王 歡, 張英慧, 楊 雪, 李 川, 付 晗, 辛 雨, 張德偉, 張艷寧

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科,遼寧 沈陽 110016

腹膜透析在我國的普及及其簡單便捷、可居家治療的優(yōu)勢使終末期腎病患者在治療方式上有了更多的選擇[1]。但腹膜透析也有較多的并發(fā)癥,如感染、心血管事件、腦血管事件等,其中,心血管事件約占50%[2]。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是全血細(xì)胞分析中的常見參數(shù),可反映紅細(xì)胞體積變異大小的程度[3],還可聯(lián)合平均紅細(xì)胞體積對貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類。有研究報道,RDW偏高可能與心腦血管事件的發(fā)生有關(guān),是冠心病和終末期腎病患者全因死亡、心源性死亡等的獨立預(yù)測因子[4-7]。本研究旨在探討基線RDW對老年腹膜透析患者全因死亡的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2012年1月至2021年9月收治的確診慢性腎病5期并行腹膜透析置管術(shù)的209例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;診斷為慢性腎病5期終末期腎病;在我院首次行腹膜透析置管術(shù);隨訪記錄完整,隨訪時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<60歲;無基線RDW數(shù)據(jù);隨訪時間<3個月;腹膜透析置管術(shù)前曾行血液透析治療或行腎移植手術(shù)等腎替代治療;合并其他嚴(yán)重疾病,如心肌炎、先天性心臟病、急慢性肺部疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫審Y(2023)074號] 。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者初始腹膜透析治療時的臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥(高血壓、糖尿病)、吸煙史、24 h尿量、尿酸、總膽固醇、鈣、磷、二氧化碳結(jié)合力、白蛋白、RDW、血紅蛋白、血小板計數(shù)等。靜脈血檢驗均由我院檢驗科進(jìn)行。

1.3 分組方法 采用受試者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線確定RDW分組的最佳截斷值,以該數(shù)值為臨界值,將患者分入低RDW組和高RDW組。

1.4 隨訪方法 以患者術(shù)后開始腹膜透析的時間為隨訪起點,所有患者均規(guī)律進(jìn)行腹膜透析治療,隨訪終點事件為死亡(包括心血管死亡和其他病因引起的死亡),隨訪終點時間為2021年12月31日。轉(zhuǎn)血液透析、腎移植、其他中心及失訪等患者均被列為截尾數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 ROC曲線分析結(jié)果 根據(jù)約登指數(shù)計算出RDW最佳截斷值為14.25%(95%可信區(qū)間0.553～0.708),敏感度為0.776,特異性為0.500。以14.25%將患者分入低RDW組(RDW<14.25%,n=75)和高RDW組(RDW≥14.25%,n=134)。見圖1。

圖1 RDW預(yù)測腹膜透析患者全因死亡的ROC曲線

2.2 兩組基線資料比較 低RDW組和高RDW組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 全因死亡及生存分析 隨訪期間,共107例患者發(fā)生全因死亡事件,其中,低RDW組24例(32.0%,24/75),高RDW組83例(61.9%,83/134)。低RDW組平均生存時間為(56.00±4.07)個月,高RDW組平均生存時間為(41.02±2.49)個月。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示,低RDW組存活率為36.3%,高RDW組存活率為12.2%,高RDW組存活率低于低RDW組(Log-rankχ2=9.038,P=0.003)。見圖2。

圖2 兩組患者存活率比較的Kaplan-Meier生存曲線

2.4 影響老年腹膜透析患者全因死亡的單因素和多因素分析 將體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙史、尿酸、白蛋白、二氧化碳結(jié)合力、血紅蛋白、RDW等變量納入單因素Cox回歸模型,結(jié)果顯示,糖尿病、白蛋白、RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的危險因素(P<0.05)。將單因素分析有意義的危險因素納入多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示,RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年腹膜透析患者全因死亡的單因素和多因素Cox回歸分析

3 討論

作為重要的腎替代治療方式,腹膜透析具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、可保護(hù)殘腎功能、居家便捷等獨特優(yōu)勢。采用腹膜透析治療終末期腎病的患者比例在逐漸升高,尤其是老年患者[8]。我國慢性腎病患者中,老年患者(年齡≥60歲)約占50%[9]。有研究報道,心血管事件和重度感染是老年腹膜透析患者的主要死亡原因[10-11]。

RDW常用于相關(guān)血液系統(tǒng)疾病的診斷,RDW升高提示外周血未完全成熟的紅細(xì)胞數(shù)目增加,貧血和微炎癥狀態(tài)可能通過促紅細(xì)胞生成素減少、鐵代謝障礙、氧化應(yīng)激等途徑導(dǎo)致RDW升高[12-13]。Zhang等[14]研究報道,RDW可能與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療缺血性心肌病患者的全因死亡和心血管死亡密切相關(guān)。Zhao等[15]發(fā)現(xiàn),在接受手術(shù)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中,術(shù)后高RDW與不良預(yù)后相關(guān)。

RDW不僅對心腦血管疾病的長期預(yù)后具有指導(dǎo)作用,對慢性腎病甚至終末期腎病也有較強(qiáng)的預(yù)測作用。一項薈萃分析檢索了9項研究、共117 047例患者后發(fā)現(xiàn),RDW每增加1%,全因死亡率增加47%[16]。這提示,高水平RDW可能會增加慢性腎病患者全因死亡的風(fēng)險。Zhang等[17]通過對181例維持性血液透析患者近71個月的隨訪發(fā)現(xiàn),高RDW組有著更高的全因死亡率。一項在美國開展的臨床研究[18]納入了14 323例腹膜透析患者,隨訪4年,結(jié)果發(fā)現(xiàn),RDW與死亡率呈遞增關(guān)系,較高的基線(RDW≥16.5%)與較高的首次住院風(fēng)險和較高的住院率有關(guān)。本研究結(jié)果顯示:高RDW組全因死亡發(fā)生率高于低RDW組,RDW≥14.25%會增加全因死亡的發(fā)生風(fēng)險;RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的獨立危險因素。這與既往研究[19-20]結(jié)果基本相符。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是單中心的回顧性觀察性研究,樣本量較小,還需多中心、前瞻性的相關(guān)研究對結(jié)果進(jìn)行驗證。其次,因研究變量為腹膜透析置管術(shù)前的基線數(shù)據(jù),透析充分性的相關(guān)數(shù)據(jù)未能完整的獲取及納入。第三,缺少C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶同工酶、心臟射血分?jǐn)?shù)及心血管相關(guān)死亡的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,未來需完善數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證相關(guān)死亡風(fēng)險。

綜上所述,RDW可能與老年腹膜透析患者發(fā)生全因死亡的風(fēng)險密切相關(guān)。RDW在血常規(guī)中便可獲得,檢測快速、方便,成本低,開展廣泛,有助于對老年腹膜透析患者的長期預(yù)后做出早期評估和判斷,指導(dǎo)臨床采取相關(guān)干預(yù)措施,盡可能提高患者長期存活率。