宋林泉,梁志宏

(中山小欖人民醫(yī)院肝膽外科,廣東 中山 528415)

原發(fā)性肝癌(HCC)是臨床常見(jiàn)疾病之一,發(fā)病機(jī)制與病毒性肝炎、環(huán)境因素、肝硬等因素有關(guān),其具有發(fā)病率高、死亡率高等特征,嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量[1]。目前,臨床治療HCC主要采用手術(shù)切除病灶,肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方法。但肝臟結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,人體血供較為豐富,在該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)整體難度較大,加之手術(shù)具有創(chuàng)傷性,術(shù)后極易引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生[2]。研究調(diào)查顯示,肝切術(shù)后膽漏、出血及肝功能損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40.2%～ 55.5%[3]。膽漏是肝切除術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥,如若處理不當(dāng),則會(huì)繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎、膈下感染及肝衰竭,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳黐4]。研究調(diào)查顯示,術(shù)后并發(fā)癥中膽漏發(fā)生率仍維持在高位,在1.9%～12.0%,甚至高達(dá)33.0%[5]。肝切除術(shù)后膽漏不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間,還給患者增加了心理與經(jīng)濟(jì)壓力,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生膽漏的主要原因?yàn)楦螖嗝娴奶幚聿划?dāng)[6],因此如何預(yù)防肝切術(shù)后膽漏發(fā)生是臨床肝膽醫(yī)師亟待解決的重要問(wèn)題。臨床上針對(duì)肝臟切除后進(jìn)行肝門(mén)再次阻斷法處理切面血管、膽管等的研究報(bào)道相對(duì)較少,本研究探究肝門(mén)再次阻斷法在肝切除術(shù)中預(yù)防膽漏的應(yīng)用效果,為臨床在肝切術(shù)后預(yù)防膽漏提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月～2021年6月在我院接受單純性肝切除術(shù)的80例患者納入研究,以數(shù)字隨機(jī)法將所選患者分為對(duì)照組40例和觀(guān)察組40例。對(duì)照組男30例,女10例,年齡34～87歲,平均年齡(55.42±3.35)歲,其中原發(fā)性肝癌35例,肝臟良性腫瘤5例,腫瘤直徑(5.53±1.04)cm,采用傳統(tǒng)肝門(mén)阻斷法。觀(guān)察組男25例,女15例,年齡35～88歲,平均年齡(56.31±3.26)歲,其中原發(fā)性肝癌32例,肝臟良性腫瘤8例,腫瘤直徑(5.17±1.12)cm,采用肝門(mén)再次阻斷法。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)臨床癥狀、影像檢查或病理檢查確證為肝臟良、惡性腫瘤;②所有患者均符合手術(shù)指征;③年齡≥18歲;④肝功能 Child-Pugh 分級(jí) A 級(jí);⑤臨床資料完整者;⑥所有患者對(duì)本次研究知曉并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺疾病者;②預(yù)測(cè)生存期低于3個(gè)月者;③存在精神、認(rèn)知功能障礙者;④凝血功能障礙者;⑤臨床資料不齊全者;⑥不能接受隨訪(fǎng)者。兩組患者年齡、性別等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法:所有患者均采用氣管插管方式進(jìn)行全身麻醉,采用右側(cè)肋緣下切口,均由同年資、手術(shù)水平相當(dāng)?shù)耐饪漆t(yī)生操作。入腹后探查腹腔內(nèi)大致情況,并探明肝臟病灶位置、大小,同時(shí)確定病灶與周?chē)芗捌鞴僦g的關(guān)聯(lián),隨后將肝周韌帶游離,打開(kāi)小網(wǎng)膜后采用鈍頭鉗將阻斷帶置于第一肝門(mén),將阻斷帶加緊,從而對(duì)第一肝門(mén)的血流起到阻斷作用。肝門(mén)阻斷15 min內(nèi)將肝實(shí)質(zhì)切除全過(guò)程完成,若無(wú)法完成則將阻斷放開(kāi),采用紗布?jí)浩?暫時(shí)止血,在5 min以后再繼續(xù)完成切除肝實(shí)質(zhì)的操作,反復(fù)操作,直至肝實(shí)質(zhì)完全切除。

1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)肝門(mén)阻斷法:對(duì)照組患者則在進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)病灶完全切除,并完全止血后將肝臟創(chuàng)面合攏并縫合,若少數(shù)患者創(chuàng)面合攏困難則不應(yīng)強(qiáng)求,強(qiáng)行對(duì)攏創(chuàng)面可能會(huì)造成患者膽管扭曲,對(duì)膽汁回流產(chǎn)生影響,可采用“8”字縫扎對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理,同時(shí)也能有效預(yù)防膽漏,后行生物膠噴涂或大網(wǎng)膜填塞來(lái)封閉創(chuàng)面。

1.2.3觀(guān)察組采用肝門(mén)再次阻斷法:完成肝實(shí)質(zhì)切除后止血,用蒸餾水沖洗創(chuàng)面后對(duì)肝門(mén)再次阻斷,阻斷位置在于膽總管遠(yuǎn)端,可能會(huì)導(dǎo)致患者膽管壓力提升,膽汁可能會(huì)由膽管殘端或破口處外溢,選用紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行加壓覆蓋5 min,對(duì)紗布情況進(jìn)行觀(guān)察,確認(rèn)其是否發(fā)生黃染,并明確其黃染位置,若出現(xiàn)可疑黃染位置,則應(yīng)采用3-0或5-0無(wú)損傷血管縫線(xiàn)進(jìn)行逐一縫合結(jié)扎。再次確認(rèn)其是否存在膽漏后,才能將阻斷帶松開(kāi),隨后將肝創(chuàng)面進(jìn)行縫合,手術(shù)完成后由主刀醫(yī)生依據(jù)術(shù)中情況判斷引流管放置位置及數(shù)量。兩組均持續(xù)隨訪(fǎng)30 d,觀(guān)察應(yīng)用效果。

1.3觀(guān)察指標(biāo):觀(guān)察兩組臨床指標(biāo)情況,比較兩組肝功能指標(biāo)水平,并統(tǒng)計(jì)兩組膽漏及并發(fā)癥發(fā)生率。①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間等。②術(shù)后1 d、5 d及1個(gè)月采用常規(guī)肝功能檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、前白蛋白等指標(biāo)水平。③根據(jù)不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)膽漏發(fā)生率[7]。A級(jí):膽漏引起的臨床表現(xiàn)不需進(jìn)一步的臨床治療;B1級(jí):在沒(méi)有任何治療下膽漏的持續(xù)時(shí)間為1 w以上;B2級(jí):膽漏需要行影像學(xué)或內(nèi)鏡下治療;C級(jí):膽漏所引起的臨床表現(xiàn)較為嚴(yán)重,需要進(jìn)行剖腹探查。④統(tǒng)計(jì)切口感染、胸腔積液、腹水并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:選擇SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),選擇t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)情況比較:兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后腹腔引流量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀(guān)察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)情況比較

2.2兩組術(shù)后1 d、5 d及1個(gè)月肝功能指標(biāo)水平對(duì)比:兩組患者術(shù)后1 d、5 d及1個(gè)月ALT、TBIL、PT、前白蛋白指標(biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1 d、5 d及1個(gè)月肝功能指標(biāo)水平對(duì)比

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%(1/40,胸腔積液1例)低于對(duì)照組的10.00%(4/40,切口感染1例,胸腔積液1例,腹水2例),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.920,P=0.0160)。

2.4兩組患者膽漏發(fā)生率比較:觀(guān)察組40例未發(fā)生膽漏情況,發(fā)生率為0.00%;對(duì)照組40例發(fā)生5例壓力性損傷,發(fā)生率為12.5%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.333,P<0.05)。

3 討論

HCC 是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤,臨床癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、消瘦等,極易侵犯膽總管、肝內(nèi)門(mén)靜脈,嚴(yán)重危害患者生命健康[8]。隨著外科手術(shù)的技術(shù)水平不斷進(jìn)步,目前臨床治療HCC患者重心可能向“微創(chuàng)”和“巨創(chuàng)”(肝移植)方面傾斜,但肝切除術(shù)仍然是臨床的首選方法[9]。由于肝臟特殊的內(nèi)、外復(fù)雜解剖的特殊性和豐富的血液供應(yīng)關(guān)系,術(shù)中術(shù)后容易發(fā)生出血、肝衰竭、膽漏等并發(fā)癥。膽漏是指膽汁從正常膽管流出的臨床表現(xiàn),若膽漏得不到及時(shí)處理,會(huì)增加盆腔炎、腹膜炎發(fā)生概率,影響患者預(yù)后康復(fù),甚至危及患者生命安全[10]。因此,如何合理有效的預(yù)防肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生對(duì)于臨床具有重要意義。

肝切除術(shù)后膽漏主要原因有以下幾種:①肝斷面細(xì)小膽管未被發(fā)現(xiàn);②操作不當(dāng)導(dǎo)致膽管損傷或橫斷未及時(shí)發(fā)現(xiàn);③肝斷面的肝組織缺血壞死,從而致使末梢膽管漏膽;④膽道梗阻后膽管壓力增高;⑤肝斷面的感染;⑥術(shù)中未能對(duì)較大膽管進(jìn)行有效的結(jié)扎。對(duì)于肝切除后肝斷面膽漏發(fā)生重在預(yù)防,提高外科醫(yī)生操作技能并正確處理肝斷面尤為關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)預(yù)防肝切術(shù)后膽漏研究方法較多,如肝斷面生物封閉;術(shù)中生理鹽水、脂肪乳劑等膽漏試驗(yàn);術(shù)中膽道造影及對(duì)膽管內(nèi)注入氣體發(fā)現(xiàn)滲漏處等。其中臨床應(yīng)用較為廣泛的為術(shù)中膽漏試驗(yàn),但臨床效果不太理想,術(shù)后膽漏的發(fā)生率仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。此外,使用造影劑可能造成肝臟斷面發(fā)生污染,容易使機(jī)體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),致使小的膽漏點(diǎn)難以發(fā)現(xiàn),增加膽管打開(kāi)的概率,不僅延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間,還增加對(duì)身體的手術(shù)創(chuàng)傷,其臨床應(yīng)用價(jià)值仍有待商榷。自Pringle首次拇指、食指和中指捏住肝蒂來(lái)暫時(shí)止血的方法,廣泛應(yīng)用于臨床,一直沿用至今。但由于一次肝門(mén)血流阻斷時(shí)間有限,一次阻斷不能完成肝切除,尤其是較為復(fù)雜的肝切除術(shù)需多次阻斷肝門(mén)。Pringle阻斷法對(duì)于較復(fù)雜的肝切除術(shù)多采用間歇阻斷法,而間歇期增加肝斷面出血。Pringle法入肝血流后,使肝臟處于缺血狀態(tài),肝臟對(duì)缺血、缺氧更敏感,增加肝功能損傷,甚至有可能發(fā)生肝衰竭,影響術(shù)后恢復(fù)[11]。目前,尚未有HCC病灶切除后應(yīng)用肝門(mén)再次阻斷的方式進(jìn)行肝斷面血管和膽管的檢查及降低膽管發(fā)生率的相關(guān)研究報(bào)道。本研究提示肝門(mén)再次阻斷法與傳統(tǒng)阻斷法對(duì)肝功能指標(biāo)、圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀(guān)察組術(shù)后未發(fā)生膽漏。分析其原因,實(shí)施再次阻斷肝門(mén)后使肝內(nèi)膽管內(nèi)部壓力升高,使膽管內(nèi)的膽汁可通過(guò)膽管破口或殘端處向外流出,然后觀(guān)察紗布是否有黃染現(xiàn)象或黃染位置,達(dá)到準(zhǔn)確的判斷術(shù)中膽漏的發(fā)生情況,可以及時(shí)對(duì)膽漏做出處理,從而降低術(shù)后膽漏的發(fā)生。然而,本研究也存在一定的不足之處,如樣本量較少,肝門(mén)再次阻斷法阻斷次數(shù)增加,增加手術(shù)時(shí)間,可能會(huì)增加肝功能損傷的風(fēng)險(xiǎn),故還需后續(xù)臨床擴(kuò)大樣本量研究其應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,肝門(mén)再次阻斷法能夠有效降低肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生率,臨床效果良好。