曾宇慧,蔡偉偉,林泓霖,盧建鵬,梁健剛

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃(ERAS)提出通過術(shù)前教育、術(shù)前營養(yǎng)支持治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛等一系列優(yōu)化措施,減輕患者心理和生理壓力,從而減少手術(shù)并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,并降低圍術(shù)期的住院費(fèi)用[1]。盡管ERAS理論已被廣泛接受并逐漸擴(kuò)展到擇期手術(shù)治療中,但關(guān)于ERAS方案在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域應(yīng)用報(bào)道較少[2-5]。 扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科的常規(guī)手術(shù),適用于慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作、扁桃體過度肥大致妨礙吞咽、呼吸功能及語言含混不清、各種扁桃體良性腫瘤等疾病。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、傷口感染等,咽痛通常會(huì)持續(xù)1 w左右,咽痛會(huì)引起進(jìn)食困難和脫水等[6-9]。兒童在圍術(shù)期往往會(huì)經(jīng)歷一系列身心創(chuàng)傷(如術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、營養(yǎng)狀況不佳等),克服這些問題對(duì)兒童的康復(fù)至關(guān)重要。本研究旨在建立加速康復(fù)計(jì)劃,并檢驗(yàn)使用聯(lián)合優(yōu)化措施對(duì)接受扁桃體切除手術(shù)的兒童術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年2月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科施行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的14周歲以下患兒110例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床診斷符合接受雙側(cè)扁桃體切除術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn),包括診斷為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSA)[10]、慢性扁桃體炎、扁桃體良性腫物(扁桃體囊腫、扁桃體乳頭狀瘤)的患兒;②自愿接受圍術(shù)期方案;③無手術(shù)禁忌者。

排除標(biāo)準(zhǔn):智力低下或者患有明顯頜面部畸形(例如唇腭裂)。根據(jù)電腦隨機(jī)法將患兒分為對(duì)照組和ERAS組各55例,其中對(duì)照組患兒應(yīng)用常規(guī)方法進(jìn)行圍術(shù)期處理,年齡2歲7個(gè)月～14歲;ERAS組患兒應(yīng)用增強(qiáng)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行圍術(shù)期處理,年齡2歲5個(gè)月～12歲。兩組手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相同,手術(shù)方法均采用雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且獲得患兒本人及家屬的同意。

1.2方法:ERAS方案(見表2)包括:標(biāo)準(zhǔn)化入院教育、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前抗焦慮措施、避免圍術(shù)期禁食、圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉和鎮(zhèn)痛方案。①ERAS入院教育:主要內(nèi)容包括病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)必要性、并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)步驟和隨訪,通過宣傳冊(cè)獲得患兒及家長(zhǎng)的理解與配合。②營養(yǎng)不良的評(píng)估:采用營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST),根據(jù)患兒的營養(yǎng)水平對(duì)患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和營養(yǎng)支持。③抗焦慮安撫措施:抗焦慮安撫措施有利于緩解患兒緊張情緒,提高手術(shù)方案依從性[11-12]。④疼痛管理:主要包括疼痛教育、疼痛評(píng)估、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛教育包括:向患者及家屬告知疼痛的危害、鎮(zhèn)痛的必要性、疼痛評(píng)估方法、鎮(zhèn)痛方案的選擇等,疼痛教育貫穿住院期間和出院后隨訪[13];術(shù)后麻醉結(jié)束前靜脈注射酮咯酸氨丁三醇(0.5 mg/kg)和單劑量地塞米松(3～5 mg)進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后6 h以后可根據(jù)疼痛程度按需使用對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑(10 mg/kg,1次/6 h)鎮(zhèn)痛[14]。

表2 對(duì)照組與ERAS組患兒的圍術(shù)期處理方案

1.3觀察指標(biāo):①記錄患兒的基線數(shù)據(jù)、圍術(shù)期數(shù)據(jù)、院內(nèi)/隨訪康復(fù)情況、麻醉和手術(shù)的持續(xù)時(shí)間以及失血量。②觀察并記錄患兒術(shù)后蘇醒時(shí)第1、2、3天的FLACC行為評(píng)分。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:面部表情、下肢動(dòng)作、體位、哭鬧、可安慰度5項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)分為3個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)評(píng)分0～2分,總分值為10分,評(píng)分越高表明不適和疼痛越嚴(yán)重。③記錄并觀察患兒術(shù)后24 h內(nèi)流質(zhì)/半流質(zhì)進(jìn)食量、術(shù)后發(fā)熱及持續(xù)時(shí)間、包括并發(fā)癥在內(nèi)的不良事件以及術(shù)后留院時(shí)間、隨訪最終白膜脫落時(shí)間、患者及監(jiān)護(hù)人住院期間的滿意度調(diào)查,隨訪采用標(biāo)準(zhǔn)隨訪表。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS20.0軟件進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后并發(fā)癥比較:與對(duì)照組相比,ERAS組術(shù)后發(fā)熱率以及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間均有降低趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組(14.5%)高于ERAS組(1.8%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后發(fā)熱及并發(fā)癥比較

2.2兩組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比:ERAS組術(shù)后第1天、第2天和第3天FLACC量表疼痛行為評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后FLACC疼痛評(píng)分對(duì)比分,n=55)

2.3兩組患兒術(shù)后康復(fù)情況及滿意度比較:術(shù)后24 hERAS組的患兒進(jìn)食情況明顯好于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ERAS組的患兒術(shù)后24 h的按需靜脈補(bǔ)液量也較對(duì)照組少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ERAS組白膜脫落時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;ERAS組患兒及監(jiān)護(hù)人的滿意度顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒術(shù)后康復(fù)情況及滿意度對(duì)比

3 討論

增強(qiáng)康復(fù)計(jì)劃的基本理念是圍術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施,聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作,減少手術(shù)患兒生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,減少并發(fā)癥,從而達(dá)到加速康復(fù)的目的。其具體內(nèi)容包括:術(shù)前宣教和評(píng)估;優(yōu)化麻醉和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛;減少圍術(shù)期禁食水時(shí)間;合理營養(yǎng)支持;強(qiáng)化術(shù)后早期活動(dòng)和腸內(nèi)營養(yǎng)等[15]。耳鼻咽喉領(lǐng)域最早應(yīng)用于喉全切除術(shù),近年來鼻內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)研究也逐漸增多[16-17]。

目前兒科ERAS的開展遠(yuǎn)滯后于成人,主要與兒童病情評(píng)估困難、依從性差、難以配合圍術(shù)期管理、解剖差異大、麻醉及有創(chuàng)操作困難以及藥物使用等因素有關(guān)[18]。近年來隨著ERAS理念的推廣,小兒外科相關(guān)研究也是逐年增多[19]。扁桃體切除術(shù)因?yàn)樾g(shù)腔位于口咽部,為進(jìn)食的重要通道,術(shù)后劇烈的咽痛、拒絕進(jìn)食或者進(jìn)食顯著減少都將顯著增加患者的痛苦、影響康復(fù)進(jìn)程以及影響相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,因此術(shù)后的飲食、補(bǔ)液量、白膜脫落情況都是術(shù)后康復(fù)情況的重要指標(biāo)。ERAS方案強(qiáng)調(diào)縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間,術(shù)后早期恢復(fù)飲食、早期恢復(fù)活動(dòng)以及圍術(shù)期疼痛管理。這些措施能減輕患者焦慮和痛苦,盡早恢復(fù)飲食,有利于保持術(shù)腔(咽部)濕潤,減輕術(shù)后咽痛;并減少因禁食時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的脫水、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、腹痛、低血糖等相關(guān)并發(fā)癥;保證充足營養(yǎng)支持,促進(jìn)創(chuàng)面愈合和身體康復(fù)。因此,增強(qiáng)康復(fù)計(jì)劃在兒童扁桃體切除手術(shù)的應(yīng)用具有重要的意義。

李羚等[20]研究了快速康復(fù)外科對(duì)成人扁桃體切除術(shù)后康復(fù)的影響,他們發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科組5 d體重減少程度降低,視覺疼痛評(píng)分降低,術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分增加。在本研究中兒童扁桃體切除患兒中發(fā)現(xiàn),ERAS可減少術(shù)后并發(fā)癥和疼痛、增加飲食量、加快白膜脫落、減少住院時(shí)間。兩項(xiàng)研究表明,在成人患者和兒童患兒中快速康復(fù)外科均有利于扁桃體切除術(shù)后康復(fù)。彭帆等[21]報(bào)道了ERAS在兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用效果,他們和李羚等人的研究均使用了視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛,而在本研究中使用的是FLACC行為量表。VAS評(píng)分是讓患者在有刻度的直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,使用前需對(duì)患者作詳細(xì)的解釋工作,讓患者理解該方法的概念以及此法測(cè)痛與真正疼痛的關(guān)系。FIACC行為評(píng)分法是根據(jù)面部表情、下肢動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、是否易安慰來評(píng)估疼痛,適用術(shù)后疼痛及不適、選擇性外科手術(shù)術(shù)后、不能精確表達(dá)的兒童。雖然兩個(gè)研究使用不同的疼痛評(píng)估方法,研究結(jié)果卻是一致的:ERAS可以減輕扁桃體術(shù)后疼痛。在他們研究基礎(chǔ)上,本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)ERAS還可以讓患兒盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食量,而且隨訪過程中術(shù)腔白膜更快脫落,意味著完全康復(fù)時(shí)間縮短;更少的并發(fā)癥發(fā)生率,康復(fù)過程舒適度提升,康復(fù)速度加快,都能顯著增加患兒和家屬的滿意度。

在本研究中通過采用ERAS計(jì)劃,優(yōu)化圍術(shù)期的管理,提高了接受扁桃體切除術(shù)的患兒手術(shù)康復(fù)和預(yù)后。本研究數(shù)據(jù)表明,與對(duì)照組相比,ERAS組患兒術(shù)后3 d FLACC評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、白膜脫落時(shí)間均降低,監(jiān)護(hù)人滿意度顯著提升,提示增強(qiáng)康復(fù)計(jì)劃應(yīng)用在兒童扁桃體切除手術(shù)可使患兒獲得更優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),可促進(jìn)術(shù)后切口愈合,使患兒盡快下床活動(dòng),促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù),減輕患兒疼痛程度,從此改善預(yù)后,使其盡快出院,達(dá)到患兒家屬滿意的效果。

綜上所述,增強(qiáng)康復(fù)計(jì)劃應(yīng)用在兒童扁桃體切除手術(shù)具有良好的療效,能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,緩解患兒疼痛,加快康復(fù)速度,從而達(dá)到促進(jìn)患兒康復(fù)、降低患兒家庭負(fù)擔(dān)的作用。