能。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成?；颊呔@得隨訪,時間12～22個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間觀察組長于對照組(P<0.01),術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間觀察組均少(短)于對照組(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組共發(fā)生2例(6.25%)并發(fā)癥,均為神經(jīng)根牽拉擠壓損傷,表現(xiàn)為麻醉作用消失后患肢踝背伸、趾背伸肌力減弱,給予營養(yǎng)神經(jīng)、針灸電刺激等治療,分別于術(shù)后3、4周恢復(fù)正常。對照組共發(fā)生4例(6.06%)并發(fā)癥,其中神經(jīng)根牽拉擠壓損傷1例,臨床表現(xiàn)及處理方法同觀察組,術(shù)后6周恢復(fù)正常;硬膜囊破裂1例,術(shù)中給予硬膜縫合修復(fù),術(shù)后給予局部加壓包扎,未發(fā)生嚴(yán)重腦脊液漏;椎管內(nèi)血腫形成1例,術(shù)后約3 h突發(fā)患肢疼痛劇烈、肌力減弱,急查MRI證實椎管內(nèi)血腫形成,立即靜脈滴注甲潑尼龍2 g,急診手術(shù)清理血腫,術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、針灸電刺激等治療,于術(shù)后2周恢復(fù)正常;切口感染1例,經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素治療2周痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組疼痛情況比較見表2。兩組術(shù)后1周及1、3、6、12個月疼痛VAS評分均較術(shù)前降低(P<0.05),觀察組均低于對照組(P<0.01)。

表2 兩組疼痛VAS評分比較[分,

2.4 兩組脊柱功能比較見表3。兩組術(shù)后1周及1、3、6、12個月ODI評分均較術(shù)前降低(P<0.05),觀察組均低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組ODI評分比較[分,

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,50歲,L4～5椎間盤突出癥,采用機(jī)器人導(dǎo)航椎間孔鏡下TLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,壓迫L5右側(cè)神經(jīng)根;C.術(shù)中X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好;D.術(shù)后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖2 患者,女,40歲,L4～5椎間盤突出癥,采用機(jī)器人導(dǎo)航椎間孔鏡下TLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,壓迫L5左側(cè)神經(jīng)根;C.術(shù)后即刻X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖3 患者,女,47歲,L4～5椎間盤突出癥,采用機(jī)器人導(dǎo)航椎間孔鏡下TLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性變,L4～5椎間隙變窄;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,壓迫L5右側(cè)神經(jīng)根;C.術(shù)后即刻X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好

圖4 患者,男,38歲,L4～5椎間盤突出癥,采用PLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,椎管狹窄,壓迫L5兩側(cè)神經(jīng)根;C.術(shù)后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖5 患者,女,53歲,L4～5椎間盤突出癥,采用PLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,椎管狹窄,壓迫硬膜囊及L5兩側(cè)神經(jīng)根;C.術(shù)后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好 圖6 患者,女,64歲,L4～5椎間盤突出癥,采用PLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退行性變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤突出,椎管狹窄,壓迫硬膜囊及L5兩側(cè)神經(jīng)根;C.術(shù)后3 d X線片,顯示L4～5椎弓根釘及椎間隙融合器位置良好

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的特點及治療方法腰椎間盤突出癥是由于機(jī)體退變或外傷引起椎間盤變性、纖維環(huán)損傷破裂,導(dǎo)致髓核向后方突出,侵占神經(jīng)組織的空間,刺激或壓迫硬膜囊、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根、竇椎神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征,可導(dǎo)致腰腿痛。而脊柱腰骶段是人體最大負(fù)重區(qū)域,活動多,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,受影響的因素較多,在日常工作生活中容易退變和受傷,最常遭受慢性積累傷,因此腰椎間盤突出癥以L4～S1椎間隙發(fā)病率最高[4]。當(dāng)髓核與纖維環(huán)、終板軟骨一同進(jìn)入椎管,突出物體積往往較大,椎體后緣微小骨折也較多,神經(jīng)壓迫較重,非手術(shù)治療效果不佳,多需要手術(shù)治療[5]。中老年人腰椎間盤突出癥常伴黃韌帶增生肥厚、關(guān)節(jié)突肥大內(nèi)聚,椎管、椎間孔狹窄,壓迫馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根,刺激周圍竇椎神經(jīng),引起間歇性跛行、腰腿疼痛、大小便功能障礙等,最終多需手術(shù)治療[6]。傳統(tǒng)的開放椎間融合手術(shù)(如TLIF、PLIF等),目前仍是治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血較多,術(shù)后恢復(fù)較慢,遠(yuǎn)期可出現(xiàn)椎旁肌創(chuàng)傷性粘連、萎縮、醫(yī)源性腰痛、腰椎不穩(wěn)等,影響患者滿意度[7]。

3.2機(jī)器人導(dǎo)航椎間孔鏡下TLIF的優(yōu)點① 經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓范圍類似TLIF、PLIF,可實現(xiàn)對目標(biāo)椎管背側(cè)、腹側(cè)及側(cè)隱窩的全程松解減壓[8]。② 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在有效減壓的同時,幾乎不損傷椎旁肌和后方韌帶復(fù)合體,最小化切除患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或椎板,不損傷對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板,創(chuàng)傷小,術(shù)中出血少,患者術(shù)后恢復(fù)快[9]。本研究中術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.01)。③ 機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)既提高了置釘?shù)臏?zhǔn)確性,也減少了術(shù)中透視和放射線曝露,且該技術(shù)已成功實現(xiàn)國產(chǎn)化[10]。本研究應(yīng)用骨科機(jī)器人導(dǎo)航置釘,降低了椎弓根釘?shù)闹冕旊y度,將手術(shù)時間降至平均162.7 min,雖較傳統(tǒng)開放手術(shù)時間長,但可被臨床接受。受隨訪資料的限制,本研究未探討骨科機(jī)器人導(dǎo)航對置釘精準(zhǔn)度的影響。④ 椎間孔鏡下微創(chuàng)減壓椎間融合技術(shù),充分發(fā)揮了脊柱內(nèi)鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和經(jīng)皮椎弓根釘、椎間融合器的融合固定優(yōu)勢,不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,而且在改善腰椎功能方面比傳統(tǒng)的開放手術(shù)效果更佳[11]。本研究顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但兩組術(shù)后疼痛VAS評分和ODI評分較術(shù)前均明顯改善(P<0.05),且觀察組均低于對照組(P<0.01)。

綜上所述,采用機(jī)器人導(dǎo)航椎間孔鏡下TLIF治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小,疼痛改善情況好,脊柱功能恢復(fù)快。