范永峰,向道康,劉秀倫,蔣振威

(貴州省人民醫(yī)院心外科,貴州 貴陽(yáng) 550002)

主動(dòng)脈夾層是由于多種病因?qū)е卵軆?nèi)膜出現(xiàn)破損,內(nèi)膜與中膜經(jīng)血流沖擊及注入后,形成“假腔”的一種急危重癥。主動(dòng)脈夾層可引起劇痛、高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等心血管癥狀[1],還可累及臟器及肢體供血系統(tǒng),致使臟器組織及肢體出現(xiàn)缺血表現(xiàn)及神經(jīng)癥狀[2],若未及時(shí)采取有效治療措施,可引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至有致命危險(xiǎn)[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,主動(dòng)脈夾層患者以中老年男性居多[4]。根據(jù)夾層累及范圍,主動(dòng)脈夾層可分為Stanford A型和Stanford B型,Stanford A型主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈,Stanford B型僅累及胸降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端。Stanford A型約占主動(dòng)脈夾層的60%[5],患者大多表現(xiàn)為突發(fā)前胸和肩胛間區(qū)疼痛,病情重、進(jìn)展快、死亡率高,治療方式以開(kāi)胸手術(shù)為主。手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層旨在完成主動(dòng)脈置換,使用人造血管替換病變主動(dòng)脈以恢復(fù)血液循環(huán),該手術(shù)難點(diǎn)在于重建主動(dòng)脈弓。在中國(guó),孫氏手術(shù)是治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的主要手術(shù)方式[6],該手術(shù)方式已取得較好臨床效果,但對(duì)于老年患者的療效仍存在一定爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析不同年齡層接受全主動(dòng)脈弓置換治療的Standford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料,以探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2018年1月～2023年2月我院收治的96例接受全主動(dòng)脈弓置換治療的Standford A型主動(dòng)脈夾層患者,根據(jù)年齡將其分為兩組,<60歲納入中青年組(75例),≥60歲納入老年組(21例)。該研究符合《赫爾辛基宣言》原則。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》[7]中Standford A型主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)確診;③18歲≤年齡≤74歲;④首次發(fā)病;⑤無(wú)認(rèn)知障礙或精神類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有嚴(yán)重心臟病史;②合并有惡性腫瘤、腎功能損害者;③存在手術(shù)禁忌證者;④對(duì)本研究中使用造影劑和麻醉藥物過(guò)敏者;⑤妊娠期或哺乳期女性;⑥臨床資料缺失者。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:兩組患者均采用孫氏手術(shù)方法,由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。先予以全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾后,取胸骨正中作為手術(shù)切口,游離主動(dòng)脈弓及主要分支,選擇右腋動(dòng)脈+右股動(dòng)脈及右心房插管以建立體外循環(huán),若主動(dòng)脈夾層未累及右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈,可予無(wú)名動(dòng)脈插管以行腦灌注;若患者術(shù)中出現(xiàn)腦血氧飽和度明顯下降,可予左側(cè)頸總動(dòng)脈插管以行腦保護(hù)。鼻咽溫降至26～28℃后暫停體循環(huán),阻斷升主動(dòng)脈,經(jīng)左右冠脈開(kāi)口順行灌注停搏液,使心臟無(wú)顫停搏以保護(hù)心肌,根據(jù)患者病情予以相應(yīng)心內(nèi)操作、主動(dòng)脈根部處理及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)遠(yuǎn)端吻合。探查主動(dòng)脈夾層累及情況,大多數(shù)可累及竇部,若患者竇部擴(kuò)張明顯,則選擇Bentall手術(shù);若竇部擴(kuò)張不明顯,則予以竇部成形,具體如下:在主動(dòng)脈竇部已撕開(kāi)的中層與外膜間放置大小合適的人工血管墊片,再使用四分支人工血管行“三明治”式近端吻合,同時(shí)對(duì)受累冠狀動(dòng)脈開(kāi)口予以加固處理,若表現(xiàn)為Neri Ⅲ型撕脫,先予以閉合,再予以大隱靜脈CABG處理。探查弓部后,選擇合適直徑人工血管作為象鼻支架,經(jīng)主動(dòng)脈弓將象鼻支架置于降主動(dòng)脈內(nèi),將人工支架與四分支人工血管連續(xù)縫合,再取人工血管分支分別與無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈行端端吻合,最后將大隱靜脈與人工血管或其分支縫合以行CABG近端吻合。完成上述操作后開(kāi)放升主動(dòng)脈以恢復(fù)循環(huán),確認(rèn)心臟復(fù)搏后逐漸停機(jī),予以止血關(guān)胸處理,術(shù)畢。送回ICU,予輔助呼吸及血管活性藥物,持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3觀察指標(biāo):①術(shù)中情況:記錄兩組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間,并進(jìn)行比較。②圍術(shù)期指標(biāo):記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間,并進(jìn)行比較。③術(shù)后早期并發(fā)癥:密切觀察患者病情變化,記錄其并發(fā)癥,包括出血、卒中、肺部感染、急性腎損傷及低心排綜合征(LCOS)等。④術(shù)后30 d死亡率:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后30 d死亡率,并進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,組間比較采用LSD-t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較:兩組性別、體重指數(shù)(BMI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及合并疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)中情況比較:中青年組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均少于老年組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較:中青年組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較:經(jīng)比較可知,中青年組肺部感染發(fā)生率明顯低于老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者出血、卒中、急性腎損傷及LCOS發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5兩組患者術(shù)后30 d死亡率比較:中青年組術(shù)后30 d死亡率為9.33%(7/75),老年組為14.29%(3/21),老年組術(shù)后30 d死亡率高于中青年組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.431,P=0.511)。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是心外科急危重癥之一,致病因素復(fù)雜,包括高血壓、動(dòng)脈瘤、馬凡綜合征及動(dòng)脈粥樣硬化等[8],血管壁受上述因素影響可出現(xiàn)撕裂,主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜分離,血液隨之流入形成假腔病理改變。主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后情況與病變部位、范圍及程度密切相關(guān)[9],若病變位于遠(yuǎn)端、范圍小、出血量少,則預(yù)后較好;反之,則預(yù)后差。外科手術(shù)是主動(dòng)脈夾層的首選治療方式[10],Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于全主動(dòng)脈弓置換[11],手術(shù)難度較大。另外,隨著年齡增長(zhǎng),患者身體功能逐步衰退,低溫停循環(huán)對(duì)患者臟器影響增加[12]。

目前在中國(guó),孫氏手術(shù)是治療 Stanford A型主動(dòng)脈夾層的常用術(shù)式,該術(shù)式將全主動(dòng)脈弓置換為四分支人工血管,并與主動(dòng)脈弓上分支血管吻合,將象鼻支架放置于降主動(dòng)脈內(nèi),完成CABG近端吻合。近年來(lái),有報(bào)道提出使用三分支型主動(dòng)脈弓覆膜支架治療 Stanford A型主動(dòng)脈夾層[13],與孫氏手術(shù)相比,該術(shù)式操作更簡(jiǎn)單,可顯著縮短手術(shù)時(shí)間,但存在一定局限性,對(duì)于主動(dòng)脈弓出現(xiàn)解剖變異者,術(shù)中可能出現(xiàn)三分支型覆膜支架與血管不匹配的情況,引發(fā)支架脫落、移位、假腔不閉合等不良后果。

本研究說(shuō)明與喬剛等[14]研究結(jié)果一致。主動(dòng)脈夾層可誘發(fā)免疫應(yīng)激反應(yīng),激活體內(nèi)細(xì)胞因子,導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞隨血進(jìn)入肺組織內(nèi)并聚集,造成肺組織內(nèi)皮細(xì)胞損害,引發(fā)急性肺損傷[15];本研究觀察研究結(jié)果說(shuō)明Standford A型主動(dòng)脈夾層患者接受全主動(dòng)脈弓置換治療后,均可發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后早期死亡,但在可接受范圍內(nèi)。

綜上所述,使用全主動(dòng)脈弓置換治療Standford A型主動(dòng)脈夾層,年齡是影響全主動(dòng)脈弓置換治療Standford A型主動(dòng)脈夾層患者療效的重要因素,中青年患者療效明顯優(yōu)于老年患者,恢復(fù)更快、術(shù)后肺部感染率更低,可作為中青年患者的優(yōu)先選擇方案,對(duì)于老年患者需加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥管理。本研究為回顧性研究存在一定的局限性,需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本前瞻性研究以驗(yàn)證。