馮昌芬,張維慶,張艷迪,崔 淼

(蘇州口腔醫(yī)院 1.口腔急診科,江蘇 蘇州 215031;2.口腔頜面外科;3.正畸科)

年輕恒牙發(fā)育需數(shù)年時(shí)間,其根尖孔未發(fā)育完整,易在外界創(chuàng)傷的情況下導(dǎo)致恒牙發(fā)生損傷、感染,誘發(fā)牙髓感染、牙髓壞死等病變,影響根尖閉合。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是治療年輕恒牙牙髓炎壞死的有效術(shù)式,通過(guò)根管消毒將再生支架置入根管內(nèi)遏制感染進(jìn)展,刺激牙髓樣組織新生,促進(jìn)患牙恢復(fù)[1]。三聯(lián)抗生素糊劑是臨床常用的根管消毒劑,包含環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、甲硝唑三劑藥物,具有較好的控制牙髓感染的效果,但因其容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥,患者術(shù)后牙齒恢復(fù)效果欠佳[2]。氫氧化鈣糊劑作為臨床上另一種糊劑,在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中通過(guò)維持高堿性的局部病灶環(huán)境來(lái)抑菌[3],但目前兩種糊劑的對(duì)比研究仍較少。本研究探討年輕恒牙牙髓炎壞死患者開(kāi)展不同糊劑對(duì)牙髓血運(yùn)重建術(shù)的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料:經(jīng)蘇州口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,選取蘇州口腔醫(yī)院2018年10月～2021年8月收治的年輕恒牙牙髓炎壞死患者60例(共60顆患牙),按照抽簽法將其分為對(duì)照組30例和研究組30例。對(duì)照組中男17例,女13例;年齡9～15歲,平均年齡(10.36±1.24)歲;患牙類型:管壁內(nèi)聚型4例,管壁平行型10例,根端喇叭型16例;患牙位置:磨牙3例,前磨牙9例,前牙18例。研究組中男14例,女16例;年齡8～14歲,平均年齡(10.43±1.27)歲;患牙類型:管壁內(nèi)聚型3例,管壁平行型12例,根端喇叭型15例;患牙位置:磨牙4例,前磨牙11例,前牙15例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)所有患者及其家屬書(shū)面同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)》中年輕恒牙牙髓炎壞死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且經(jīng)X線確診;符合牙髓血運(yùn)重建術(shù)的手術(shù)指征;②單牙患病;③未見(jiàn)髓腔鈣化、髓石等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有相關(guān)藥物過(guò)敏史;②伴有其他口腔疾病;③牙根已發(fā)育完成。

1.2方法:治療前對(duì)所有患者經(jīng)X線檢查來(lái)判斷患者的恒牙牙根發(fā)育情況、疾病嚴(yán)重程度。兩組患者均行牙髓血運(yùn)重建術(shù),經(jīng)X線檢查確定工作長(zhǎng)度,局部麻醉后患牙去腐、拔髓,經(jīng)2.5%次氯酸鈉沖洗患牙根管后,經(jīng)生理鹽水再次充分清洗患牙根管;經(jīng)無(wú)菌吸潮紙尖將患牙根管內(nèi)殘留的水分吸凈,待患牙干燥后植入糊劑。

對(duì)照組予以糊劑三聯(lián)抗生素糊劑。將環(huán)丙沙星(廠商:哈藥集團(tuán)制藥六廠;國(guó)藥準(zhǔn)字:H23021768;規(guī)格:0.25 g)、米諾環(huán)素(廠商:丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H10940263;規(guī)格:0.1 g)、甲硝唑(廠商:山東博山制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H37021738;規(guī)格:0.2 g)等比例混合后調(diào)成糊狀后封藥。

研究組予以氫氧化鈣糊劑。持續(xù)時(shí)間10 d后評(píng)估患者牙周情況,對(duì)伴有感染癥狀的患者用抗生素行封藥,消炎后行二次治療。兩組患者均定期復(fù)查,3個(gè)月/次,均隨訪12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組患者治療1個(gè)月后的臨床效果,治療前、治療1個(gè)月后的口腔癥狀、生長(zhǎng)因子水平、不良情況發(fā)生率。

1.3.1臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):于治療1個(gè)月后經(jīng)《現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)》的恒牙牙髓炎壞死恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[4]。①完全有效:患牙整體封閉完整,牙根發(fā)育正常,未見(jiàn)牙齒叩擊痛、牙齒松動(dòng)、牙齦出血、牙齦腫脹等不適癥狀,牙根未見(jiàn)異常病變;②基本有效:患牙整體封閉完整,牙根開(kāi)始增長(zhǎng)恢復(fù),未見(jiàn)牙齒叩擊痛、牙齒松動(dòng)、牙齦出血、牙齦腫脹等不適癥狀,牙根病灶縮小,牙齒管壁增厚;③無(wú)效:患牙未整體封閉,牙根未見(jiàn)增長(zhǎng),伴有牙齒叩擊痛、牙齒松動(dòng)、牙齦出血、牙齦腫脹等不適癥狀,牙根病灶未見(jiàn)縮小,牙齒管壁未見(jiàn)增厚。臨床總有效率=(完全有效+基本有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2口腔癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:分別于治療前、治療1個(gè)月后經(jīng)牙周、牙髓疾病臨床癥狀量表從牙齒松動(dòng)、牙齦疼痛、牙齦腫脹評(píng)估,各維度總分為10分,評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3生長(zhǎng)因子水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]:分別于治療前、治療12個(gè)月后采集患牙齦溝液,經(jīng)ELISA(廠商:上海酶聯(lián))檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)的水平。

1.3.4不良情況發(fā)生率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]:統(tǒng)計(jì)兩組患者12個(gè)月的隨訪期間細(xì)菌陽(yáng)性、牙冠變色、牙齦紅腫、牙根發(fā)炎等不良情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS20.00進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果對(duì)比:研究組臨床治療總有效率93.33%(完全有效16例,基本有效12例,無(wú)效2例)高于對(duì)照組的臨床總有效率73.33%(完全有效13例,基本有效9例,無(wú)效8例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.392,P=0.036)。

2.2兩組治療前后口腔癥狀對(duì)比:治療前兩組牙齒松動(dòng)、牙齦疼痛、牙齦腫脹等癥狀評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組癥狀評(píng)分均低于治療前,且研究組的各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后口腔癥狀對(duì)比分)

2.3兩組治療前后生長(zhǎng)因子水平對(duì)比:治療前兩組VEGF、bFGF水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組VEGF、bFGF水平均高于治療前,且研究組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后生長(zhǎng)因子水平對(duì)比

2.4兩組不良情況發(fā)生率對(duì)比:隨訪期間研究組的不良情況發(fā)生率為10.00%(3/30,細(xì)菌陽(yáng)性1例,牙齦紅腫1例,牙根發(fā)炎1例)低于對(duì)照組的36.67%(11/30,細(xì)菌陽(yáng)性4例,牙冠變色2例,牙齦紅腫2例,牙根發(fā)炎3例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.062,P=0.014)。

3 討論

年輕恒牙為新萌生的牙齒,具有牙本質(zhì)少、髓角高、髓腔大、易感染的特點(diǎn),易在外界創(chuàng)傷下導(dǎo)致牙髓炎壞死。牙髓血管再生技術(shù)通過(guò)根管消毒、根管填充,可促進(jìn)根尖周損傷修復(fù)、誘導(dǎo)患牙牙根發(fā)育。保持根管處于無(wú)菌狀態(tài)是牙髓血管再生的關(guān)鍵,臨床中三聯(lián)抗生素糊劑具有較好的殺菌效果,一定程度上促進(jìn)患牙修復(fù),但因療程中易發(fā)生細(xì)菌耐藥,影響抗菌效果,同時(shí)米諾環(huán)素屬于四環(huán)素類抗菌藥,易引起四環(huán)素牙,導(dǎo)致牙冠變色[8],臨床療效欠佳。

年輕恒牙牙髓炎壞死的主要原因?yàn)橐愿锾m陰性厭氧菌誘導(dǎo)的細(xì)菌感染,革蘭陰性厭氧菌增殖或死亡過(guò)程中可釋放大量?jī)?nèi)毒素,活化單核巨噬細(xì)胞分泌大量炎性因子,加重牙齒損傷。氫氧化鈣糊劑為一種新型根管封藥制劑,溶解后可水解為氫氧根離子與羥基離子,維持高堿性的局部環(huán)境,有效抑制革蘭陰性厭氧菌的增殖,抑制其釋放內(nèi)毒素,緩解體內(nèi)炎癥,減輕牙齒損傷。同時(shí),氫氧化鈣糊劑的水解產(chǎn)物羥基離子可促進(jìn)內(nèi)毒素水解,破壞內(nèi)毒素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物活性,保持根管處于無(wú)菌狀態(tài)。此外,氫氧化鈣糊劑溶解于水后具有較好的擴(kuò)散性,可清除牙本質(zhì)小管內(nèi)部的內(nèi)毒素,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)局部病灶細(xì)菌的清除,促進(jìn)牙髓組織發(fā)育、再生[9]。提示氫氧化鈣糊劑應(yīng)用于牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者,臨床療效較好,這與劉學(xué)等[10]的研究基本相符。

年輕恒牙牙髓炎壞死過(guò)程中,細(xì)菌釋放的炎性因子刺激牙齦,抑制牙齦發(fā)育,導(dǎo)致患者出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙齦疼痛、牙齦腫脹等不適。本研究提示氫氧化鈣糊劑應(yīng)用于牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者可緩解口腔癥狀。究其原因:三聯(lián)抗生素糊劑通過(guò)使用環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、甲硝唑三劑藥物,其中環(huán)丙沙星為合成的第三代喹諾酮類抗菌藥物,米諾環(huán)素為廣譜抗菌的四環(huán)素類抗生素,能與tRNA結(jié)合,達(dá)到抑菌的效果,甲硝唑?yàn)橄趸溥蝾愌苌?三者聯(lián)用具有一定的滅菌效果,但無(wú)法有效清除牙本質(zhì)小管內(nèi)部的細(xì)菌。與此不同的是,氫氧化鈣糊劑水解后可滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)部,其形成的高堿性環(huán)境可抑制細(xì)菌的增殖,發(fā)揮更強(qiáng)的滅菌效果,緩解局部炎癥,促進(jìn)牙齦修復(fù)[11]。

VEGF、bFGF為生長(zhǎng)趨化因子,可誘導(dǎo)干細(xì)胞分化,促進(jìn)牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)細(xì)胞增殖。本研究提示氫氧化鈣糊劑應(yīng)用于牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者可促進(jìn)牙齦發(fā)育。究其原因:三聯(lián)抗生素糊劑中的環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、甲硝唑成分存在一定的細(xì)胞毒性,一定程度上刺激牙周膜成纖維細(xì)胞表達(dá)上調(diào),殺傷干細(xì)胞,阻礙牙髓再生;氫氧化鈣糊劑通過(guò)維持根管內(nèi)適宜的堿性環(huán)境來(lái)抑制病菌滋生,同時(shí)具有較好的生物相容性,可為干細(xì)胞分化提供適宜的環(huán)境,從而刺激牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)形成[12]。

本研究提示氫氧化鈣糊劑應(yīng)用于牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者安全性較好。究其原因:氫氧化鈣糊劑水解后形成的高堿性環(huán)境可有效殺傷細(xì)菌,且不會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥,可減少細(xì)菌陽(yáng)性率;維持牙齦無(wú)菌的環(huán)境,降低牙齦紅腫、牙根發(fā)炎等炎癥反應(yīng);同時(shí)無(wú)需使用米諾環(huán)素,避免患者在牙齒發(fā)育期間因攝入含四環(huán)素的藥物沉積后導(dǎo)致牙冠變色。綜上所述,氫氧化鈣糊劑應(yīng)用于牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者臨床療效較好,可緩解口腔癥狀,促進(jìn)牙齦發(fā)育,且安全性較好。