何泳思,賴曉鳳,趙煥佳

(1.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系,廣東 肇慶 526060;2.肇慶市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科)

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段,死亡率和再住院率居高不下。隨著我國(guó)人口老齡化加劇,冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì),醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng),導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)[1]。國(guó)內(nèi)外研究顯示,心力衰竭早期患者在首次治療后的3～6個(gè)月內(nèi)再次入院率25%～50%[2-3],出院后的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以改善心力衰竭癥狀、降低再住院率[4-6]。本研究嘗試將中西醫(yī)結(jié)合的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于心力衰竭患者,探討其對(duì)心力衰竭患者生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,選擇2021年4月～2022年4月在肇慶市第二人民醫(yī)院住院或門診就診并確診為心力衰竭的患者37例為研究對(duì)象,年齡54～80歲,平均(68.05±5.935)歲。將患者隨機(jī)分為兩組:觀察組17例,男10例,女7例;年齡59～80歲,平均(69.24±5.215)歲;病程1～7年,平均(4.6±1.58) 年。對(duì)照組20例,男11例,女9例;年齡54～78歲,平均(67.05±6.44) 歲;病程2～8年,平均(4.5±1.58) 年。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):①癥狀和(或)體征:氣促、疲乏或心悸。②心臟彩超提示左心室射血分?jǐn)?shù)下降,EF%<50%。③NT-proBNP(N-端腦利鈉肽前體):50歲以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L,50歲以上>900 ng/L,75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L,腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml/min)時(shí)應(yīng)>1 200 ng/L。符合①+②或①+③即可診斷。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②生活基本能自理;③經(jīng)藥物治療后入組時(shí)紐約心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性心臟病者;②精神不健全者;③生活不能自理者;④不同意入組者。

1.2研究方法

1.2.1制定量表:在林謙等[7]人制定的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表》基礎(chǔ)上,合并了1個(gè)條目,制定了本研究使用的《中西醫(yī)結(jié)合心力衰竭生活質(zhì)量問卷表》。

1.2.2對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理模式干預(yù):由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)和健康宣教,具體內(nèi)容包括:①心力衰竭相關(guān)知識(shí)宣教:讓患者及家屬了解心力衰竭的相關(guān)知識(shí),包括發(fā)病誘因、情緒對(duì)疾病的影響等,建立其對(duì)疾病的正確認(rèn)知模式;②自我監(jiān)測(cè):教會(huì)患者及家屬居家監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、尿量、體重的變化,發(fā)現(xiàn)異常要立即到醫(yī)院就診;③飲食:告知患者飲食注意事項(xiàng),以低鈉、低熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、清淡、易消化為主,控制水分?jǐn)z入,保持大便通暢,避免用力排便,不宜過(guò)饑或過(guò)飽,最好少食多餐,戒煙酒;④心理:保持良好的心理狀態(tài),避免情緒激動(dòng),教會(huì)患者深呼吸及放松訓(xùn)練的方法,以適時(shí)調(diào)整心理狀態(tài);⑤用藥:告知正確的用藥方法、劑量及注意事項(xiàng),叮囑患者要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑服藥,不能擅自停藥、漏藥或多服或少服,家屬要督促患者服藥;⑥合理適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉:在條件允許時(shí)建議患者多做有氧運(yùn)動(dòng),如散步等,以防止肌肉萎縮、靜脈血栓,注意要掌握活動(dòng)量,每次20 min左右;⑦家庭社會(huì)支持干預(yù):叮囑患者家屬加強(qiáng)對(duì)患者關(guān)心、理解和支持,使患者得到最大照顧。

1.2.3觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理:由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名中醫(yī)師、4名專職護(hù)士組成延續(xù)護(hù)理小組,對(duì)入組患者進(jìn)行3個(gè)月的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。干預(yù)方式:①為患者發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡:卡上有主管護(hù)士聯(lián)系電話,為入組患者建立健康管理檔案,詳細(xì)記錄患者一般情況、家庭住址、家庭成員、聯(lián)系電話、服用藥物(如有地高辛、華法林、胺碘酮等高危藥物,作特殊標(biāo)記)等;②患者入組時(shí)由中醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證、指導(dǎo)飲食注意事項(xiàng):心肺氣虛證飲食宜重補(bǔ)氣血,可服用大棗、黨參湯等,或配合黃芪、人參煎水代茶飲,以調(diào)補(bǔ)氣血、益氣養(yǎng)心;氣陰兩虛證飲食宜清淡,多食蔬菜,忌食辛辣溫燥傷陰之品,以防損傷脾胃;心脈瘀阻證宜進(jìn)食行氣活血之品,如陳皮、蘿卜、當(dāng)歸粥,忌生冷、甜膩之品以防凝滯氣血;心腎陽(yáng)虛證宜多食助陽(yáng)之品,如進(jìn)食牛肉、核桃,燉服當(dāng)歸生姜羊肉湯,忌食生冷、寒涼之品,以免損傷陽(yáng)氣;陽(yáng)虛水泛證飲食有節(jié),限制水和鈉鹽攝入,可飲食薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮等助化氣利水;③運(yùn)動(dòng)方面:由患者喜好選擇太極拳、八段錦、五禽戲其中一種,指導(dǎo)動(dòng)作要領(lǐng),給予視頻文件讓患者回家后繼續(xù)學(xué)習(xí);④護(hù)理人員通過(guò)上門隨訪、微信、電話隨訪等方式對(duì)患者進(jìn)行健康隨訪:患者入組后第1個(gè)月內(nèi)每2周對(duì)患者上門隨訪1次,之后每個(gè)月隨訪1次,期間責(zé)任護(hù)士每周要積極主動(dòng)的和患者或家屬通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行溝通,了解患者的病情、康復(fù)過(guò)程中存在的問題并及時(shí)解決。

1.2.4填寫有關(guān)問卷調(diào)查表:入組后第4個(gè)月對(duì)所有患者通過(guò)問卷星微信客戶端發(fā)放《中西醫(yī)結(jié)合心力衰竭生活質(zhì)量問卷表》,個(gè)別不會(huì)使用的患者則上門發(fā)放紙質(zhì)版的問卷并指導(dǎo)填寫。

1.3觀察指標(biāo):主要包括生活質(zhì)量、心功能及心血管不良事件、再住院率。

1.3.1生存質(zhì)量:采用《中西醫(yī)結(jié)合心力衰竭生活質(zhì)量問卷表》評(píng)價(jià)兩組干預(yù)后的效果,包括生理功能、角色限制、活力、社會(huì)功能、心理健康等5個(gè)維度,條目的選項(xiàng)采用5級(jí)Likert法定量化測(cè)定,以0、1、2、3、4、5分表示“無(wú)”“很輕微”“輕微”“稍明顯”“明顯”“很明顯”,生活質(zhì)量與評(píng)分成反比。

1.3.2心功能:采用6 min步行試驗(yàn)距離判斷兩組患者干預(yù)前后心功能,具體方法為:在地面劃出一段50 m的距離,讓患者在此之間往返步行6 min,最后計(jì)算出步行距離,步行距離越短提示心功能越差。

1.3.3心血管不良事件及再住院情況:記錄出院后12個(gè)月內(nèi)兩組心血管事件,包括心源性猝死、心肌梗死、惡性心律失常和癥狀性心力衰竭發(fā)生率,統(tǒng)計(jì)期間兩組患者再住院情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。采用t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)后生存質(zhì)量比較:觀察組患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后,生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2兩組患者6min步行距離比較:出院4個(gè)月后,觀察組6 min步行距離[(486.12±21.81)m]明顯增加且顯著多于對(duì)照組[(463.00±22.04)m],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者心血管不良事件情況比較:出院后12個(gè)月內(nèi),觀察組再住院率[5.8%(1/17)]及并發(fā)癥[5.8%(1/17),癥狀性心衰1例]低于對(duì)照組再住院率[35.00%(7/20)]及并發(fā)癥[15%(3/20),癥狀性心衰2例,惡性心律失常1例],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。

3 討論

研究表明,慢性心力衰竭患者出院后6～12個(gè)月再住院率為42%～52%[8],其中患者出院后的服藥依從性、飲食結(jié)構(gòu)及是否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)等是影響再入院的因素。護(hù)理對(duì)患者健康行為有較好的指導(dǎo)作用,其在臨床中的應(yīng)用效果日益受到肯定。慢性心力衰竭患者在院外不能受到良好的護(hù)理監(jiān)督,對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)遵從性差,容易導(dǎo)致病情反復(fù)。而延續(xù)性護(hù)理使患者的治療、護(hù)理在出院后得到延續(xù),可降低患者再住院率,提高患者生活質(zhì)量[9]。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)心力衰竭患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理,主要在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理及用藥等方面進(jìn)行干預(yù)[10]。然而,不同地域的心力衰竭患者,因其文化背景不同,在具體實(shí)施內(nèi)容方面應(yīng)有所側(cè)重。制定適宜的延續(xù)性護(hù)理方案,增強(qiáng)患者的依從性,可使延續(xù)性護(hù)理發(fā)揮更好的效果。本研究所處地域肇慶市是中國(guó)嶺南文化的重要發(fā)源地之一,嶺南地區(qū)的中醫(yī)藥文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng),藥膳同源是嶺南地區(qū)中醫(yī)特色飲食文化,例如“廣東涼茶”“粵式煲湯”等。研究表明,中醫(yī)非藥物療法可降低慢性心力衰竭患者再入院率及死亡率[11],故本研究即從當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)文化淵源出發(fā),采用中西醫(yī)結(jié)合的延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)出院后的心力衰竭患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

飲食方面,從中醫(yī)辨證角度出發(fā),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,指導(dǎo)心力衰竭患者出院后的飲食結(jié)構(gòu),一方面更符合患者的中醫(yī)體質(zhì),以調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)平衡,另一方更容易讓患者接受飲食結(jié)構(gòu)改變,增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理方案的依從性。

運(yùn)動(dòng)方面,臨床研究指出合適設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生方案,有助患者再住院率下降、生活質(zhì)量和生存率則上升[12]。西醫(yī)方面的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式主要包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等,這往往需要在專業(yè)的人員指導(dǎo)下配合特殊器械及特定的場(chǎng)所進(jìn)行,不容易被患者接受;中醫(yī)方面的傳統(tǒng)功法包括太極拳、八段錦、五禽戲,國(guó)內(nèi)外均有研究顯示它能改善心力衰竭患者的心臟功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力[13-15],因其動(dòng)作簡(jiǎn)單、易于編排,不受場(chǎng)地限制,有著廣泛的群眾基礎(chǔ),深受中老年人青睞。

綜上所述,對(duì)可接受中醫(yī)療法的心力衰竭患者,采用中西醫(yī)結(jié)合的延續(xù)性護(hù)理方案可提高患者生存質(zhì)量,特別在活力、生理功能兩方面,同時(shí)提高患者活動(dòng)耐力,降低患者再住院率,提示充分發(fā)揮中醫(yī)在心力衰竭患者的應(yīng)用可取得較好臨床結(jié)局。本研究不足之處,一方面樣本量較少,尚需更多樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步證明本研究結(jié)論;另一方面本研究未納入心理健康方面干預(yù),而本研究顯示對(duì)照組出院時(shí)的心理健康評(píng)分較觀察組差,心理健康干預(yù)可能是影響心力衰竭患者預(yù)后的一個(gè)因素。