孫亞萍,徐進(jìn)敬,吳元慶,王 俊,胡京華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 南京 210006)

鼻前庭囊腫(NVC)是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病,多為胚胎期發(fā)育異常所致,其位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的非牙源性囊腫。臨床上一般呈圓形,上頜骨因受壓吸收,前緣可形成圓形光滑凹陷,大多單側(cè)發(fā)病,以30～50歲女性多發(fā)。手術(shù)是目前臨床對該疾病進(jìn)行治療的主要方法[1-2]。唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除手術(shù)以往在臨床上廣泛使用,效果明顯,然而唇齦溝的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)操作時間長,創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,患者恢復(fù)較慢[3]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的普及,近年來國內(nèi)外許多研究報(bào)道了鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫切除術(shù)的使用。本研究通過對這三種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較,探討更佳的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次研究選取南京市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科2013年1月～2020年6月收治的64例鼻前庭囊腫患者作為研究對象,且經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意,所選病例均可在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)。男14例,女50例,最小年齡25歲,最大年齡76歲,囊腫最小直徑0.5 cm,最大直徑5 cm。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)、查體、影像學(xué)檢查診斷為鼻前庭囊腫,且術(shù)后病理檢查證實(shí)為鼻前庭囊腫;無鼻腔鼻竇手術(shù)史;單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):齒源性囊腫者;鼻前庭有實(shí)性腫物者;合并鼻竇炎者;合并血液系統(tǒng)疾病及多器官衰竭者;資料欠缺者。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書,根據(jù)手術(shù)方式隨機(jī)將患者分為A組(唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術(shù)23例)、B組(鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)22例)和C組(經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫切除術(shù)19例)。三組患者在性別構(gòu)成比、年齡、位置、大小、病程、有無感染史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者基本資料比較

1.2手術(shù)方法:根據(jù)患者疾病情況及耐受度選擇全身麻醉或局部浸潤麻醉,術(shù)前1 d剪鼻毛,術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染2 d。三組手術(shù)均由同年資的醫(yī)師完成。

1.2.1A組采用唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術(shù):患者平臥位,局部麻醉患者于鼻內(nèi)口周唇齦常規(guī)消毒鋪巾,取丁卡因腎上腺素生理鹽水棉片作鼻腔黏膜表面麻醉二次,唇齦溝注射1%利多卡因作局部浸潤麻醉;全麻患者取氣管插管全身麻醉。取患側(cè)唇齦溝橫行切口,長約1.5 cm,分離黏膜下組織至暴露囊壁,沿囊腫表面逐步分離囊腫,將囊腫完整切除。稀碘伏水及生理鹽水沖洗術(shù)腔,創(chuàng)面止血,3-0絲線縫合唇齦溝切口?；紓?cè)鼻腔填塞凡士林紗條,患側(cè)鼻旁壓小沙袋1個。凡士林紗條于術(shù)后2 d取出,患側(cè)鼻旁壓小沙袋2 d后去除,7 d后拆線。

1.2.2B組鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù):患者平臥位,鼻內(nèi)口周常規(guī)消毒鋪巾、麻醉同A組,鼻內(nèi)鏡下完成各項(xiàng)操作。在鼻前庭囊腫表面1/3范圍予雙極電凝燒灼,小圓刀切除鼻前庭囊腫表面1/3范圍黏膜及囊壁,見乳白色或褐色液體流出,吸凈液體,擴(kuò)大切除囊壁,創(chuàng)面止血,術(shù)腔填塞數(shù)小塊明膠海綿。

1.2.3C組采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫切除術(shù):患者平臥位,消毒、鋪巾、麻醉同B組,鼻內(nèi)鏡下完成各項(xiàng)操作。在鼻前庭囊腫表面1/3范圍予雙極電凝燒灼,小圓刀切開鼻前庭囊腫表面1/3范圍黏膜及囊壁,見乳白色或褐色液體流出,吸凈液體,擴(kuò)大切除囊壁,約占囊腫表面1/2以上,45°內(nèi)鏡下鈍性撕剝殘余囊腫內(nèi)壁,創(chuàng)面止血,術(shù)腔填塞小塊明膠海綿。

1.3觀察指標(biāo):①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄三組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后在院時長、切口愈合時間。②術(shù)后傷口疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評定,術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天均接受VAS評分,0～10分,分?jǐn)?shù)越高即疼痛程度越重。③術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及滿意度的情況:比較三組的術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后切口感染、術(shù)后牙痛、頭痛、面部麻木、面部腫脹)的發(fā)生情況;隨訪2年,統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:B、C兩組在手術(shù)時長、術(shù)中出血量、切口愈合時間和術(shù)后在院時間均優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C兩組比較,B組切口愈合時間優(yōu)于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2三組術(shù)后VAS評分比較:B、C兩組術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天VAS評分均低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C兩組比較,VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后不同時間VAS評分比較分)

2.3三組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較:B、C兩組術(shù)后發(fā)生面部腫脹、并發(fā)癥率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C兩組比較,發(fā)生面部腫脹、并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組術(shù)后切口感染、牙痛、頭痛,2年后的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

NVC一般都在成年后發(fā)病,呈緩慢發(fā)病的特點(diǎn),囊腫表現(xiàn)為圓形或橢圓形,具有完整的包膜,屬于鼻部的一種良性病變。有研究顯示,穿刺可抽出半透明或渾濁樣液體,X線片可見梨狀孔底部有局限性陰影,CT檢查可見類圓形軟組織影[2]。目前NVC病因不明,手術(shù)切除仍是最有效的治療手段,李文麗等[5]認(rèn)為因特殊的解剖位置,其手術(shù)方式可經(jīng)唇齦溝切口摘除,也可在鼻內(nèi)鏡下摘除或切開引流。唇齦溝進(jìn)路NVC切除術(shù)具有視野開闊、暴露充分、手術(shù)方便等優(yōu)點(diǎn),且療效確切[6-7]。然而該手術(shù)方式入路部位距離囊腫較遠(yuǎn),分離過程中易損傷上牙槽神經(jīng)、眶下神經(jīng),部分患者術(shù)后可出現(xiàn)頜面部局部麻木、疼痛、進(jìn)食不便等,術(shù)后2 d后需抽出凡士林紗條、7 d后拆線,患者主觀上感受不佳。

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),近年來,鼻內(nèi)鏡下揭蓋術(shù)、切除術(shù)成為鼻前庭囊腫治療的主要術(shù)式。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)具有手術(shù)時間短、微創(chuàng)、操作簡便、術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),且可獲得滿意療效[1,3]。鼻內(nèi)鏡下揭蓋術(shù)是僅切除囊腫的頂壁,徹底開放囊腫底壁,后期愈合中保留的囊腫底壁漸漸與鼻腔底部黏膜融合,而后成為鼻腔黏膜的一部分,從而避免囊腫的復(fù)發(fā)。李慶玉等[8]和李治美等[9]認(rèn)為內(nèi)鏡下揭蓋術(shù)應(yīng)注意:①應(yīng)最大限度保留鼻前庭區(qū)皮膚,避免發(fā)生前鼻孔狹窄。②盡量擴(kuò)大揭蓋范圍,應(yīng)大于囊腫直徑1/3,如囊腫直徑小于1 cm,則可在切除部分囊壁的基礎(chǔ)上處理囊腫內(nèi)壁上皮層。③應(yīng)對切緣組織進(jìn)行修正至光滑,以避免粘連復(fù)發(fā)。張貴鵬等[10]研究表明與傳統(tǒng)的唇齦溝進(jìn)路相比,揭蓋法操作簡便準(zhǔn)確,視野清晰,手術(shù)時間短,損傷較小,術(shù)后不影響進(jìn)食,痛苦小,恢復(fù)快。鼻內(nèi)鏡下切除術(shù),是在揭蓋術(shù)的基礎(chǔ)上完整切除囊腫,以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),切口愈合快,均在6 d內(nèi)達(dá)到一期愈合,而且是原位結(jié)構(gòu)愈合。鄭鵬凌等[11]和朱姝等[12]研究表明,與傳統(tǒng)的唇齦溝進(jìn)路切除術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)具有手術(shù)時間短,出血微量,切口愈合快,術(shù)后并發(fā)癥少,沒有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),無需特殊設(shè)備及器械,值得臨床應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn),能否在鼻內(nèi)鏡下完整切除,跟囊腫的大小、位置有相關(guān)性,囊腫位置靠后下部位、囊腫過大破損率較大,不易完整切除,也與手術(shù)醫(yī)師的技巧有關(guān)。本研究與郝凱飛等[2,13]經(jīng)驗(yàn)相似,認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)對術(shù)者內(nèi)鏡的掌握和手術(shù)技巧要求較高。李福軍等[14]認(rèn)為是否須徹底切除囊腫與其起源有關(guān),對于懷疑起源于胚胎時鼻淚管的殘余上皮囊腫,則應(yīng)完整徹底切除,若因腺體潴留所致,則行揭蓋術(shù)即可。如果囊腫大部分在唇齦溝,囊腫不能在鼻腔暴露,則適合采用傳統(tǒng)的唇齦溝進(jìn)路。本研究中,所選病例均可在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時,需首先明確囊腫頂部和手術(shù)切口部位,操作輕柔,避免刺破囊腫而不利于手術(shù)進(jìn)行[15]。本研究與趙亞會等[16]研究結(jié)果一致?？紤]A組損傷唇齒齦溝處周邊神經(jīng)有關(guān),與趙艾君等[17]學(xué)者的研究結(jié)果一致。對于囊腫感染者,由于術(shù)后引流不佳,術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)增大;對于體積較小的囊腫,術(shù)中不易尋找,若囊壁未能徹底切除,術(shù)后易復(fù)發(fā)[13,18]。A、B兩組各有一例復(fù)發(fā),A組復(fù)發(fā)病例考慮與囊腫過小,位置隱蔽,殘留過多囊壁等因素有關(guān)。分析B組復(fù)發(fā)病例認(rèn)為我們早期鼻內(nèi)鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足,揭蓋范圍局限導(dǎo)致,后期該組手術(shù)患者均無復(fù)發(fā),說明此種手術(shù)方式有效。

本研究中,與傳統(tǒng)的唇齦溝進(jìn)路切除術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡下揭蓋術(shù)、鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)治療NVC具有手術(shù)時間短、出血少、切口愈合快、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),容易被廣大患者接受。鼻內(nèi)鏡下揭蓋術(shù)和鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)之間除傷口愈合時間有差異外,其他各項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此筆者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)適合在臨床上廣泛推廣,鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)可作為傳統(tǒng)的唇齦溝進(jìn)路切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下揭蓋術(shù)復(fù)發(fā)病例的補(bǔ)充治療。