唐 營

(連云港市東?？h人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 連云港 222300)

老年髖部骨折、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎等疾病在臨床上較為常見,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療此病的首選術(shù)式,可減輕髖關(guān)節(jié)疼痛,保持關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性,改善患者髖關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量[1]。但老年患者年齡較大,對手術(shù)及麻醉的耐受力較低,且手術(shù)過程中氣管插管、拔管等操作會對機體造成一定刺激,引起血壓、心率等變化,多會出現(xiàn)血流動力學(xué)波動,增加患者術(shù)后疼痛、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,影響預(yù)后[2]。因此,需尋求一種更安全、有效的麻醉方案減輕手術(shù)刺激,穩(wěn)定患者血流動力學(xué)。右美托咪定為一種α2受體的激動劑,可以降低中樞腎上腺素、去甲腎上腺素的水平,還可對中樞及外周交感神經(jīng)進行抑制,發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗炎等作用[3]。但目前臨床關(guān)于右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響鮮見報道,本研究選擇老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例展開對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年1月～2022年9月我院收治的80例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,以隨機擲骰子法劃分為對照組與觀察組各40例。對照組男27例,女13例,年齡60～84歲,平均(72.00±8.51)歲;病變部位:左髖21例、右髖19例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級22例、Ⅱ級18例。觀察組男28例,女12例,年齡61～85歲,平均(73.00±8.48)歲;病變部位:左髖22例、右髖18例;ASA分級:Ⅰ級23例、Ⅱ級17例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。診斷標準:參考《實用骨科學(xué)》[4]符合老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征、擬進行該手術(shù)。納入標準:符合上述診斷標準;年齡≥60歲;ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;病歷資料完整;知曉且自愿參與研究,本次研究經(jīng)過本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標準:肝腎功能、凝血功能、心肺功能異常;合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;全身感染;合并惡性腫瘤疾病;鎮(zhèn)靜、止痛藥物長期使用史;合并免疫系統(tǒng)疾病;對麻醉藥物過敏;精神障礙;資料缺失;依從性差。

1.2方法:兩組患者均采用腰-硬聯(lián)合麻醉,即蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯。對患者進行L2～L3蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,L2～L3硬膜外穿刺,椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用0.5%羅哌卡因0.2 mg/kg,用藥劑量10～15 mg。觀察組于術(shù)前20 min給予右美托咪定(廠家:辰欣藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H20130027)1.5 μg/(kg·h),恒速靜脈泵注,持續(xù)20 min,術(shù)中維持劑量為0.2 μg/(kg·h),至患者手術(shù)結(jié)束。對照組在手術(shù)過程中應(yīng)用生理鹽水。

1.3觀察指標:①血流動力學(xué):于麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、切皮時(T2)、術(shù)畢時(T3)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。②炎性反應(yīng):于術(shù)后1、3 d抽取兩組3 ml空腹靜脈血,以3 000 r/min離心10 min選取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。③認知功能相關(guān)指標:記錄兩組患者術(shù)后譫妄持續(xù)的時間,于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d采用簡明精神狀態(tài)量表(MMSE),主要有18個條目,30個評條,總分0～30分,分值高低與認知功能正相關(guān)[5]。④免疫功能:于術(shù)前、術(shù)后24 h,采用流式細胞儀測定患者T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。⑤腎功能:于術(shù)前、術(shù)后3 d取待測血清,應(yīng)用全自動生化分析儀,以化學(xué)發(fā)光法對患者肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)水平進行測定,以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測尿腎損傷分子-1(uKIM-1)水平。⑥譫妄、不良反應(yīng)發(fā)生率:術(shù)后72 h依據(jù)意識模糊評估量表評估譫妄情況,19分以下無譫妄,20～22分可能有譫妄,22分以上有譫妄;譫妄發(fā)生率=(可能有譫妄+有譫妄)/總例數(shù)×100%[6]。不良反應(yīng)發(fā)生率=(嗜睡+低血壓+竇性心動過緩)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS22.0進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)期間血流動力學(xué)比較:觀察組手術(shù)期間MAP、HR等血流動力學(xué)指標穩(wěn)定性優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)期間血流動力學(xué)比較

2.2兩組術(shù)后炎性反應(yīng)比較:術(shù)后1、3 d觀察組的CRP、IL-1β、TNF-α指標低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后炎性反應(yīng)比較

2.3兩組術(shù)后精神狀態(tài)比較:術(shù)前,兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后觀察組譫妄持續(xù)時間更短,術(shù)后1、3、7 d觀察組的MMSE評分較對照組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后精神狀態(tài)比較

2.4兩組手術(shù)前后免疫功能指標比較:術(shù)前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組CD8+對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后免疫功能指標比較

2.5兩組手術(shù)前后腎功能指標比較:術(shù)前兩組腎功能指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h觀察組腎功能指標均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前、后腎功能指標比較

2.6兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較:兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較[n(%),n=40]

2.7兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%),n=40]

3 討論

近些年來,隨著老齡化趨勢的不斷加重,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖部骨折等疾病越來越常見,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療此病的有效手段,可促進髖關(guān)節(jié)功能改善,提高患者生活質(zhì)量[7-8]。但值得注意的是,手術(shù)的成功實施及術(shù)后身體機能的恢復(fù)直接影響患者預(yù)后,而圍術(shù)期麻醉管理為其重要的環(huán)節(jié)之一,有效的麻醉方式可減少手術(shù)并發(fā)癥,促進術(shù)后功能康復(fù)。右美托咪定是一種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,在臨床上應(yīng)用較為廣泛,該藥可促進藍斑核內(nèi)突觸前膜α2受體的啟動,降低突觸后膜的興奮性,從而可對大腦皮層的感覺控制覺醒反應(yīng)進行抑制,還可阻滯外周神經(jīng)C纖維與A纖維以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,效果明顯[9-10]。

呂姝等[11]報道認為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定有助于改善患者血流動力學(xué)。本研究結(jié)果與呂姝等學(xué)者研究有一致性,認為右美托咪定可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標。主要是因為右美托咪定可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)α結(jié)合,從而可降低去甲腎上腺素、交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放量,有助于穩(wěn)定血壓水平,使患者血流動力學(xué)保持較為穩(wěn)定的狀態(tài)[12]。

手術(shù)刺激會致使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),激活術(shù)后外周免疫系統(tǒng),使免疫細胞釋放多種炎性因子,如CRP、IL-1β、TNF-α,引發(fā)機體炎癥反應(yīng)。本研究提示右美托咪定可減少炎性因子的釋放,可能是因為手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機體出現(xiàn)強烈的炎癥反應(yīng),促使釋放多種炎性因子,影響神經(jīng)元,導(dǎo)致發(fā)生退行性改變。而右美托咪定可保護神經(jīng),通過抑制谷氨酸的釋放,使循環(huán)中兒茶酚胺水平降低,提高神經(jīng)營養(yǎng)因子表達,從而可抑制炎性反應(yīng)[13]。

T淋巴細胞為機體重要免疫調(diào)節(jié)細胞,減少對機體免疫功能的影響對于患者術(shù)后康復(fù)有積極作用。本研究提示右美托咪定可減小對機體免疫功能的影響[14-15]。手術(shù)會增加機體炎性因子,損傷腎臟,而予以右美托咪定可抑制精氨酸抗利尿激素分泌,還可對鈉離子及水分子的轉(zhuǎn)運進行抑制,促使尿液排出,保護腎臟功能[16]。

右美托咪定可抑制交感神經(jīng)興奮性,降低心率、血壓,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用明顯,在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用可減少相關(guān)麻醉藥物的用量,從而可促進蘇醒,降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。此外,本研究提示該藥不會明顯增加藥物不良反應(yīng),安全性高。

綜上所述,右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用效果明顯,可穩(wěn)定患者血流動力學(xué),減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),減小對免疫功能的影響,還可保護腎功能,改善術(shù)后認知功能。