袁 玲,蔡丹薇,王燦勇,范燕賢

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 汕頭 515041)

腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個月,則可判定為慢性腎臟病,隨著我國老齡化加劇,慢性腎臟病的發(fā)病率也明顯增加[1]。臨床按腎小球濾過率把慢性腎臟病分為5期,3～5期為慢性腎衰竭,是慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局。重癥慢性腎臟病5期則是被稱為尿毒癥,需通過血液凈化治療或腎臟移植,不僅危及患者生命安全,還增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。血液凈化治療是臨床應(yīng)用最為廣泛的腎臟替代治療手段,雖然能夠有效提高慢性腎臟病患者的生存率,但由于慢性腎臟病5期患者胃腸道癥狀發(fā)生和分布具有特殊性。加上患者活動受限,多數(shù)患者需長期臥床,胃腸蠕動減緩,且患者在生活中的飲食、飲水受到一定的限制,膳食結(jié)構(gòu)不合理,導(dǎo)致胃腸消化吸收功能減弱。血液凈化治療并發(fā)癥多,以及受患者消極負(fù)性心理影響,容易引發(fā)胃腸道癥狀,不利于患者胃腸功能恢復(fù),甚至可能降低預(yù)后效果[3]。因此,如何改善ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的胃腸功能,提高預(yù)后成為臨床護(hù)理的主要難題。常規(guī)護(hù)理在慢性病方面存在一定的不足,缺乏針對性,護(hù)理效果并不非常理想。集束化護(hù)理是根據(jù)具體問題制定有循證支持的護(hù)理干預(yù)措施,具有針對性、規(guī)范化,能夠顯著提高護(hù)理效果[4-5]。本研究就ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者分別采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)、集束化護(hù)理干預(yù)進(jìn)行對比觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年8月～2022年1月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的55例ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組研究。對照組27例,其中男12例,女15例,年齡32～82歲,平均(58.72±6.86)歲;透析齡3～15年,平均(8.89±2.47)年。原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎13例、糖尿病腎病5例、間質(zhì)性腎炎2例、高血壓腎病3例、多囊腎2例、其他2例。觀察組28例,其中男16例,女12例,年齡30～89歲,平均(59.51±6.32)歲;透析齡3.5～16年,平均(8.95±2.56)年。原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎14例、糖尿病腎病6例、高血壓腎病2例、間質(zhì)性腎炎2例、多囊腎1例、其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會腎病學(xué)組2018年專家共識中的慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②均行血液凈化治療;③均為成年患者,年齡>18歲;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神疾病者;②合并惡性腫瘤者;③合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥;④臨床資料不完整;⑤中途退出者。本研究兩組患者的年齡、透析齡、原發(fā)疾病等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組開展常規(guī)護(hù)理,具體如下:①病房環(huán)境:保持病房環(huán)境干凈、安靜,恒定溫度、濕度,為患者提供舒適的休息環(huán)境,保證患者充足的休息。②監(jiān)測生命體征及病情變化:如發(fā)生異常,立即報告醫(yī)生處理。③健康宣教:為清醒患者詳細(xì)介紹病因、治療方式、護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識,提高患者認(rèn)知,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),提高其依從性。④用藥指導(dǎo):嚴(yán)格遵醫(yī)用藥,觀察用藥反應(yīng)。⑤飲食指導(dǎo):根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況制定飲食方案,均衡飲食,少食多餐,清淡忌辛辣油膩等刺激性食物。保證營養(yǎng)供給,促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。⑥干預(yù)前后分別評估患者胃腸功能并進(jìn)行針對性干預(yù)。

1.2.2在此基礎(chǔ)上,給予觀察組集束化護(hù)理

1.2.2.1①組建集束化護(hù)理小組:小組成員包括主治醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師1名、科室護(hù)士2名。①明確分工及責(zé)任:主治醫(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病的治療;護(hù)士長作為組長,負(fù)責(zé)對整個干預(yù)過程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)、整體把控;主管護(hù)師負(fù)責(zé)每日護(hù)理工作的監(jiān)督,建立患者健康檔案并做好記錄,動態(tài)掌握患者病情變化;科室護(hù)士負(fù)責(zé)日常護(hù)理干預(yù)。②組員培訓(xùn):護(hù)士長對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括集束化護(hù)理理論、思路、應(yīng)用等內(nèi)容,以及疾病相關(guān)知識操作技能等,提高組員的綜合能力。③評估考核:護(hù)士長不定期對護(hù)理成員進(jìn)行檢查和考核,評估護(hù)理組員對護(hù)理理論的掌握和護(hù)理操作的執(zhí)行情況,以達(dá)到監(jiān)督的目的。同時,定期開會討論護(hù)理期間出現(xiàn)的問題,討論其解決方案,確保護(hù)理效果。④制定集束化干預(yù)方案:根據(jù)慢性腎臟病血液凈化治療中的護(hù)理特征,查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合患者實際情況,制定可行性的護(hù)理方案。

1.2.2.2集束化護(hù)理方案實施:①建立個人檔案:置管前,首先建立患者個人檔案,記錄患者的基本信息和疾病信息;其次,詳細(xì)記錄患者的簡易胃腸功能評估結(jié)果。②血液凈化護(hù)理管理:實施規(guī)范化的置管操作、正確進(jìn)行血管通路使用及維護(hù)、落實感染預(yù)防及干預(yù)措施等。③健康教育:針對不同患者,采用口頭、示范、視頻、宣傳手冊等方式進(jìn)行針對性的健康宣教,以提高患者對疾病的認(rèn)知。病區(qū)健康宣教欄張貼疾病宣傳圖冊,提高家屬對疾病的認(rèn)識,增強(qiáng)家屬的重視程度。④加強(qiáng)心理疏導(dǎo):護(hù)士傾聽患者訴求,進(jìn)行有效的心理評估,給予針對性的心理疏導(dǎo),減輕患者心理壓力,緩解負(fù)面情緒。如放松療法,以鼓勵、暗示的方法調(diào)節(jié)自身意識,患者最大限度的放松。鼓勵患者主動參與各項護(hù)理干預(yù)措施,提高治療依從性。⑤ICU早期活動干預(yù)。分析出現(xiàn)胃腸道癥狀的原因?qū)嵤┯行У母深A(yù)對策。如患者多數(shù)存在活動量少、長期臥床等因素,由此導(dǎo)致的消化不良、便秘等癥狀多見。根據(jù)不同年齡層次、病情、耐力情況及其基礎(chǔ)疾病,結(jié)合ICU患者早期活動標(biāo)準(zhǔn),制定個性化運動方案,以運動后不出現(xiàn)疲憊為宜。如對長期臥床的患者進(jìn)行主被動活動,腹部腸形按摩,每日3～4次,每次5～10 min,促進(jìn)胃腸蠕動,改善便秘的癥狀;出現(xiàn)反流癥狀的患者,抬高床頭,睡前3 h不進(jìn)食;發(fā)生腹痛時及時準(zhǔn)確評估患者腹痛的部位、病起誘因、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間以及伴隨癥狀等,配合醫(yī)囑實施相應(yīng)的治療手段,協(xié)助患者采取舒適體位,或局部熱敷等。⑥加強(qiáng)營養(yǎng)支持:根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)和病情情況,制定科學(xué)的飲食方案,做好飲食指導(dǎo),改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,提高免疫力,減少感染風(fēng)險。⑦轉(zhuǎn)科后回訪:患者好轉(zhuǎn)后,轉(zhuǎn)入普通病房,需定期回訪,并采用簡易胃腸功能評估患者胃腸功能恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo):①臨床指標(biāo):觀察并比較兩組患者的臨床指標(biāo),包括:ICU住院天數(shù)、血液凈化次數(shù)、血液凈化總時長等,記錄兩組患者的好轉(zhuǎn)、自動出院及死亡率。②胃腸道功能:分別在干預(yù)前、干預(yù)后采用胃腸道癥狀分級量表(GSRS)評估,量表包括腹痛、反流、胸骨后灼痛、胃腸道不適、惡心嘔吐、腹鳴、腹脹、噯氣、排氣增多、排便異常等15個條目,每個條目均包括“無、偶爾、經(jīng)常、嚴(yán)重”四個選項,分別賦分0～3分,總分0～45分,得分越高胃腸功能越差[7]。③病情程度評分:分別在干預(yù)前、干預(yù)后評估患者的急性生理與慢性健康評分(APACHE II)評分情況,該評分由急性生理評分、慢性健康評分、年齡評分三個部分構(gòu)成。總分71分,分值越低,則表示病情恢復(fù)越好[8]。④希望水平:分別在干預(yù)前、干預(yù)后采用Herth希望量表(HHI)評估患者希望水平,該量表于1991年由美國Herth編制而成,共包括對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(積極態(tài)度)、與他人保持親密關(guān)系(親密關(guān)系)、采取積極行動(行動態(tài)度)3個維度,12個條目,每個條目采用Likert4級評分法,總分12～48分,分值越高表示希望水平越高[9]。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較:觀察組的血液凈化次數(shù)、ICU住院天數(shù)、血液凈化總時長、死亡率等均低于對照組,好轉(zhuǎn)率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2兩組胃腸功能恢復(fù)比較:干預(yù)前,兩組患者GSRS評分[(34.58±5.49)分、(33.56±5.51)分]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,兩組評分均明顯降低,且觀察組[(15.62±3.53)分]低于對照組[(20.29±4.32)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組病情恢復(fù)情況比較:干預(yù)前,兩組APACHE Ⅱ比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,兩組APACHE Ⅱ評分明顯降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較分)

2.4兩組希望水平比較:干預(yù)前,兩組患者的HHI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,兩組希望評分均明顯升高,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者的HHI評分比較分)

3 討論

慢性腎臟病5期是腎衰竭的終末期階段,該階段,患者的機(jī)體功能和免疫力明顯降低,容易引起多種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生存狀態(tài)。目前,連續(xù)性血液凈化治療是主要治療方式,可有效緩解癥狀,抑制病情進(jìn)展。但在治療過程中,由于患者需長期臥床,胃腸道功能受到嚴(yán)重影響,不利于患者病情恢復(fù)[9]。因此,對ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者如何科學(xué)干預(yù),確保治療安全,顯得尤為關(guān)鍵。由于護(hù)理工作繁重、針對性不高等諸多因素影響,常規(guī)護(hù)理質(zhì)量并不非常顯著,護(hù)理效果也不是非常理想。隨著護(hù)理理念和技術(shù)的發(fā)展,近年來,集束化護(hù)理理念在我國臨床得到關(guān)注,該理念是由美國健康促進(jìn)研究所提出,是指采用相關(guān)的醫(yī)療措施,根據(jù)循證依據(jù),開展科學(xué)的治療、護(hù)理措施,從而達(dá)到優(yōu)化護(hù)理服務(wù),提高護(hù)理結(jié)局的目的[10]。

在常規(guī)護(hù)理中,護(hù)理措施主要根據(jù)治療流程和臨床表現(xiàn)開展,這種護(hù)理模式在ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療中存在一定的滯后性,不僅容易增加并發(fā)癥風(fēng)險,還不利于提高治療效果。本研究結(jié)果說明,集束化護(hù)理是科學(xué)的且行之有效的護(hù)理方法,組建集束化護(hù)理小組,集合了多學(xué)科對患者進(jìn)行干預(yù),有效提高護(hù)理效果。同時對組員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),提高組員的理論基礎(chǔ)和操作技能水平以及處理問題的能力,從而有效減少患者的住院天數(shù)。本研究結(jié)果說明,集束化護(hù)理可有效降低ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的死亡風(fēng)險,有利于患者歸轉(zhuǎn)。究其原因,是集束化護(hù)理中,建立個人檔案,有利于動態(tài)監(jiān)測患者病情變化,可及時掌握變化情況,從而開展針對性的護(hù)理干預(yù)措施,有利于提高治療效果。同時,加強(qiáng)健康教育和心理疏導(dǎo),可提高患者對疾病的認(rèn)知水平及降低患者消極負(fù)性心理,提高治療依從性;增加ICU早期活動干預(yù),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少并發(fā)癥;加強(qiáng)營養(yǎng)支持,又可改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,提高免疫力,一系列的護(hù)理措施,有效促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果說明集束化護(hù)理可有效促進(jìn)ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的病情恢復(fù)。有研究證實,集束化護(hù)理可預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險,縮短治療時間,加快機(jī)體恢復(fù)[11-12]。

集束化護(hù)理干預(yù)中,心理護(hù)理、ICU早期活動、加強(qiáng)營養(yǎng)支持,根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)和病情情況,制定科學(xué)的飲食方案,有效促進(jìn)胃腸蠕動,減少內(nèi)容物反流,有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為,科學(xué)飲食,不僅能夠改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,改善胃腸道動力,促進(jìn)胃腸蠕動,進(jìn)一步促進(jìn)胃部運動和排空,改善胃腸功能,還能有利于促進(jìn)病情恢復(fù),是護(hù)理中尤其要重視的環(huán)節(jié)[13-14]。由于慢性腎臟病病程長,長期的治療和功能障礙容易加重患者的心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者挫敗感,喪失希望信念。本研究結(jié)果說明集束化護(hù)理能夠緩解ICU重癥慢性腎臟病5期血液凈化治療患者的負(fù)性心理,樹立積極信念,提高希望水平。希望水平一種正向的積極的信念,在集束化護(hù)理中,加強(qiáng)健康教育和心理疏導(dǎo),是注重患者的精神、意志培養(yǎng),樹立積極態(tài)度,提升主觀能動性,屬于動態(tài)正向的力量[15]。

綜上所述,ICU重癥慢性腎臟病5期患者在血液凈化治療過程中開展集束化護(hù)理干預(yù),不僅有效調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài),縮短住院時間,還能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),改善預(yù)后,有利于促進(jìn)病情恢復(fù)。