韓岳 鐘皓研 華先明

[摘要]自體牙移植是臨床上一種治療缺失牙的可行手段，具有良好的生物相容性和美學(xué)效果。近年來自體牙移植逐漸與正畸治療相結(jié)合，以高效解決正畸治療牙齒缺失的間隙問題，尤其適用于牙頜系統(tǒng)尚未發(fā)育完成的青少年，同時(shí)牙移植前的正畸治療提高了自體移植牙的預(yù)后療效。本文就自體牙移植、正畸治療中缺牙間隙的管理與自體牙移植技術(shù)輔助正畸治療的優(yōu)勢(shì)、臨床適應(yīng)證及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]自體牙移植；正畸治療；牙列缺損；缺牙間隙管理；多學(xué)科聯(lián)合

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）01-0177-04

Application and Status Progress of Autogenous Tooth Transplantation in Assisted Orthodontic Treatment

HAN Yue1，ZHONG Haoyan2，HUA Xianming1

（1.Department of Orthodontics，Hospital of? Stomatology，Wuhan University，the State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology & Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education，School of Stomatology，Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei，China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Hospital of Stomatology，the State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology & Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education，School of Stomatology，Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei，China）

Abstract： Autologous tooth transplantation is a feasible method for the treatment of missing teeth clinically， which has good biocompatibility and aesthetic effect. In recent years， it has been gradually combined with orthodontic treatment to effectively solve the problem of missing tooth space in orthodontic treatment， especially for adolescents whose dental and maxillofacial system has not been fully developed. Meanwhile， orthodontic treatment before tooth transplantation improves the prognostic efficacy of tooth transplantation. The purpose of this article is to review the management of missing tooth space in orthodontics and the advantages， clinical indications and research status of autogenous tooth transplantation assisted orthodontic treatment.

Key words： autologous tooth transplantation; orthodontic treatment; dentition defect; management of missing tooth space; multi-disciplinary treatment

自體牙移植術(shù)是指將牙從一個(gè)牙位（置）移植到同一個(gè)體的另一牙位（置）的手術(shù)過程，有效恢復(fù)患者的咀嚼和美觀，是替代缺牙的可行方法，其優(yōu)越的生物性能尤其適用于輔助青少年的正畸治療[1]。目前，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)自體牙移植應(yīng)用于正畸治療能減少其時(shí)間和難度，有效引導(dǎo)和維持軟硬組織輪廓，滿足即時(shí)審美需求并達(dá)到良好功能的效果；同時(shí)，恰當(dāng)?shù)恼σ材芴岣哐酪浦驳某晒β蔥2]。選擇合適的供牙行自體牙移植可作為正畸治療中一種缺牙間隙新的管理與選擇。近年國際上自體牙移植技術(shù)輔助正畸治療的研究與應(yīng)用發(fā)展迅速，本文對(duì)自體牙移植、正畸治療中缺牙間隙的管理與自體牙移植技術(shù)輔助正畸治療的適應(yīng)證及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1? 自體牙移植概述

自體牙移植術(shù)包括傳統(tǒng)移植、牙槽窩內(nèi)移植和意向性再植術(shù)，其中傳統(tǒng)移植最常用，即將埋伏、阻生或萌出牙移植到其他缺牙部位，從而恢復(fù)美觀與功能[3]。移植牙的來源主要包括正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙、額外牙等。兩項(xiàng)Meta分析顯示[4-5]，牙根發(fā)育中與牙根發(fā)育完全的移植牙1年存活率、5年存活率及牙強(qiáng)直率分別為97.4%與98.0%，97.8%與90.5%，2.0%與1.2%。

自體牙移植的成功率及預(yù)后受多方面因素影響，如供牙離體時(shí)間長短、供牙牙根發(fā)育程度、牙周膜完整性及細(xì)胞活力、供牙與牙槽窩的適配性、供牙初期固定的類型、牙周狀況、根管治療是否完善、術(shù)后預(yù)防感染與抗感染治療等[6]。目前，基于錐形束CT和數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)供牙合適的植入位置，三維打印手術(shù)導(dǎo)板和供牙模型以確保醫(yī)生根據(jù)手術(shù)計(jì)劃制備牙槽窩，極大地降低了牙移植手術(shù)的不確定性，縮短供牙離體時(shí)間以及反復(fù)試位對(duì)牙周膜可能造成的機(jī)械損傷，有效保護(hù)了牙周膜，降低發(fā)生根骨粘連的概率，為后期移植牙的牙周膜愈合提供更高的可能性[7]。

2? 正畸治療中缺牙間隙的管理

牙缺失常規(guī)的治療方法是利用正畸手段關(guān)閉間隙，或者預(yù)留間隙后期聯(lián)合修復(fù)或種植。

2.1 正畸關(guān)閉間隙：通過正畸手段關(guān)閉缺失牙的間隙，避免了修復(fù)體帶來的異物感、損傷風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)和后期替換成本，最重要的是保留了牙槽嵴高度[8]。正畸關(guān)閉上中切牙的缺失間隙常會(huì)導(dǎo)致美觀效果不佳，因側(cè)切牙較中切牙小，導(dǎo)致牙齒明顯不對(duì)稱，牙齦輪廓較差。關(guān)閉側(cè)切牙缺失的間隙時(shí)，不僅美觀上需修飾尖牙形態(tài)、顏色和牙齦輪廓以模擬側(cè)切牙，還可能醫(yī)源性地喪失尖牙引導(dǎo)和保護(hù)的功能運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致咬合紊亂及下頜偏移[9]。關(guān)閉磨牙缺失的間隙時(shí)，正畸技術(shù)難度高，治療周期長，可能并非最佳選擇。

2.2 正畸預(yù)留間隙：正畸也常擴(kuò)大牙列中不足的間隙及空間，為傳統(tǒng)修復(fù)或種植前做準(zhǔn)備。預(yù)留間隙的選擇更適用于缺失牙目標(biāo)修復(fù)位與缺失空間相差不大的錯(cuò)牙合案例[10]。相較關(guān)閉間隙，其具有更簡(jiǎn)單的正畸力學(xué)及較短的正畸時(shí)長。自體牙移植是一種有價(jià)值的牙齒替代技術(shù)。理想情況下，移植時(shí)機(jī)為當(dāng)供牙牙根形成50%～75%時(shí)，即在患者的12歲和18歲左右分別進(jìn)行未發(fā)育完成的前磨牙和第三磨牙移植代替無法保留或缺失的其他牙齒，移植牙通常會(huì)發(fā)生牙髓血運(yùn)重建和進(jìn)一步的牙根形成，預(yù)后佳；即使自體牙移植供牙牙根發(fā)育完整，術(shù)前或術(shù)后2周進(jìn)行適當(dāng)?shù)难浪柚委?，也具有良好的預(yù)后[11]。移植牙及周圍牙周組織可隨著正畸力與患者的面部生長而移動(dòng)改建，自體牙移植提供了一種生理性的牙齒替代解決方案。即使在自體移植牙齒最終失敗的情況下，骨和軟組織狀況也可能有利于后續(xù)的種植與修復(fù)[12]。當(dāng)缺牙患者因美觀或功能原因?qū)で笳委煏r(shí)，在綜合考慮患者的年齡、咬合、空間需求以及相鄰牙齒的形狀和大小的前提下，牙移植可作為正畸醫(yī)生一種新的間隙管理策略和治療方案。

3? 自體牙移植技術(shù)在正畸治療中的優(yōu)勢(shì)

固定橋修復(fù)單牙缺失10年存活率為80%、20年存活率為70%[13]，但固定橋的牙體預(yù)備會(huì)損傷健康鄰牙。種植體15年存活率69.6%～100%，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)存在種植體周圍和鄰牙邊緣骨丟失的問題[14]。種植體禁用于發(fā)育中的青少年患者，以避免后續(xù)牙槽骨生長所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和不良效果[15]。移植牙作為生物相容性和美學(xué)效果最好的修復(fù)方式之一，不僅在功能適應(yīng)和牙槽嵴的保存方面具有優(yōu)勢(shì)，而且其長期的紅色美學(xué)和輪廓美學(xué)效果是種植或傳統(tǒng)修復(fù)均無法達(dá)到的[16]。Krasny M等[17]比較各類上頜前部阻生牙治療方案的療效和安全性，證明了移植牙良好的美學(xué)和功能治療結(jié)果。自體牙移植較種植治療成本低廉，這對(duì)大多數(shù)患者來說是一個(gè)經(jīng)濟(jì)的選擇[18]。此外，移植牙通?？蓳碛姓５难乐苣ぃ≒eriodontal ligament，PDL）和恢復(fù)本體感覺功能，具備生理性咬合調(diào)整，可隨正畸移位，尤其適用于生長發(fā)育期的年輕患者[19]。因此，自體移植對(duì)正畸醫(yī)生來說是一種實(shí)用有效的技術(shù)。

4? 自體牙移植技術(shù)輔助正畸治療的適應(yīng)證

盡管自體牙移植應(yīng)用于正畸治療有諸多優(yōu)勢(shì)，理論上患者牙列內(nèi)的任何一顆牙齒都可作為移植聯(lián)合正畸的候選者，但其技術(shù)敏感性較高，不適當(dāng)?shù)牟±x擇極可能導(dǎo)致失敗。目前國內(nèi)外尚無對(duì)自體牙移植技術(shù)輔助正畸治療的明確分類及適應(yīng)證，本文根據(jù)移植術(shù)區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行論述。

4.1 前牙美學(xué)區(qū)：在前牙區(qū)因埋伏、阻生、異位導(dǎo)致的牙齒缺失是考慮正畸外多學(xué)科聯(lián)合的最常見原因。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于橫位、倒置、距離牙合平面較遠(yuǎn)，牙根形態(tài)過度彎曲、牙齒傾斜度較大、牽引路徑受阻等原因?qū)е聠渭儾捎猛饪?正畸導(dǎo)萌術(shù)療程較長，效果不理想者，可考慮自體牙移植[20-21]。英國皇家外科醫(yī)生學(xué)院牙科外科學(xué)院臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的上頜尖牙腭側(cè)異位國家臨床指南將自體牙移植定為五種治療策略之一[22]。

對(duì)于美學(xué)區(qū)牙齒缺失，單純正畸關(guān)閉缺牙間隙時(shí)間長，對(duì)即刻美學(xué)及長期美學(xué)效果要求高，或處于生長發(fā)育期，無法接受傳統(tǒng)及種植修復(fù)的患者也可考慮自體牙移植。Lee Y等[23]報(bào)道1例利用移植正中多生牙治療先天性上頜側(cè)切牙缺失的患者，3年復(fù)查美學(xué)及功能保持良好。Hoss F等[24]最新報(bào)道并回顧性研究一種利用自體乳牙移植治療因外傷或發(fā)育不全而缺失的兒童恒牙的“過渡技術(shù)”，有效恢復(fù)了青少年前牙缺牙間隙，同時(shí)保證了頜骨軟組織和骨骼的共同發(fā)育。此外，前磨牙常在正畸治療計(jì)劃中設(shè)計(jì)拔除，相較其他牙存活率高，常作為移植供牙。Kvint S等[25]報(bào)道215例患者接受了269顆自體牙移植，其中24顆前磨牙移植于因牙外傷或先天缺牙的上頜切牙處，平均隨訪4.3年，成功率100%。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]顯示以上頜骨前部為術(shù)區(qū)的移植牙9個(gè)月至22年（中位數(shù)：8.75年）的存活率為93%～100%，并具有良好的美學(xué)效果和較高的患者滿意度。

4.2 后牙功能區(qū)：第一恒磨牙因萌出早，功能負(fù)擔(dān)重，表面鈣化不足等特點(diǎn)極易早期齲壞，中國12～15歲兒童第一恒磨牙患齲率為22.57%，患齲情況嚴(yán)重[27]。面對(duì)拔除第一磨牙的主要矯治難點(diǎn)在于：①磨牙前移過程中極易出現(xiàn)前傾與舌傾的現(xiàn)象，難以有效關(guān)閉缺牙間隙和建立良好鄰接與咬合關(guān)系；②治療周期長；③第三磨牙（智齒）位置異常時(shí)缺乏行之有效的調(diào)控技術(shù)；④固定矯治高階技術(shù)的普及度與理解掌握仍存不足；⑤隱形矯正技術(shù)不擅長治療減數(shù)病例，尤其當(dāng)?shù)谝荒パ佬杞幸苿?dòng)量≥6 mm時(shí)隱形矯治難以實(shí)現(xiàn)[28]。

從時(shí)間效益和臨床難度的角度來看，智齒（第三磨牙）自體牙移植至第一磨牙缺牙處可能是一個(gè)更為合理的選擇。Reich PP等[18]報(bào)道，44例11～25歲患者第三磨牙進(jìn)行自體牙移植，平均隨訪19個(gè)月，成功率為95.5%，無牙根粘連及牙根進(jìn)行性吸收情況。

5? 自體牙移植技術(shù)輔助正畸治療的研究現(xiàn)狀

5.1 正畸與自體牙移植的聯(lián)合應(yīng)用

5.1.1 移植前正畸：通常認(rèn)為供牙預(yù)施正畸力再行移植可微創(chuàng)和快速拔出供牙，減少牙周膜損傷，提高移植牙預(yù)后，但其機(jī)制及最適作用力大小及形式仍處于研究中。供牙上預(yù)先施加往復(fù)形式的正畸力，可以減少拔牙的困難，降低拔牙后的牙根吸收概率，保護(hù)牙周膜，然而對(duì)牙周炎患者存在破壞牙周組織的作用[29-30]。有學(xué)者[31]繼而施加較小的正畸輕力，發(fā)現(xiàn)不僅有效防止了拔牙過程中骨擠壓對(duì)PDL的破壞，且牙根表面PDL細(xì)胞進(jìn)一步大量增殖，牙根吸收減少。Phutinart S等[32]選擇18例患者的72顆前磨牙，應(yīng)用0.018英寸×0.025英寸托槽和0.016英寸超彈性鎳鈦合金絲（Sentalloy blue，Sentalloy?）施加正畸力4周，發(fā)現(xiàn)明顯增加了PDL的面積、RUNX2、ALP基因的表達(dá)及RANKL/OPG比值，利于骨基質(zhì)和膠原蛋白持續(xù)生成，減少強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)，提高了移植牙的成功率。

5.1.2 移植后正畸：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，移植牙術(shù)后正畸移動(dòng)表面吸收和炎癥根吸收的發(fā)生率略高。然而，最近的研究報(bào)道移植牙正畸后的牙根吸收不影響長期預(yù)后，并且在牙周初始愈合期后應(yīng)用穩(wěn)定的生物學(xué)力有助于預(yù)防強(qiáng)直，利于牙周膜內(nèi)血管和間充質(zhì)細(xì)胞的生長，早期的正畸力可以促進(jìn)PDL的及時(shí)修復(fù)和膠原纖維在根表面的再附著，為自體牙移植后再行正畸治療提供理論支持[16，33]。

5.2 移植牙輔助正畸啟動(dòng)的時(shí)機(jī)及牽引力設(shè)計(jì)：移植牙合適的加力時(shí)機(jī)是至關(guān)重要的，傳統(tǒng)正畸治療常在移植后3～6個(gè)月開始[34]。Bauss O等[35]分類后提出發(fā)育完全的移植牙手術(shù)后2個(gè)月正畸加力，牙根未閉合移植牙的正畸時(shí)機(jī)為手術(shù)后3～5個(gè)月，若手術(shù)過程中移植牙牙周韌帶損傷，為減少強(qiáng)直概率，則應(yīng)提前正畸加力。然而，近年的一些文獻(xiàn)有不同的看法。Yang Y等[36]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自體牙移植后持續(xù)施加50 g正畸輕力，第1周、第2周和第4周加力組均可降低強(qiáng)直率，但第1、2周加力組存在明顯骨吸收和較差的牙周愈合及炎癥，因此建議起碼2周后再進(jìn)行移植牙施力。Lu L等[37]選擇85 g單向正畸力，既保證有適宜的正畸力促進(jìn)牙周組織修復(fù)，又避免了長期的施力裝置對(duì)牙周衛(wèi)生健康維護(hù)的影響，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)移植牙在術(shù)后第4周施力，持續(xù)2周，牙周組織的愈合和重建最佳，牙根吸收率最低，臨床預(yù)后最佳。Kokai S等[38]應(yīng)用89例100顆移植牙術(shù)后4～8周配合正畸的移植牙，5～10年存活率為93.0%，其中，前牙的成活率為75.0%（3/4），前磨牙的成活率為94.4%（51/54），磨牙的成活率為92.9%（39/42）。越來越多的臨床結(jié)果也證明了對(duì)供體牙施加可控的正畸力有利于自體移植后牙周組織的愈合，早期矯治輕力的應(yīng)用可提高自體移植牙的成功率，并可減少移植牙的矯治時(shí)間，筆者建議移植牙術(shù)后4～8周行含銅鎳鈦細(xì)絲排齊或施加50～100 g輕力單向移動(dòng)，盡量避免大幅度旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

5.3 移植牙在正畸治療中存在的問題：自體牙移植的缺點(diǎn)包括有創(chuàng)的手術(shù)和失敗的可能，但手術(shù)過程通常不會(huì)比拔除阻生第三磨牙對(duì)患者造成更大的創(chuàng)傷，患者一般能夠接受。即使牙根強(qiáng)直、牙根吸收、咬合下位置的無功能移植等并發(fā)癥導(dǎo)致移植失敗，也可選擇其他修復(fù)方式，最明顯的限制其實(shí)是可用做供體的牙齒有限[12]。此外，正畸移動(dòng)過程中若存在移植牙根吸收或炎癥時(shí)移動(dòng)暫停的時(shí)機(jī)、牙髓治療炎癥后等待時(shí)間以及最終正畸治療的時(shí)間仍需進(jìn)一步研究。

5.4 自體牙移植技術(shù)輔助正畸治療與其他學(xué)科的聯(lián)合應(yīng)用：近年來，隨著對(duì)正畸治療與自體牙移植結(jié)合應(yīng)用研究的不斷深入，其在臨床治療中的多學(xué)科結(jié)合場(chǎng)景與應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大。Osterne R等[39]報(bào)道了1例14歲成釉細(xì)胞瘤切除術(shù)后應(yīng)用3顆未發(fā)育成熟的第三磨牙移植輔助正畸治療修復(fù)缺牙間隙的同時(shí)，移植牙牙根繼續(xù)發(fā)育并誘導(dǎo)了頜骨缺損重建。Liaw JJ等[40-41]分別報(bào)道2例成人復(fù)雜高矯治難度病例，應(yīng)用牙移植-正畸-牙周-牙髓-修復(fù)-種植多學(xué)科合作取得了滿意效果。此外，Szemraj-Folmer A等[42]報(bào)道了1例多顆先天性缺牙的外胚層發(fā)育不良病例利用2顆前磨牙移植配合正畸從而作為固定橋基牙進(jìn)行修復(fù)，成功關(guān)閉先天缺牙間隙，獲得了良好的美觀和功能性咬合。

6? 小結(jié)

自體移植牙因有健康的牙周膜，可隨正畸牽引移動(dòng)并有良好的預(yù)后，為正畸治療中間隙管理和整體方案的設(shè)計(jì)提供新的思路，其核心價(jià)值在于：①對(duì)于埋伏、阻生、外傷、齲損等原因?qū)е滦璋纬闹匾牢唬ê闱醒?、恒尖牙、第一磨牙）進(jìn)行保留或天然牙替換；②對(duì)于青少年矯正患者，自體移植牙不影響正常的頜骨維持和發(fā)育，縮短了缺牙期；③對(duì)于成年正畸患者，自體移植牙顯著降低了治療時(shí)間和成本；④對(duì)于單一象限多顆牙缺失的患者，可利用其他象限矯治設(shè)計(jì)拔除的正畸牙移植修復(fù)解決，有效減少了正畸醫(yī)生“無牙而為，望隙而嘆”的情況。自體牙移植在正畸治療中應(yīng)用廣泛，前景光明，同時(shí)恰當(dāng)?shù)恼委熞部梢詫?duì)移植牙預(yù)后產(chǎn)生積極的影響，正畸醫(yī)生應(yīng)扮演牙齒移動(dòng)和空間重新分布的導(dǎo)航者，調(diào)整良好的咬合結(jié)構(gòu)以促進(jìn)移植牙的功能康復(fù)，深入自體牙移植研究及應(yīng)用以期更好地指導(dǎo)處理臨床相關(guān)病例。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)聲明：韓岳，選題、查閱分析文獻(xiàn)、文章撰寫；鐘皓研、華先明，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)修改。

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[收稿日期]2022-10-17

本文引用格式：韓岳，鐘皓研，華先明，等.自體牙移植在輔助正畸治療中的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（1）：177-181.