李 沛

(甘肅醫(yī)學(xué)院,甘肅 平?jīng)?744000)

食道癌為臨床高發(fā)、常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤,是從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來(lái)源的癌,主要有食管鱗癌和腺癌兩大類。早期食管癌的癥狀一般不明顯,常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的吞咽食物時(shí)有異物感或哽咽感,或胸骨后疼痛。中晚期多出現(xiàn)上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難,以及病變播散出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嘔血、咳嗽、呼吸困難等臨床表現(xiàn),可對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。由于食道后縱隔內(nèi),其前方是心臟、大血管和胸骨等組織,兩側(cè)是胸腔和肺,后側(cè)是脊椎等組織,故食道癌根治術(shù)必須進(jìn)胸腔。因手術(shù)操作部位的特殊性,需要使手術(shù)側(cè)肺萎陷以充分暴露手術(shù)野,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及在臨床的廣泛應(yīng)用,對(duì)食管癌的術(shù)式也趨于微創(chuàng)化發(fā)展,并有逐漸取代標(biāo)準(zhǔn)后胸切口開(kāi)胸術(shù)的趨勢(shì)。筆者分別對(duì)食道癌患者進(jìn)行小切口與標(biāo)準(zhǔn)后胸切口開(kāi)胸治療,以分析其臨床價(jià)值及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:隨機(jī)數(shù)字表法將2020年3月～2022年5月甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院82例食道癌患者分為兩組,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合《實(shí)用消化病學(xué)》[2]制定的關(guān)于食道癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT、MRI等明確診斷;②術(shù)后病理檢查為惡性腫瘤;③體力狀況良好,預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月;④神經(jīng)清楚,無(wú)意識(shí)障礙,可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;②肝腎功能嚴(yán)重不全者;③存在凝血功能障礙或血液疾病者;④精神疾病者。觀察組41例,男23例,女18例;年齡55～78歲,平均(60.75±4.55)歲,病程1～3年,平均(2.16±0.16)年,腫瘤直徑22.52～55.48 mm,平均(34.52±2.52)mm。臨床分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期26例,Ⅲ期7例;觀察組41例,包括男24例,女17例,年齡55～79歲,平均(59.75±4.57)歲,病程1～5年,平均(2.18±0.19)年,腫瘤直徑21.58～55.49 mm,平均(35.57±2.53)mm。臨床分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期28例,Ⅲ期6例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤病理類型、大小等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比較性良好。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)后胸切口開(kāi)胸治療:麻醉方式為雙腔氣管插管麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉,取右側(cè)臥位,取標(biāo)準(zhǔn)左后外側(cè)行一切口,長(zhǎng)度在25～30 cm,將其肋骨切斷,隨后將其背闊肌、部分胸大肌、前鋸肌等切開(kāi),在距離腫瘤病灶周圍上緣及下緣5～8 cm部位將患者食管切除,并對(duì)食管周圍脂肪組織、淋巴組織進(jìn)行清除,同時(shí)常規(guī)檢查淋巴組織,放置胸腔引流管,逐層縫合,關(guān)閉切口。術(shù)后予以抗生素常規(guī)預(yù)防感染。

1.2.2觀察組采用小切口開(kāi)胸術(shù)治療:麻醉方式為雙腔氣管插管麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉,取患者右側(cè)臥位,根據(jù)病灶部位將切口位置確定,一般在患者第5肋間至第6肋間,行一切口,長(zhǎng)度在8～12 cm,切口前距肋弓約2～5 cm,后至背闊肌,但不切斷背闊肌,將皮膚及皮下組織后,用皮膚拉鉤將背闊肌拉開(kāi),沿肌纖維走行將前鋸肌給鈍性分開(kāi),隨后將肋間肌進(jìn)胸用電刀斷開(kāi),肋間隙用小號(hào)胸?fù)尉徛龘伍_(kāi),至7 cm左右。檢查后對(duì)食管至主動(dòng)脈弓下進(jìn)行游離,對(duì)食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清除,注意避免損傷吼返神經(jīng)和胸導(dǎo)管,將膈肌打開(kāi),游離胃至胃竇部,對(duì)胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈及血管弓進(jìn)行保留,對(duì)賁門、縱隔內(nèi)等周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,將胃提至胸腔進(jìn)行胃-食道弓上吻合,然后將膈肌關(guān)閉,放置胸腔引流管,逐層縫合。術(shù)后予以抗生素常規(guī)預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo):①手術(shù)指標(biāo):觀察兩組切口長(zhǎng)度、出血量、胸腔引流時(shí)間及住院時(shí)間等,將其記錄并進(jìn)行分析;②疼痛評(píng)分:采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià),畫一條長(zhǎng)度為10 cm的直線,以1 cm為一分度并賦值1分,從0分標(biāo)記到10分,讓患者根據(jù)疼痛程度畫出線段,以上述直線為標(biāo)尺對(duì)線段進(jìn)行評(píng)定,0～10分別代表無(wú)痛與疼痛距離無(wú)法忍受,0分表示無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。評(píng)分與患者疼痛程度呈正比;③并發(fā)癥:觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口感染、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺等;④生活質(zhì)量評(píng)價(jià):采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36量表)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分,包括軀體與精神健康兩大方面內(nèi)容,分值越高表示其生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:利用SPSS22.0 軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較:觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組術(shù)后4 h、12 h、24 h VAS評(píng)分比較:觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h 、48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組術(shù)后肺部感染[1例(2.44%)]、切口感染[1例(2.44%)]、喉返神經(jīng)損傷(0)、吻合口瘺1例(2.44%)等并發(fā)癥單項(xiàng)發(fā)生率略低于對(duì)照組[3例(7.32%)、2例(4.88%)、3例(7.32%)、2例(4.88%)],差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%,低于對(duì)照組(24.29%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較:觀察組生理功能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)職能、精神健康、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分,n=41)

3 討論

食管癌是消化道領(lǐng)域最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,迄今為止其發(fā)病原因仍不是十分清楚,大多學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生可能與亞硝胺類化合物、霉菌、不良飲食習(xí)慣及遺傳等因素存在十分密切的關(guān)系。2020年全球每年新發(fā)的食管癌是60萬(wàn),而中國(guó)新發(fā)的食管癌是32萬(wàn),死亡病例數(shù)30萬(wàn),均占到全球的一半以上[3]。歐美國(guó)家食管癌主要原因是肥胖和超重,以腺癌為主,而中國(guó)則是以鱗癌為主,可占到90%以上[4]。早期食管癌的臨床癥狀不明顯,難于發(fā)現(xiàn),大多數(shù)食管癌患者在確診時(shí)已為局部晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。通常情況下,食管癌的發(fā)病人群主要為中老年人,其發(fā)病因素則為煙、酒、亞硝胺化合物等,近年來(lái)在我國(guó)的高發(fā)區(qū)隨著維生素補(bǔ)充試驗(yàn)有所降低,同時(shí)食管癌患者中腸上皮化生和下端括約肌、食管長(zhǎng)期暴露于酸性環(huán)境中存在一定聯(lián)系。對(duì)食管癌進(jìn)行治療的時(shí)候,其方法主要包括腹腔手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)等。

目前臨床針對(duì)食管癌仍以手術(shù)治療為主,術(shù)后必要時(shí)再輔以化療或放化療,以控制癌細(xì)胞的擴(kuò)散,延長(zhǎng)生存期。既往臨床多采用標(biāo)準(zhǔn)后胸切口開(kāi)胸術(shù)治療,其手術(shù)切口長(zhǎng)度可達(dá)20～40 cm,該切口涉及背闊肌及前鋸肌,甚至斜方肌、大圓肌等部位,且需進(jìn)行橫斷,此外大部分患者往往還需切除一截肋骨,致使患者胸壁肌層受到嚴(yán)重?fù)p傷,對(duì)呼吸機(jī)造成較為明顯的破壞,對(duì)患者肺功能也可造成一定的影響,致使患者術(shù)后生活質(zhì)量及活動(dòng)能力下降[5]。相關(guān)研究也表明[6],標(biāo)準(zhǔn)后胸切口開(kāi)胸術(shù)后患者長(zhǎng)存在上肢上舉困難的情況,部分患者還可表現(xiàn)出冰凍肩等后遺癥。本次研究結(jié)果可見(jiàn)采用小切口開(kāi)胸術(shù)治療食道癌患者可減小切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量,縮短胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間,同時(shí)大大減輕患者術(shù)后疼痛程度,避免疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)。這是由于標(biāo)準(zhǔn)后胸切口開(kāi)胸術(shù)治療由于切口長(zhǎng)度較大,加之肋骨被牽開(kāi)后可對(duì)椎旁神經(jīng)形成壓迫,此外肋骨切除端與斷端摩擦、胸腔閉式引流管刺激等,使患者術(shù)后疼痛程度較為劇烈,尤其胸痛較多;另外由于開(kāi)胸時(shí)對(duì)胸膜造成較為嚴(yán)重的撕裂,止血、進(jìn)關(guān)胸時(shí)間較長(zhǎng),故整個(gè)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中出血量多等,相應(yīng)的也延長(zhǎng)了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,增加住院時(shí)間。相較于標(biāo)準(zhǔn)后胸切口開(kāi)胸術(shù),小切口開(kāi)胸術(shù)則大大避免了上述情況的發(fā)生,由于其切口長(zhǎng)度較小,且不用將背闊肌切開(kāi)進(jìn)胸,因此對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也相應(yīng)減小;不用切斷肋骨,對(duì)呼吸機(jī)造成的影響也比較小,因此患者術(shù)后肺功能的基本正常,不會(huì)對(duì)患者活動(dòng)能力造成較大影響[7]。由于手術(shù)時(shí)間較短,對(duì)患者通氣功能的影響也較小,可更有效對(duì)病灶組織進(jìn)行處理。小切口開(kāi)胸術(shù)可大大降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。但值得注意的是臨床操作時(shí)應(yīng)注意將患者胸腔緩慢撐起,對(duì)肋骨注意保護(hù),避免造成損傷,同時(shí)選擇合適的器械,以達(dá)到深部拉鉤的效果,避免對(duì)其他血管、組織造成影響[8]。

綜上所述,對(duì)食道癌患者實(shí)施小切口開(kāi)胸術(shù)治療效果明確,具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、切口長(zhǎng)度小,疼痛輕等優(yōu)勢(shì),不僅符合微創(chuàng)要求,且術(shù)后并發(fā)癥少,對(duì)改善患者預(yù)后,提高其術(shù)后生活質(zhì)量起到促進(jìn)作用。