呂印格,王 闖,部志軍,劉 佳,劉鐵軍

(北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院骨科,北京 102206)

跟骨骨折為臨床最常見的跗骨骨折,占全身骨折的2%～4%。波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折多為垂直暴力所致,臨床常用Sanders分型,其中的Ⅱ型～Ⅳ型大部分需手術(shù)治療,雖然針對不同骨折類型有多種手術(shù)方式可供選擇,而外側(cè)擴(kuò)大入路行跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上最經(jīng)典最常用的術(shù)式。圍手術(shù)期軟組織情況往往對跟骨骨折的治療有較大影響,采用外側(cè)擴(kuò)大入路行內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后多有軟組織并發(fā)癥[1],而這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn),將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加社會負(fù)擔(dān)。跟骨大部分為松質(zhì)骨,骨折復(fù)位固定后,在三角區(qū)常因?yàn)楣钦蹓嚎s導(dǎo)致局部空虛,術(shù)后出血較多,常需留置引流管。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用TXA減少圍手術(shù)期失血量的有效性和安全性得到了較好評價[2-3]。因此,本研究擬回顧性分析住院行外側(cè)擴(kuò)大入路手術(shù)治療的跟骨骨折患者,術(shù)中采用靜滴和外用TXA治療,在引流量、隱性出血量、圍術(shù)期失血量、凝血酶原時間、切口干燥時間以及術(shù)后并發(fā)癥、深靜脈血栓(DVT)/肺栓塞(PE)發(fā)生率等方面進(jìn)行觀察研究,以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院于2016年9月～2021年4月住院患者中行跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者46例,其中男36例,女10例;年齡為24～61歲,平均(37±12)歲;Sanders分型Ⅱ型11例,Ⅲ型26例,Ⅳ型9例;高處墜落傷24例,車禍傷17例,重物砸傷5例。手術(shù)時間為57～95 min,平均(72±14)min。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用TXA(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103730,批號A2111002)予以分組進(jìn)行回顧性對照分析,治療組在術(shù)中切皮前5～10 min靜脈滴注TXA(1g),關(guān)閉術(shù)口前局部TXA灌注稀釋的(3 g)。對照組未予以TXA處理。兩組患者在吸煙史、內(nèi)科基礎(chǔ)病合并癥、術(shù)前凝血功能、D-二聚體等各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比較性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～65歲;②單側(cè)新鮮跟骨閉合性骨折;③跟骨側(cè)位軸位X線片示跟骨壓縮骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷,CT示Sanders分型Ⅱ型～Ⅳ型;④住院行外側(cè)擴(kuò)大入路內(nèi)固定手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能異常;②TXA過敏病史;③嚴(yán)重糖尿病病史;④合并其他部位骨折的患者。

1.2治療方法:所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌證,待局部皮膚出現(xiàn)皺褶,術(shù)前1 d行下肢血管超聲排除靜脈血栓,由同一高年資醫(yī)師行手術(shù)治療;采取側(cè)臥位,患側(cè)大腿根部上止血帶,行跟骨外側(cè)L形擴(kuò)大入路,銳性切開全層皮膚至骨皮質(zhì),保護(hù)腓腸神經(jīng)后采用不接觸技術(shù)[4]將整個全厚皮瓣向內(nèi)上翻起,克氏針自皮瓣基底部向近心端鉆入各骨質(zhì)行靜力性牽拉后折彎,暴露骨折塊及距下關(guān)節(jié)面后行復(fù)位臨時固定后,選取合適的鋼板內(nèi)固定,選擇性植骨,透視跟骨高度、寬度、B?hler角、Gissane角滿意后采用Allgower-Donati縫合方式關(guān)閉術(shù)口,留置引流管,彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后6 h夾閉引流管,抬高患肢,局部間斷冰敷6～8 h;術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體;術(shù)后第2天予以低分子肝素鈉(阿爾法西格瑪股份有限公司,國藥準(zhǔn)字HJ20140280,批號24445)抗凝,記錄24 h、48 h引流量,術(shù)后7 d復(fù)查下肢血管超聲。石膏外固定2 w后拆除石膏后行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后分別1、3、6個月復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo):①引流管引流量;②通過Gross方程[5]計(jì)算患者圍手術(shù)期實(shí)際失血量[隱性失血量+顯性失血量=手術(shù)前后血細(xì)胞比容(HCT)變化計(jì)算的理論失血總量+輸血量];③凝血酶原時間、D-二聚體;④切口干燥時間(術(shù)口內(nèi)層敷料無液性滲出浸漬為判定切開干燥時間,記錄術(shù)后到切口干燥的天數(shù));⑤術(shù)后切口愈合情況及血管不良事件:局部血腫、延遲愈合、淺表感染、深部感染以及DVT/PE的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。采用獨(dú)立樣本t及χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組一般資料比較(n,n=23)

2 結(jié)果

2.1兩組有效性指標(biāo)比較:所本有病例均得到隨訪,治療組的引流量、隱性失血量和圍術(shù)期總失血量低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);并且術(shù)后24 h的引流量提示TXA可顯著減少術(shù)后的出血量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組凝血酶原時間、D-二聚體比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組的切口干燥時間與對照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組有效性指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:治療組術(shù)后差異發(fā)癥[7.69%(2/23),局部血腫1例,延遲愈合1例]與對照組[30.43%(7/23),局部血腫2例,延遲愈合3例,線表感染2例],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-2.111,P<0.05),說明治療組運(yùn)用TXA后能減少切開術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

跟骨作為人體最大的跗骨,在負(fù)重活動和運(yùn)動過程中起著重要作用,瞬間遭受垂直縱向高負(fù)荷壓縮應(yīng)力常導(dǎo)致骨折。跟骨大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成,骨折后張力骨小梁和壓力骨小梁斷裂紊亂,Ward三角區(qū)往往因松質(zhì)骨壓縮導(dǎo)致缺損。跟骨骨折Sanders分型的Ⅱ型～Ⅳ型非手術(shù)治療可能致跟骨畸形并伴隨疼痛與活動受限[6]。近年來微創(chuàng)術(shù)式開展較多,但存在學(xué)習(xí)曲線長,顯露不充分、部分區(qū)域螺釘置入困難等缺點(diǎn),臨床上行外側(cè)擴(kuò)大入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用仍十分廣泛[2],術(shù)中可以清楚觀察距下、跟骰關(guān)節(jié)面,解剖重建關(guān)節(jié)面,但跟骨外側(cè)軟組織菲薄,擴(kuò)大外側(cè)入路處于腓動脈穿支與脛后動脈內(nèi)側(cè)分支供區(qū)之間,故較差的血運(yùn)導(dǎo)致切口周圍組織缺氧,影響切口愈合。文獻(xiàn)報道該切口并發(fā)癥較多,尤其是在吸煙和糖尿病患者高達(dá)14.3%～37.0%[7-10],影響手術(shù)治療效果和患者滿意度。雖然手術(shù)時機(jī)是影響切口并發(fā)癥的一個重要影響因素,但包括圍手術(shù)期的相關(guān)治療措施、跟骨骨折的嚴(yán)重程度等均會影響跟骨切口愈合[11]。采用外側(cè)擴(kuò)大入路治療跟骨骨折多在傷后5～10 d,采取局部間斷冰敷、抬高患肢以及改善靜脈循環(huán)等方式減輕水腫,術(shù)后因跟骨松質(zhì)骨髓腔內(nèi)出血及再灌注因素導(dǎo)致術(shù)后局部腫脹,因此采用一種有效安全的方式減少術(shù)后出血,減輕局部皮緣腫脹,無疑將改善預(yù)后。

TXA為一種賴氨酸合成衍生物,它起到抗纖維蛋白主要的作用機(jī)制為可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn),從而起到止血的作用。臨床試驗(yàn)證明合理的運(yùn)用TXA,并不增加髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的凝血異常及DVT的發(fā)生率。Zhang等[12]綜合文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析認(rèn)為,在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈和局部注射TXA比單獨(dú)靜脈TXA治療患者失血量的控制上更有效。Zufferey等[13]的隨機(jī)對照研究認(rèn)為在57例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中運(yùn)用TXA能減少30%輸血量,雖然血管風(fēng)險是安慰劑組的3倍,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等[14]的回顧性研究也證實(shí)是了在復(fù)雜脛骨平臺損傷手術(shù)中運(yùn)用TXA能有效減少圍手術(shù)期總失血量和隱性失血量,在血管不良事件、傷口并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能評分上無區(qū)別。Hong等[15]總結(jié)了47個薈萃分析認(rèn)為TXA在各種手術(shù)中有顯著的止血作用,出血率低、輸血和再次手術(shù)率低,且不增加死亡和血管風(fēng)險。

目前因尚缺乏口服及肌注使用TXA的安全性和有效性報告。李海波等[16]報道靜脈聯(lián)合局部用藥TXA能有效在轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定術(shù)中術(shù)后失血及輸血率,且優(yōu)于單一用藥。因此選擇了靜脈給藥和局部給藥的方式來進(jìn)行研究。本研究于跟骨術(shù)中靜脈滴注TXA,關(guān)閉術(shù)口前生理鹽水稀釋TXA后灌注于跟骨髓腔內(nèi),可減少跟骨骨折圍手術(shù)期的引流量和失血量,進(jìn)而降低外側(cè)切口皮片下血腫發(fā)生率,減少皮緣壞死概率,降低術(shù)口感染風(fēng)險,有利于臨床上切口一期愈合;趙洪斌等[17]認(rèn)為跟骨骨折術(shù)后皮下血腫是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,預(yù)防和治療皮下血腫對切口的一期愈合尤為重要。術(shù)后通過對凝血酶原時間、D-二聚體對比觀察,患者術(shù)前術(shù)后凝血因子無明顯改變,術(shù)后復(fù)查下肢血管超聲,兩組均未發(fā)生DVT和PE,肌間血栓的發(fā)生率也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究下肢骨折術(shù)后常規(guī)于術(shù)后第二天予以低分子肝素抗凝,同時指導(dǎo)患者抬高患肢,行踝泵和股四頭肌等長收縮鍛煉,予以下肢間歇式充氣泵理療;同時本研究為回顧性研究,只追蹤到患者術(shù)后1 w的下肢血管超聲結(jié)果,未能進(jìn)行遠(yuǎn)期的下肢血管情況都是隨訪,因此,本研究中兩組術(shù)后的血管事件發(fā)生率低也可能和這些綜合因素有關(guān)。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),外側(cè)擴(kuò)大入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折,術(shù)中運(yùn)用靜滴和局部用藥TXA,能減少術(shù)后引流量、圍手術(shù)期總失血量,從而減少局部血腫形成、減輕局部腫脹,降低術(shù)后切口不良事件發(fā)生率,臨床安全性可靠,值得進(jìn)一步推廣。但本研究有樣本量小,非隨機(jī)對照,存在可能的干擾因素等缺點(diǎn),今后仍需大樣本量和高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。