楊 勇,沈章義,張 平,龔 勇,榮愈平

(1.武漢京都結(jié)石泌尿外科醫(yī)院,湖北 武漢 430000;2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院;3.武警湖北省總隊醫(yī)院;4.武漢大學(xué)人民醫(yī)院)

膽總管是我國目前一種常見病和多發(fā)病,處理得好則病情會恢復(fù)得很好,處理不當(dāng)則會引起各種并發(fā)癥,致病情反復(fù),使患者產(chǎn)生極大的生理痛苦和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-2]。其中膽總管結(jié)石是其中富有挑戰(zhàn)性的一種類型[3],它會堵塞膽汁引流,導(dǎo)致膽管擴張和感染發(fā)炎,手術(shù)處理不當(dāng)還會導(dǎo)致膽總管狹窄,進(jìn)而對患者膽汁引流產(chǎn)生長久的影響,甚至最終會演變?yōu)楦斡不痆4-5]。如何處理膽總管結(jié)石才會有更少的并發(fā)癥,是當(dāng)前臨床中迫切需要解決的問題。隨著科技的進(jìn)步和基礎(chǔ)研究的更新,面對膽總管結(jié)石的治療主要有經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、腹腔鏡膽道探查取石術(shù)(LBDEL)等[1],往往還會順帶行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以減少結(jié)石復(fù)發(fā)。當(dāng)前面臨的實際是不同醫(yī)院由于設(shè)備的配備和人員的技術(shù)理念的不同,對膽總管結(jié)石的治療方法各有不同的經(jīng)驗,究竟何種方法能得到最好的康復(fù)和最少的并發(fā)癥,目前尚有待進(jìn)一步深入分析。本研究擬查閱分析膽總管結(jié)石患者對比各種手術(shù)對膽總管結(jié)石的療效差異,進(jìn)而能進(jìn)一步明確不同的手術(shù)隨患者恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生差異,從而為臨床醫(yī)師的實際應(yīng)用選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性查閱2012年12月～2018年12月我院手術(shù)治療的單純膽總管結(jié)石患者(即膽囊或肝內(nèi)膽管等無明顯結(jié)石),根據(jù)手術(shù)方式的不同,選擇ERCP+EST者為ERCP組,選擇LBDEL的患者為LBDEL組;在行LBDEL手術(shù)患者中,有患者選擇保留膽囊,也有患者選擇切除膽囊,有人選擇膽總管一期縫合,也有人選擇放置T管引流,選擇分組予以對比分析。共有337 例單純膽總管結(jié)石的患者符合標(biāo)準(zhǔn)入選,ERCP組94例,LBDEL組243例;在LBDEL 組的243例患者中行膽總管一期縫合的有203例,其中選擇保留膽囊的有113例,選擇切除膽囊的有90例;在LBDEL 組的243例患者中保留膽囊的197例患者,其中選擇一期縫合膽總管的患者有119例,選擇放置T管引流的有87例。兩組術(shù)后治療方案是類似的,其中男198 例,女139例,年齡25～68歲,平均(39.61±16.45)歲。ERCP組與 LBDEL組間患者的性別、年齡、合并癥及手術(shù)史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如急性梗阻性化膿性膽管炎等,無死亡病例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①彩超及腹部CT均明確膽總管結(jié)石;②年齡在20～70歲之間;③膽總管有擴張、直徑>8 mm,但無化膿性膽管炎改變;④患者及其家屬均無任何干預(yù)下自動選擇ERCP+EST 或LBDEL,選擇LBDEL 之后再選擇是否切除膽囊和是否一期縫合膽總管或放置T管;⑤無明顯急性膽管炎或急性胰腺炎表現(xiàn);⑥ Child-Pugh分級A和B 級。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①膽管發(fā)炎急性期,肝腎功能有衰竭的;②膽總管結(jié)石的直徑>25 mm;③既往有開腹行膽道系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)手術(shù)的患者;④考慮并存膽系或胰腺腫瘤;⑤懷疑Oddi括約肌有自身障礙或膽總管畸形可能;⑥心肺慢性基礎(chǔ)病較重,耐受性較差者;⑦腹腔鏡手術(shù)中因各種因素而中轉(zhuǎn)開腹的患者。

1.3治療方法

1.3.1ERCP組:所有操作均是由經(jīng)驗豐富的副高醫(yī)師以上操作。常規(guī)在術(shù)前談話和簽署相關(guān)同意書等術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備,局部麻醉完畢后,插入十二指腸鏡到十二指腸乳頭處進(jìn)行造影術(shù),明確膽總管結(jié)石后切開乳頭括約肌,利用套石籃等取石,確定完全取出后再行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD),術(shù)后常規(guī)放置1～3 d撥除鼻膽管。

1.3.2LBDEL組:常規(guī)氣管插管全麻并消毒鋪巾后,采用四孔法穿刺入腔鏡鞘,建立氣腹,探查肝膽結(jié)構(gòu)后暴露膽總管,在腹側(cè)切開膽總管約15 mm,常規(guī)抽少量膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,然后置入膽道鏡進(jìn)行探查后碎石取石;確定膽總管結(jié)石取出干凈后根據(jù)術(shù)前患者及其家屬的選擇行膽總管一期縫合或放置T管和行膽囊切除或保留膽囊;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管水腫或狹窄嚴(yán)重,則均選擇放置T管引流以及做相應(yīng)的處理,并且作為排除病例。

1.4研究指標(biāo):術(shù)后隨訪1年,囑定期返院復(fù)查,通過CT或彩超檢查明確發(fā)現(xiàn)膽總管有結(jié)石,則判定為結(jié)石復(fù)發(fā),結(jié)石復(fù)發(fā)率=結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)/該組所有例數(shù)×100%。所有入選手術(shù)患者若術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)急性胰腺炎、消化道出血、膽道吻合口瘺、腹腔感染,經(jīng)會診評估明確排除膽道外因素后均考慮為術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)時間為手術(shù)后至能耐受下床活動的時間。術(shù)后第1、3和5天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能,若膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶是術(shù)前的2倍以上,則評定為術(shù)后有肝功能損傷。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析,采用χ2及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1LBDEL組中保留膽囊且膽總管一期縫合患者與ERCP組患者的術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較:LBDEL組中保留膽囊且膽總管一期縫合的患者有113例,ERCP組有94例,兩組患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ERCP組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率為54.30%,比LBDEL 組21.2%要明顯高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥中,兩組術(shù)后發(fā)生肝損傷和胰腺炎上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),ERCP組發(fā)生率高于LBDEL 組;而術(shù)后開始耐受下床時間、發(fā)生膽瘺、腹腔感染、術(shù)后出現(xiàn)消化道出血ERCP組與LBDEL 組稍有差異,但均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ERCP組與LBDEL組中保留膽囊且膽總管一期縫合的患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2LBDEL組中是否膽總管一期縫合和是否保留膽囊的術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較:LBDEL組行膽總管一期縫合患者有203例,其中保留膽囊的患者113例,切除膽囊的患者90例;保留膽囊組和切除膽囊組的患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。保留膽囊的結(jié)石復(fù)發(fā)率為31.9%,比切除膽囊的患者7.8%要明顯高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥中,在肝損傷、并發(fā)胰腺炎、膽瘺、腹腔感染、術(shù)后出現(xiàn)消化道出血以及術(shù)后恢復(fù)耐受下床活動時間保留膽囊與切除膽囊的患者對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。LBDEL組保留膽囊的197例患者中,選擇一期縫合膽總管的患者有119例,選擇放置T管引流的有78例;其中是否放置T管的患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對比后發(fā)現(xiàn):行一期縫合的結(jié)石復(fù)發(fā)率為24.01%,比放置T管引流的患者17.1%要明顯高,而且在術(shù)后并發(fā)胰腺炎上也高于放置T管的患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后在肝損傷、膽瘺、腹腔感染、術(shù)后出現(xiàn)消化道出血以及術(shù)后恢復(fù)耐受下床活動時間上,放置T管引流的患者與一期縫合對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 LBDEL組行膽總管一期縫合的患者中行保留或切除膽囊的術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較[n(%)]

表3 LBDEL組保留膽囊的患者中是否放置T管的術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較[n(%)]

3 討論

隨著科技的發(fā)展進(jìn)步,腹腔鏡和各種腸道內(nèi)鏡得到廣泛普及應(yīng)用[6]。但新時期人們肝膽結(jié)石表現(xiàn)類型有所不一,術(shù)后結(jié)石殘余復(fù)發(fā)、胰腺炎等并發(fā)癥時有發(fā)生,是目前困擾臨床醫(yī)師迫切需要解決的問題[7]。

腹腔鏡的發(fā)展進(jìn)步從單純的膽囊切除術(shù),拓展到膽道切開探查取石、肝臟葉段切除和胰腺切除等能有更少的損傷和更好的療效[8-9]。在病理生理上,肝膽系統(tǒng)結(jié)石的形成機制與機體應(yīng)對的微觀改變?nèi)匀皇且粋€亟待充分解開的謎題[2]。雖然當(dāng)前各種微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)取得了很大的進(jìn)步,但是在術(shù)后膽道狹窄和結(jié)石殘留復(fù)發(fā)的并發(fā)癥上依然是臨床面臨的難題,據(jù)統(tǒng)計部分地區(qū)最高仍達(dá)60%～70%[10],因此肝膽系統(tǒng)的結(jié)石術(shù)后仍可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康。如何根據(jù)實際情況出發(fā)進(jìn)行個體化的治療方案的選擇,是能最大程度促進(jìn)康復(fù)的同時減少術(shù)后并發(fā)癥的唯一方向。

本研究特別甄選一般情況良好的單純膽總管結(jié)石患者,通過分析對比選擇不同手術(shù)治療方式患者的術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況,以更好評價出不同方式的優(yōu)缺點,本研究提示ERCP雖然比經(jīng)腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng),但是術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生上要更多。ERCP于1968年開始臨床應(yīng)用,在1974年發(fā)展出EST的應(yīng)用后便成為膽道疾病診斷和治療的新興熱門手段,對膽道結(jié)石的診斷有極高的敏感度和特異度[11]。但是本次研究發(fā)現(xiàn)有較腹腔鏡手術(shù)更多的并發(fā)癥,可能是經(jīng)腸道內(nèi)鏡的手術(shù)不夠徹底或重要部位的副損傷較多所致,具體原因需進(jìn)一步深入探究。

可能是膽道手術(shù)的患者在一定時間內(nèi)改變了膽道系統(tǒng)的微環(huán)境,致使容易形成結(jié)石等,現(xiàn)很多臨床學(xué)者支持在膽道手術(shù)中不管是否有膽囊結(jié)石或炎癥,都要切除膽囊[12]。對于是否放置T管的患者,發(fā)現(xiàn)行膽總管一期縫合患者(24.01%)的結(jié)石復(fù)發(fā)殘余率比放置T管引流的患者(17.1%)要高,且在術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎上也更高,在術(shù)后恢復(fù)情況、出血等其他并發(fā)癥上則無明顯差異。手術(shù)放置T管引流的患者,膽汁引流會更加通暢,盡管術(shù)后有膽道微環(huán)境的改變等復(fù)發(fā)形成結(jié)石的高風(fēng)險因素[13-14],依然會有較低的結(jié)石復(fù)發(fā)殘余率;同時通暢引流也會使膽道壓力較低,對胰管壓力的影響較小,所以這可能是放置T管后急性胰腺炎發(fā)生率較低的原因。但是本次研究樣本量偏少,缺乏基礎(chǔ)病理生理變化的實際數(shù)據(jù),仍需要進(jìn)一步深入探究明確。

綜上所述,本研究選取了膽道結(jié)石中病情相對簡單的單純膽總管結(jié)石患者進(jìn)行研究分析,發(fā)現(xiàn)ERCP+EST和腹腔鏡手術(shù)都能很好解決膽道結(jié)石的病情,促進(jìn)患者康復(fù),而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生均不高,但應(yīng)用ERCP+EST會相對更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥;對于保留膽囊和行膽管一期縫合要慎重,因為它們會使患者的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)殘余和并發(fā)癥相對增多。建議選擇ERCP或腹腔鏡手術(shù)時醫(yī)師應(yīng)綜合實際情況個體化治療,選出受益最好的方案。本次研究的樣本量偏少,病情相對簡單,仍需在更大樣本量和更復(fù)雜的膽道結(jié)石患者中繼續(xù)深入探究。