廖 然,羅 瀟,陳 玲

(九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江西 九江 332000)

冠心病和心房顫動(dòng)是臨床上常見的心血管疾病,二者均可能對(duì)血壓產(chǎn)生較大影響,冠狀動(dòng)脈的供血不足常常導(dǎo)致血壓明顯降低,心房顫動(dòng)更是由于心室率的絕對(duì)不規(guī)整進(jìn)而影響心臟的舒張期血流動(dòng)力學(xué)變化從而引起血壓的大幅度波動(dòng),當(dāng)上述兩種疾病合并存在時(shí),血壓的測量和管理工作更是面臨著巨大挑戰(zhàn)[1-2];有學(xué)者提出冠心病合并心房顫動(dòng)患者的血壓不存在“絕對(duì)準(zhǔn)確”而言,甚至提出了“波動(dòng)性太大,測量不準(zhǔn)確”的無奈[3];新近指南也推薦將“血壓波動(dòng)性”作為管理達(dá)標(biāo)的重要參數(shù)納入血壓的管理[4]。對(duì)于該類患者的血壓管理,如何做到有效的降壓治療和波動(dòng)性較小的平穩(wěn)準(zhǔn)確測量則顯得尤為重要,盡量做到讓血壓的測量值在相對(duì)較小的范圍內(nèi)波動(dòng),從而在臨床治療中達(dá)到“正常波動(dòng)范圍內(nèi)的正常值血壓”這一雙重血壓管理目標(biāo)。近期有學(xué)者提出地奧心血康軟膠囊可能能夠通過改善血管內(nèi)皮功能、介導(dǎo)免疫炎性反應(yīng)、影響交感神經(jīng)作用等方式增加血管順應(yīng)性,進(jìn)而參與血壓的調(diào)節(jié)模式達(dá)到減少血壓測量波動(dòng)性的目標(biāo);地奧心血康軟膠囊有望通過上述部分機(jī)制或通路為冠心病合并心房顫動(dòng)患者的血壓穩(wěn)定性管理帶來新希望[5,6]。本研究擬在常規(guī)降壓方案的基礎(chǔ)上,探索性地研究地奧心血康軟膠囊對(duì)于冠心病合并心房顫動(dòng)患者在減小血壓波動(dòng)性方面的臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月～2021年10月就診于九江市第一人民醫(yī)院的136例(男60例,女76例)診斷為冠心病合并持續(xù)性非瓣膜性心房顫動(dòng)的患者作為研究對(duì)象,年齡35～84歲,平均(64.4±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合指南對(duì)于冠心病以及持續(xù)性非瓣膜性心房顫動(dòng)診斷的定義,且同時(shí)滿足年齡>18歲具有獨(dú)立選擇治療方案的男性和女性患者;②有地奧心血康軟膠囊服藥適應(yīng)癥且在隨訪過程中自愿長期堅(jiān)持服用地奧心血康軟膠囊;③具有門診或住院期間血壓測量及血壓測量波動(dòng)性計(jì)算記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重高脂血癥、出血風(fēng)險(xiǎn)分層高危、血小板明顯減少或增多、隨訪過程中有大血管等手術(shù)史的患者;②高血壓急癥或亞急癥、嚴(yán)重貧血、明顯心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩、心力衰竭急性期患者;③既往合并肺栓塞、靜脈血栓、明顯血管畸形或狹窄的患者;④嚴(yán)重的精神障礙患者;⑤合并使用其他明顯影響地奧心血康軟膠囊藥理作用的藥物以及隨訪過程中出現(xiàn)不適合服用地奧心血康軟膠囊的情況;⑥未按指南推薦服用或中斷服用冠心病及房顫二級(jí)預(yù)防治療相關(guān)藥物;⑦隨訪過程中血壓測量等數(shù)據(jù)不完善的患者;⑧孕婦及未成年人。根據(jù)研究對(duì)象的納排標(biāo)準(zhǔn)決定是否入組,將所有研究對(duì)象按是否聯(lián)合使用地奧心血康軟膠囊分為依那普利聯(lián)合地奧心血康軟膠囊(聯(lián)藥組)和單用依那普利組(單藥組)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:收集并分析所有研究對(duì)象的性別、年齡、合并疾病、合并用藥情況、相關(guān)血液學(xué)檢驗(yàn)、血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)等一般資料,上述資料主要通過住院病例、門診系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)和電話隨訪等手段獲得。分析比較兩組研究對(duì)象在隨訪過程中基線水平用藥(0個(gè)月)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的血壓波動(dòng)變化特點(diǎn)以及其他臨床特征。根據(jù)血壓測量值的波動(dòng)變化趨勢;以6 mmHg作為數(shù)據(jù)結(jié)點(diǎn)將所有研究對(duì)象分為血壓測量波動(dòng)升高組(也稱為血壓波動(dòng)未達(dá)標(biāo)組、血壓波動(dòng)陽性組)、血壓測量波動(dòng)正常組(也稱為血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)組),隨訪監(jiān)測兩組和總體研究對(duì)象在用藥1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的血壓情況,回顧性的分析隨訪周期中血壓波動(dòng)事件的具體情況。血壓測量過程中使用上臂式電子血壓計(jì)對(duì)同側(cè)肢體的同一部位進(jìn)行三次血壓數(shù)值的測量,每次測量間隔5 min,3次測量所得血壓數(shù)值中有任意兩次及以上收縮壓或舒張壓相差≥6 mmHg標(biāo)記為血壓波動(dòng)未達(dá)標(biāo)病例;血壓波動(dòng)未達(dá)標(biāo)百分比=血壓波動(dòng)未達(dá)標(biāo)例數(shù)/對(duì)應(yīng)組別的總測量例數(shù)。計(jì)算過程中根據(jù)指南和現(xiàn)有相關(guān)研究建議[1,7,8]將以下情況視作血壓波動(dòng)性未達(dá)標(biāo)病例:①同日三次血壓測量對(duì)應(yīng)的數(shù)值顯示任意兩次或三次收縮壓和或舒張壓波動(dòng)≥6 mmHg;②隨訪周期前中有3次及以上中斷服藥;③6個(gè)月內(nèi)有3次及以上血壓嚴(yán)重升高或降低(收縮壓≥180 mmHg、舒張壓≥110 mmHg,或收縮壓≤90 mmHg、舒張壓≤60 mmHg)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用EXCEL 2007、SPSS 22.0、Prism等統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料使用 Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布,符合正態(tài)分布且方差齊的兩組獨(dú)立的計(jì)量資料采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn),多組間進(jìn)行方差分析,不符合正態(tài)分布或(和)方差不齊的計(jì)量資料采用 Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);對(duì)可能的危險(xiǎn)因素分析使用二分類 Logistic 回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1可能導(dǎo)致隨訪過程中血壓波動(dòng)未達(dá)標(biāo)相關(guān)因素的單因素分析:研究發(fā)現(xiàn)包括年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病、腦卒中、心力衰竭、高脂血癥)、合并用藥(ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑、抗凝藥、抗血小板藥、他汀類藥物)等在內(nèi)的因素在兩組之間基線水平時(shí)(即隨訪周期中的0個(gè)月,未開始服用地奧心血康軟膠囊時(shí))的血壓波動(dòng)性是否達(dá)標(biāo)方面的比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 可能影響血壓波動(dòng)性的相關(guān)因素分析[n(%)]

2.2不同用藥分組在隨訪過程中血壓波動(dòng)性情況的對(duì)比分析:在將計(jì)算血壓波動(dòng)值結(jié)點(diǎn)設(shè)置為“6 mmHg”這一前提下,總體研究對(duì)象的血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)率為29.4%,聯(lián)藥組在隨訪過程中的血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)率呈逐漸上升趨勢,單藥組的血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)率也呈現(xiàn)了波動(dòng)性,且單藥組對(duì)應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)率較之于聯(lián)藥組均偏低。其中由于用藥初始階段(即研究中定義的0月)血壓波動(dòng)性的數(shù)據(jù)無法計(jì)算,故而不進(jìn)行對(duì)比分析;單藥組在隨訪6個(gè)月結(jié)束后的血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)率較用藥初始階段無明顯變化(t=1.830,P=0.072),聯(lián)藥組在隨訪6個(gè)月結(jié)束后的血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)率較用藥初始階段升高約55%(t=7.196,P<0.001);見表2。

表2 不同用藥分組血壓波動(dòng)性的情況比較[n(%)]

2.3不同用藥分組隨訪過程中血壓波動(dòng)性變化趨勢的比較：為進(jìn)一步觀察聯(lián)合用藥對(duì)于冠心病合并房顫患者血壓波動(dòng)性的變化趨勢，根據(jù)用藥以及隨訪過程中監(jiān)測的血壓變化情況，以隨訪時(shí)間做為時(shí)間觀察橫坐標(biāo)、用血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)百分比作為縱坐標(biāo)繪制血壓波動(dòng)趨勢變化曲線；相關(guān)數(shù)據(jù)顯示聯(lián)藥組在各隨訪監(jiān)測時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血壓波動(dòng)達(dá)標(biāo)率較之于單藥組和總體樣本均較高，說明聯(lián)合用藥控制血壓波動(dòng)的價(jià)值良好。見圖1。

圖1 血壓波動(dòng)變化趨勢曲線圖

3 討論

3.1關(guān)于地奧心血康軟膠囊在冠心病合并房顫患者血壓管理中的應(yīng)用:血壓是一項(xiàng)能夠反映冠心病合并房顫患者病情變化和預(yù)后的重要參數(shù),Yang等[9]指出平穩(wěn)的血壓控制能夠影響患者的生存質(zhì)量和主觀臨床癥狀;何祥等[10]則指出較小的血壓波動(dòng)與患者的生存預(yù)后具有顯著相關(guān)性,Qu L等[11]團(tuán)隊(duì)的研究指出地奧心血康軟膠囊能夠減輕血管炎癥反應(yīng)進(jìn)而增加血管順應(yīng)性,長期使用能夠有助于冠心病合并高血壓患者的平穩(wěn)降壓。上述研究與本團(tuán)隊(duì)的部分研究結(jié)論相似,多方面的說明了地奧心血康軟膠囊對(duì)于平穩(wěn)降壓和控壓的臨床價(jià)值,但對(duì)于地奧心血康軟膠囊降壓和平穩(wěn)控壓的機(jī)制仍不明確。Park等[12]的研究指出當(dāng)左室舒張末徑增大、左室射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)房顫患者的血壓測量值明顯較正常范圍偏低,同時(shí)血壓測量的波動(dòng)性也更為明顯;而Li等[13]則指出當(dāng)患者的左室射血分?jǐn)?shù)下降時(shí),由于血壓長期處于較低水平,對(duì)應(yīng)的波動(dòng)范圍和波動(dòng)性則隨之偏低,上述研究中的結(jié)果與本研究的結(jié)論存在相同之處也存在不同內(nèi)涵趨勢。綜合考慮可能與研究對(duì)象的納排標(biāo)準(zhǔn)以及血壓測量波動(dòng)性的結(jié)點(diǎn)是否定義為6 mmHg相關(guān),另一方面,血壓測量數(shù)值的波動(dòng)可能與測量儀器的選擇和測量過程的各種細(xì)節(jié)也存在相關(guān)性;包括性別、年齡、合并用藥等因素在內(nèi)的對(duì)于房顫患者血壓測量真實(shí)臨床世界中的波動(dòng)性影響表現(xiàn)形式和機(jī)制還有待進(jìn)一步深入探索。

目前關(guān)于影響房顫患者血壓測量因素的研究較多,Voskoboinik A等的研究指出心室率水平、紅細(xì)胞體積分布寬度、血紅蛋白、左心室容積等均可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)進(jìn)而影響血壓的測量導(dǎo)致每次測量的血壓數(shù)值波動(dòng)范圍偏大[7,14-15],章維志等則指出地奧心血康軟膠囊能夠通過改變血小板和紅細(xì)胞分布進(jìn)而對(duì)血壓產(chǎn)生影響[5,16]。本研究探索性的分析地奧心血康軟膠囊與血壓波動(dòng)性的相關(guān)性,研究數(shù)據(jù)顯示當(dāng)聯(lián)合使用奧心血康軟膠囊進(jìn)行降壓時(shí),冠心病合并心房顫動(dòng)患者的血壓大幅度波動(dòng)發(fā)生率較單用依那普利明顯下降且在隨訪過程中血壓穩(wěn)定性呈逐漸上升趨勢,單用依那普利的血壓波動(dòng)情況則變化較大,相對(duì)不不穩(wěn)定;Marinkovic等關(guān)于房顫患者血壓測量波動(dòng)性的多因素研究與本團(tuán)隊(duì)預(yù)實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)論類似[5,17]。因此對(duì)于冠心病合并房顫患者而言如何做到有效且平穩(wěn)的降壓控壓、減小血壓控制過程中的波動(dòng)性是一項(xiàng)十分重要且亟待解決的臨床課題,地奧心血康和依那普利的聯(lián)合可能將是能夠有效平穩(wěn)降壓控壓且體現(xiàn)“中西醫(yī)結(jié)合控壓”思維體系的一種新型表現(xiàn)形式。

3.2關(guān)于地奧心血康軟膠囊參與血壓及其波動(dòng)性管理的思索:我國2015年成年人高血壓的患病粗率已高至27.9%,再加上各種疾病導(dǎo)致的血壓下降乃至心源性休克等疾病的發(fā)生,血壓的異常可謂是數(shù)據(jù)驚人[1,12];2013年～2018年期間我國北方曾建立過就醫(yī)檔案的病患群體中有接近87.3%的病患發(fā)生過各種類型的血壓異常波動(dòng)[18],血壓異常事件的高發(fā)生率對(duì)血壓的準(zhǔn)確測量以及“平穩(wěn)降壓方案”的創(chuàng)新研發(fā)提出了更高的要求。我國高血壓聯(lián)盟組織的流行病學(xué)調(diào)查顯示國民對(duì)于高血壓管理中的三率定義的認(rèn)知和踐行力度仍十分低下,這給高血壓的達(dá)標(biāo)造成了很大阻礙,同時(shí)也嚴(yán)重減緩了“健康中國2030”的計(jì)劃實(shí)施速度。對(duì)于冠心病合并房顫患者而言,眾多學(xué)者均提出血壓的測量本就不存在“絕對(duì)準(zhǔn)確”這一概念,應(yīng)當(dāng)采用“相對(duì)穩(wěn)定、波動(dòng)性不大的血壓”的定義作為血壓管理目標(biāo),本研究的出發(fā)點(diǎn)則與這一理念不謀而合。本團(tuán)隊(duì)的研究數(shù)據(jù)顯示地奧心血康軟膠囊的運(yùn)用可以使血壓的控制和波動(dòng)更為平穩(wěn),筆者認(rèn)為對(duì)于冠心病、房顫等患者而言,血壓的管理不應(yīng)當(dāng)一味追求數(shù)值的美觀,而更應(yīng)該重視每次測量的血壓波動(dòng)變化情況,即本研究提出的波動(dòng)性;波動(dòng)性的研究和計(jì)算更加適宜房顫患者本就不規(guī)整的心律這一臨床情況,波動(dòng)性本身也能夠更好地反應(yīng)房顫患者的血壓動(dòng)態(tài)管理[19,20]。是否可以考慮將“血壓波動(dòng)性”這一理念引入房顫患者的臨床血壓管理當(dāng)中值得深思;而地奧心血康軟膠囊和常規(guī)降壓藥物的聯(lián)合方案對(duì)冠心病合并心房顫動(dòng)患者的血壓波動(dòng)性的應(yīng)用價(jià)值良好,也值得臨床進(jìn)一步推廣和評(píng)估使用。