阮 鈺,王俊豪,金芬品

(1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科,廣東 深圳 518000;2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院生殖中心)

妊娠期高血壓為妊娠期特有疾病,可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎盤早剝、肺水腫、心、腦血管意外等,且患有妊娠期高血壓可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率的上升[1-2]?；加腥焉锲诟哐獕阂m時終止妊娠,最好是陰道分娩[2],此時采用合適的方式引產(chǎn)可以有效控制病情發(fā)展,減少母兒不良結(jié)局。產(chǎn)科有多種引產(chǎn)方式,包括催產(chǎn)素、宮頸球囊擴張、前列腺素等。宮頸成熟者直接靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn);宮頸不成熟者促宮頸成熟后靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn),所有這些引產(chǎn)方式中均需聯(lián)合使用催產(chǎn)素提高成功率[2]。催產(chǎn)素的主要不良反應(yīng)是宮縮過頻和胎心減慢,目前可用于指導(dǎo)最佳催產(chǎn)素給藥方案的研究信息非常有限。本研究通過對我院產(chǎn)科住院分娩的319例足月妊娠期高血壓孕婦進行回顧性分析,探討催產(chǎn)素引產(chǎn)時間對足月妊娠期高血壓和輕度子癇前期孕婦妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2022年3月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科收治的161例患者(均為妊娠期高血壓孕婦)為觀察組,年齡19～41歲,平均(29.61±3.94)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]妊娠期高血壓的診斷:包括輕度子癇前期等;②孕37～40+6w,單胎頭位,估計胎兒體重<4 000 g,骨盆正常,有引產(chǎn)指征,有陰道試產(chǎn)條件。排除標(biāo)準(zhǔn):①羊水過少以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等;②伴有嚴(yán)重的慢性高血壓,心、腦、腎等重要臟器功能不全,生殖道感染以及精神疾病等等。根據(jù)使用催產(chǎn)素累計時間將觀察組分為兩組,累計滴催時間<9 h 者為A組,≥9 h者為B組,其中A 組 86例,平均年齡(29.61±4.07)歲,初產(chǎn)婦 58例,經(jīng)產(chǎn)婦 28例;B 組 75例,平均年齡(29.61±3.81)歲,初產(chǎn)婦59例,經(jīng)產(chǎn)婦16例。選擇同時期住院分娩,未靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn),即自然臨產(chǎn)的妊娠期高血壓疾病孕婦158例為對照組,平均年齡(29.42±4.16)歲,初產(chǎn)婦 104例,經(jīng)產(chǎn)婦 54例。三組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2處理方法:觀察組孕婦宮頸 Bishop 評分[4]≥ 6 分者靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn),宮頸Bishop評分<6分者行宮頸球囊擴張術(shù)再靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn),均在進入產(chǎn)程宮口無進展時行人工破膜術(shù)。催產(chǎn)素引產(chǎn)方法如下:將2.5 U稀釋后的縮宮素加入500 ml生理鹽水中,配成0.5%濃度的縮宮素溶液,從4滴/min開始,通常會依據(jù)宮縮的強弱對滴數(shù)進行修正,間隔時間15～30 min,每次增加4滴/min,直至10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮,每次宮縮持續(xù)30～60 s,最大滴速不超過60 滴/min。若未達有效宮縮,重新配置5 U縮宮素加500 ml生理鹽水,更換濃度后滴速減半,重新調(diào)節(jié)。若當(dāng)日連續(xù)滴催8～10 h無效,次日繼續(xù)引產(chǎn)。孕婦在催產(chǎn)素引產(chǎn)期間予持續(xù)胎兒監(jiān)護,若發(fā)生胎心異常,應(yīng)即刻停止使用藥物,當(dāng)血壓升高或病情進展時予硫酸鎂解痙治療。

1.3觀察指標(biāo):圍產(chǎn)兒結(jié)局及妊娠結(jié)局,包括羊水污染以及新生兒窒息(出生后1 min Apgar 評分[4]),總產(chǎn)程時間、分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、重度子癇前期。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS26.0軟件進行χ2及t檢驗,若不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局比較:A組、B組與對照組圍產(chǎn)兒羊水污染、胎兒窘迫發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組圍產(chǎn)兒新生兒窒息發(fā)生率,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局對比[n(%)]

2.2三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較:B組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯高于 A組及對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組產(chǎn)婦重度子癇前期、胎盤早剝發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),A組、B組與對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局對比[n(%)]

2.3三組產(chǎn)婦總產(chǎn)程比較:A組平均總產(chǎn)程為(8.98 ± 0.18)h,B組平均總產(chǎn)程為(11.45± 0.21)h、對照組為(9.78± 0.21)h,見圖 1。三組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間采用Kruskal-Wallis 檢驗比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.001,P=0.030)。進一步兩兩組別對比,顯示B組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間較A組明顯延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.500,P=0.037),A組、B組分別與對照組產(chǎn)婦在總產(chǎn)程上比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.602,P=1.000;t=2.324,P=0.060)。

3 討論

本研究表明隨著催產(chǎn)素使用時間增加,陰道分娩總產(chǎn)程時間延長,剖宮產(chǎn)率越高,與朱敏珊等[5]研究報道相類似。分析原因,可能為催產(chǎn)素引產(chǎn)時間長,催產(chǎn)素受體減少,進而宮縮紊亂,產(chǎn)程延長,且孕婦活動受限,會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦血壓異常、進而加重患者的病情程度以及一系列不良反應(yīng)的出現(xiàn),部分孕婦身心疲憊,失去陰道分娩信心,最終選擇剖宮產(chǎn)[6]。當(dāng)產(chǎn)程從潛伏期轉(zhuǎn)向活躍期時,身體內(nèi)會產(chǎn)生更多的內(nèi)源性催產(chǎn)素,因此一些研究發(fā)現(xiàn)在引產(chǎn)活躍期停用催產(chǎn)素不會阻礙引產(chǎn)成功[7]。Cochrane評價及meta分析發(fā)現(xiàn),活躍期停用催產(chǎn)素,剖宮產(chǎn)率、宮縮過頻伴胎心異常的風(fēng)險均明顯下降[8-9]?；谶@些證據(jù),妊娠期高血壓孕婦可以利用從潛伏期到活躍期的生理轉(zhuǎn)變,下調(diào)或停止活躍期催產(chǎn)素靜脈滴注,從而減少不必要的治療,可能降低剖宮產(chǎn)率。

Harper等[10]發(fā)現(xiàn)無論產(chǎn)次如何,與自然分娩相比,催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)程時間明顯更長,在宮口6 cm之前進展尤其緩慢。但本研究顯示催產(chǎn)素引產(chǎn)的妊娠期高血壓疾病與自然臨產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)程時間無明顯差異,Bregand-White等[11]發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓及子癇前期活躍期比非高血壓產(chǎn)婦進展更快,考慮可能與妊娠期高血壓炎性介質(zhì)、免疫機制異常有關(guān),結(jié)合本研究,催產(chǎn)素加強宮縮作用不足以抵抗上述機制,故觀察組與對照組產(chǎn)程時間無明顯差異。本研究表明催產(chǎn)素使用時間延長并不增加羊水污染、胎兒窘迫及新生兒窒息這些圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率,也不增加重度子癇前期、胎盤早剝、產(chǎn)后出血風(fēng)險,因此妊娠期高血壓和輕度子癇前期孕婦若宮頸、骨盆等條件良好,可給予足夠的陰道試產(chǎn)時間及鼓勵。但本研究未將影響分娩結(jié)局的其他因素如分娩鎮(zhèn)痛、宮頸因素、產(chǎn)婦精神心理因素等納入分析,此為本研究的局限。

孕婦血管內(nèi)皮損傷,胎盤及絨毛退行性病變,胎盤及子宮血流量降低與妊娠期高血壓疾病具有一定相關(guān)性[12],血液內(nèi)催產(chǎn)素濃度相對下降,因此對于妊娠期高血壓疾病催產(chǎn)素引產(chǎn),可以考慮適時增加催產(chǎn)素濃度,而非一味增加催產(chǎn)素引產(chǎn)時間[13]。大部分研究[14-15]發(fā)現(xiàn),但高劑量催產(chǎn)素增加了宮縮過頻的發(fā)生率,低劑量催產(chǎn)素與產(chǎn)后出血率升高相關(guān)。因此根據(jù)產(chǎn)婦個人意愿、子宮和胎兒的反應(yīng),如何確定最佳催產(chǎn)素滴定劑量,最大程度避免相關(guān)并發(fā)癥,是以后的研究方向。

綜上所述,足月妊娠期高血壓和輕度子癇前期孕婦催產(chǎn)素引產(chǎn)時間超過9 h后,陰道分娩時間延長,剖宮產(chǎn)率明顯增加,可作為臨床病情預(yù)測,提前做好病情解釋,減少患者和胎兒的危險性。